Waarom dit onderzoek?
Ernstige, diepe wondinfecties komen vaker voor bij dragers van Staphylococcus aureus. Vermindering van wondinfecties leidt tot reductie van morbiditeit en medische kosten.
Onderzoeksvraag
Is mupirocinezalf in combinatie met chloorhexidinezeep effectief om bij dragers van S. aureus het aantal wondinfecties te verminderen?
Hoe werd dit onderzocht?
Uit…
Artikelinformatie
In print verschenen in
week 16 2010
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1812
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Wondinfecties (reactie auteurs)
Als auteurs van het besproken artikel willen wij graag enkele kanttekeningen plaatsen.
In bovenstaande samenvatting wordt gesuggereerd dat de patiëntgroepen niet geheel vergelijkbaar zijn, omdat er een verschil is in het aantal immuungecompromitteerden tussen de groepen. In het artikel in de NEJM wordt echter vermeld dat er gecorrigeerd is voor dit verschil, en dat dit geen invloed had op het gevonden effect. Dit is dan ook de reden waarom de disbalans niet besproken wordt in de discussie.
De vraag of mupirocinezalf alléén effectief is, is ons inziens niet relevant voor implementatie. Door het gebruik van mupirocine in combinatie met chloorhexidinezeep wordt een reductie van 60% van het aantal noscomiale infecties met S. aureus bij dragers bereikt. Eerdere studies met mupirocine als enige interventie lieten geen significante daling in het aantal post-operatieve S. aureus wondinfecties of nosocomiale S. aureus infecties bij niet-chirurgische patiënten zien[1-2].
Wij zijn het eens met het argument dat resistentie kan optreden en adviseren dan ook om patiënten eerst te screenen op dragerschap en niet alle patiënten blind te behandelen. Echter, in één van de deelnemende centra zijn sinds 1993 meer dan 20.000 patiënten kortdurend behandeld met mupirocine en was geen van de gevonden klinische S. aureus stammen mupirocine resistent[3]. Mupirocineresistentie treedt vooral op bij herhaald of langdurig gebruik in het kader van S. aureus (huid)infecties waarin de aantallen KVE (kolonie-vormende eenheden) ordes van grootte hoger zijn dan in de neus van dragers.
Tenslotte worden er vraagtekens gezet bij de kosteneffectiviteit van deze strategie. Helaas is in deze samenvatting niet vermeld dat screening en gebruik van mupirocine/chloorhexidine de gemiddelde opnameduur van S. aureus dragers met 1 tot 2 dagen verkort. Een analyse voor de chirurgische subgroep levert een kostenbesparing van bijna €700 euro per behandelde drager op [van Rijen, ECCMID 2009, #P1887].
Ons inziens is er voldoende bewijs geleverd om deze strategie op te nemen in landelijke en lokale preventierichtlijnen, en in de praktijk te implementeren.
Namens alle auteurs,
Mw. Drs. Lonneke G.M. Bode
Prof. Dr. Henri A. Verbrugh
Mw. Dr. Margreet C. Vos
Erasmus MC, Medische Microbiologie, Rotterdam
1. Perl, T.M., et al., Intranasal mupirocin to prevent postoperative Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med, 2002; 346:1871-7.
2. Wertheim, H.F., et al., Mupirocin prophylaxis against nosocomial Staphylococcus aureus infections in nonsurgical patients: a randomized study. Ann Intern Med, 2004;140:419-25.
3. van Rijen, M.M., et al., Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. J Antimicrob Chemother, 2008; 61:254-61.
Wondinfecties en stafylokokkendragerschap
Graag wil ik reageren op de reactie van de auteurs van het oorspronkelijke artikel.
Statistiek is niet meer dan een hulpmiddel en kan derhalve nooit een absoluut bewijs zijn. ook al is er gecorrigeeerd dan betekent dit nog niet dat het gevonden verschil ook daadwerkelijk bestaat. zoals de auteurs stellen, en met hen de meeste redacties van tijdschriften, is de grens op een type 1 fout gesteld op 0,05. Door confounding factors, in dit geval de niet vergelijkbare groepen, wordt een schijnbaar verschil aangetoond.
Het effect van muporicine blijft dubieus. in hetzelfde nummer van het tijdschrift (NEJM) wordt het gunstige effect van chloorhexidine op desinfectie aangetoond. interessant is wat het effect van chloorhexidine zeep alleen is op postoperatieve wondinfecties. Zoals bekend wordt een belangrijk deel van de infecties veroorzaakt door bacterien van de patient zelf. Verlaging van de bacteriele load door wassen met chloorhexidine lijkt logischer dan dit te combineren met muporicine zalf, hetgeen ook goedkoper is.
Waarom was de opnameduur in de interventiegroep korter? Een directe relatie met de interventie zelf lijkt me niet waarschijnlijk. Behandeling van diepe postoperatieve wondinfecties vraagt veel inzet en zal zich niet uitdrukken in "1 tot 2 dagen" kortere verblijfsduur. Dit is meer exact aan te geven.
De discussie over het routinematig gebruiken van muporicine is mijns inziens nog niet gesloten.
San Oei, orthopedisch chirurg, RKZ Beverwijk
Wondinfecties en stafylokokkendragerschap
Net als collega Oei zet ik vraagtekens bij de vermindering in ligduur en de kosteneffectiviteit analyse.
De absolute reductie in S. aureus infecties was 15. Hierdoor werd de gemiddelde ligduur bij 504 patiënten in de interventie groep met bijna 1.8 dagen bekort.
De absolute afname in ligduur per wondinfectie zou dan meer dan 50 dagen zijn.
Hoe kan dit?
Verder vraag ik mij af of de ligduur wel normaal verdeeld is, dit lijkt me dan namelijk niet.
In dat geval is het volgens mij gebruikelijker, maar ik ben geen statistiek expert, om de mediane ligduur met elkaar te vergelijken en die is niet significant verschillend. En worden niet significante verschillen ook meegenomen in de kosten effectiviteit analyse?
Gijs Landman AIOS interne Isala klinieken