Wie houdt het medisch dossier bij?

Perspectief
A.C. (Aart) Hendriks
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D3712

Rectificatie

Per 18 maart 2020 heeft de auteur dit artikel geüpdatet.

Juridische achtergrond

Artsen en andere hulpverleners zijn op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) verplicht een dossier aan te leggen met betrekking tot de behandeling van een patiënt. Een dergelijk dossier wordt van essentieel belang geacht voor de continuïteit en kwaliteit van zorg. Het is ook om deze reden dat de wetgever hulpverleners heeft verplicht een medisch dossier in te richten en bij te houden zonder dat de patiënt daar om heeft gevraagd. De patiënt heeft wel achteraf het recht om te verzoeken om inzage, een afschrift en om geheel of gedeeltelijke vernietiging.1

Maar op wie rust nu de plicht om zaken in het medisch dossier te noteren? De tijd dat een patiënt nog maar over één hulpverlener beschikte – iets waarvan de WGBO lijkt uit te gaan – ligt immers alweer ver achter ons. In zorginstellingen zijn doorgaans verschillende zorgverleners bij de patiëntenzorg betrokken en…

Auteursinformatie

Universiteit Leiden, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, departement Publiekrecht, Leiden: prof.mr.dr. A.C. Hendriks, jurist.

Contact A.C. Hendriks (a.c.hendriks@law.leidenuniv.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Juridische vragen

Gerelateerde artikelen

Reacties

Frank de Haan
abo116

Vanwege een foutmelding op de quizvraag wie het dossier moet bijhouden, vroeg ik de redactie wie deze vragen opstelt. Ze verwees me naar dit artikel. Na de reactie van de redactie zocht ik het artikel erbij. Ik ben het wel eens met het uitgangspunt dat in het dossier opgenomen moet zijn wat nodig is aan gegevens voor een goede behandeling. Dat staat namelijk gewoon in de wet. En dat de hoofdbehandelaar - een term die niet in de wet te vinden is en die op zijn minst regelmatig tot interpretatieproblemen leidt - hierbij een bijzondere regierol zou kunnen hebben, volg ik ook tot op zekere hoogte. De zorgpraktijk is echter veel complexer dan de quizvraag suggereert. En daarnaast speelt het hulpverlenerbegrip uit het BW (ook) hier een bijzondere rol. De hulpverlener heeft de dossierplicht. Maar zowel een rechtspersoon als een natuurlijk persoon kan hulpverlener zijn. In het geval dat een ziekenhuis hulpverlener is, zijn er legio functionarissen die het dossier vullen uit naam van de hulpverlener. Een ieder die door (laten we daar maar even van uitgaan dan, omwille van eenvoud en begrip) de hoofdbehandelaar bevraagd wordt, al dan niet in consult (ook zo'n leuk begrip), zal binnen het ziekenhuis zijn antwoord in het EPD zetten, al naar gelang dit antwoord ervaren wordt als essentieel voor de goede behandeling. Iedereen die weet hoe een EPD werkt, realiseert zich dat de hoofdbehandelaar dan wel de bevraagde niet altijd vraag en antwoord in het EPD zullen (kunnen) zetten. Daar is gewoonweg geen tijd voor en het leidt tot gevaarlijke situaties, als men net iets anders aan het doen was.

En wat te denken van de dagelijkse situatie dat men fysiek niet bij het dossier kan, omdat men net geen dienst heeft enz. Tot slot de vele situaties, ook dagelijks, waarin vrager en bevraagde in afzonderlijke dossiers werken (huisartsen en medisch specialisten bijv.) of waarin er bij de bevraagde (nog) geen sprake is van een dossier (nog nooit verwezen patiënt over wie de huisarts een vraag stelt aan een medisch specialist bijv.).

Kortom: het antwoord dat als goed werd beschouwd vond ik geen recht doen aan de praktijk en kan bij zorgverleners onnodige terughoudendheid leiden óf tot overbodige, want dubbele, verslaglegging. Nuancering lijkt me dus nodig.

Frank de Haan, manager Strategie en Bestuur, Amphia