Uitkomsten van de tuchtrechtspraak over gynaecologen: vergelijkingen tussen 1980-1991 en 1992-2003

Perspectief
M.B. van Leusden-Donker
H.A.M. Vervest
J.H. Hubben
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1528-32
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In een onderzoek van het archief van de hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg over de periode 1992-2003 was het aantal ingediende klachten over gynaecologen bij tuchtcolleges (n = 371) hoger dan in de periode 1980-1991 (n = 240). Per gynaecoloog was evenwel het aantal klachten afgenomen: per 100 gynaecologen daalde dit van 6,3 in 1992 naar 2,6 in 2003. Het aantal gegrond verklaarde klachten was in verhouding tot het aantal ingediende klachten in beide perioden gelijk, namelijk 55/240 (23) in 1980-1991 en 84/371 (23) in 1992-2003, maar in de loop van de laatste periode nam het percentage gegrond verklaarde klachten toe van 14 in 1992-1997 tot 28 in 1998-2003.

Opvallend was het aantal uitspraken over het overlijden van een kind (40), de interpretatie van de cardiotocografie, de noodzaak tot het bijhouden van het medisch dossier (met name het informed consent) en het gegeven dat bijna 50 van de gegrond verklaarde klachten betrekking had op de regeling van waarneming, de positie van de achterwacht en die van de assistent-geneeskundige.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1528-32

artikel

In de wettelijk geregelde tuchtrechtspraak is slechts in beperkte mate inzicht te verkrijgen doordat de tuchtrechter betrekkelijk weinig uitspraken publiceert: in het algemeen wordt minder dan 10 van de beslissingen gepubliceerd. Voor gynaecologen ligt dat percentage weliswaar iets hoger, maar het bedraagt toch ook niet meer dan 12. Dit betekent dat het overgrote deel van de uitspraken slechts de betrokken partijen bereikt en verder alleen de hoofdinspecteur voor de gezondheidszorg.

Om een vollediger beeld te kunnen vormen van de tuchtrechtspraak, in het bijzonder die betreffende gynaecologen, hebben wij met toestemming van de hoofdinspecteur diens archief geraadpleegd.1 Dit onderzoek was een vervolg op het in 1994 afgeronde onderzoek over deze beroepsgroep,2 waarin de periode van 1980-1991 werd onderzocht.

In dit artikel vergelijken wij de beide perioden en gaan wij na welke professionele normen op het terrein van de gynaecologie en de verloskunde kunnen worden ontleend aan de gepubliceerde en ongepubliceerde uitspraken.

aantal klachten en afdoening

In de periode 1992-2003 werden in totaal 10.132 klachten bij medische tuchtcolleges ingediend (tabel 1). Daarvan hadden 371 betrekking op gynaecologen. Hiervan werden uiteindelijk (inclusief uitspraken in hoger beroep) 84 klachten (23) gegrond verklaard. In de periode 1992-2004 was het aantal klachten aanzienlijk hoger dan in de periode 1980-1991. Deze stijging berustte op een hoger aantal klachten in de eerste helft van de tweede periode (218) ten opzichte van de tweede helft (153) (figuur).

Hoewel het aantal ingediende klachten over gynaecologen in het verloop van de onderzoeksperiode 1992-2003 was afgenomen, nam het percentage gegrond verklaarde klachten toe. In de onderzoeksperiode 1992-1997 werden 41/216 klachten gegrond verklaard (19), terwijl in de periode 1998-2003 bij 43/155 klachten over gynaecologen een maatregel werd opgelegd (28). Ter vergelijking: in de periode 1980-1991 werden 240 klachten over gynaecologen ingediend, waarvan 55 zaken (23) in een maatregel uitmondden.

Het aantal gynaecologen nam in de loop van de onderzoeksperiode toe van 509 (1992) tot 766 (2003). De klachtendichtheid, dat wil zeggen het aantal klachten per 100 gynaecologen per jaar, daalde van 6,3 (1992) tot 2,6 (2003).

Daarnaast nam in de afgelopen jaren het aantal medische verrichtingen toe, ook het aantal gynaecologische. Derhalve was er een relatieve daling van het aantal klachten over gynaecologen.

De zwaarte van de opgelegde maatregelen bleef in beide onderzoeksperioden ongeveer gelijk (zie tabel 1).

indeling van de rechtspraak

In het overzicht van de beschreven, gegrond verklaarde klachten onderscheidden wij 3 hoofdrubrieken: medisch-technische aspecten (52; 72/139), patiëntrechtelijke aspecten (18; 25/139) en organisatorische aspecten (30; 42/139).

De beslissingen hadden vaak betrekking op meer dan één aspect. Bij elke beslissing werd naast het hoofdaspect ook aangegeven op welke 2 nevencategorieën de beslissing betrekking had. In beide onderzoeksperioden konden in enkele zaken minder dan 3 aspecten worden onderscheiden. Daarnaast gingen wij na hoe het aantal gegrond verklaarde klachten waarin deze aspecten een rol speelden zich had ontwikkeld in 1992-2003 ten opzichte van de onderzoeksperiode 1980-1991.

Medisch-technische aspecten

In het grootste deel van de gegrond verklaarde klachten in 1992-2003 (47/84) stond het medisch-technisch handelen op de voorgrond. Het ging hierbij om uitspraken over diagnostiek, behandeling, begeleiding en behandeling van zwangerschap, bevalling en nazorg.

In tabel 2 is de vergelijking van het aantal gegrond verklaarde klachten tussen beide onderzoeksperioden (1980-1991 en 1992-2003) weergegeven. In de onderzoeksperiode 1992-2003 was er een toename van de klachten over onderzoek en diagnostiek, terwijl over de uitvoering van de behandeling minder klachten gegrond verklaard waren.

Evenals in het eerder uitgevoerde onderzoek over de periode 1980-1991 bleek dat in het tijdvak 1992-2003 ongeveer twee derde van de gegrond verklaarde klachten zich concentreerde op het gebied van de verloskunde.

Veel gegronde klachten betroffen de interpretatie van de cardiotocografie (CTG). In de periode 1980-1991 was het CTG in 12 gevallen aan de orde, terwijl dit in de periode 1992-2003 was toegenomen tot 32. Bij de gegrond verklaarde klachten kwam sterfte van het kind vóór, tijdens of na de geboorte 34 of 35 keer voor (tabel 3).

Uit de rechtspraak kan worden afgeleid dat het van belang is om een CTG steeds te beoordelen in de context van alle andere gegevens en van de situatie van de zwangere. Daarbij dienen, indien het CTG mogelijk suboptimaal is, ook te worden betrokken de eventueel eerder gemaakte CTG’s. Bij een suboptimaal, uitwendig geregistreerd CTG is het van belang om te trachten de registratie te verbeteren door plaatsing van een schedelelektrode. Bij een afwijkend CTG dient, zo mogelijk, altijd een microbloedonderzoek te worden verricht. Lukt dit niet en is het CTG toch afwijkend, dan verdient het de voorkeur om een sectio te verrichten en niet voort te gaan met een vaginale partus.

Tevens blijkt uit een aantal obstetrische casussen dat de tijdsintervallen voor een normaal verloop van de bevalling niet zijn gevolgd. Het is daarom bij elke bevalling die langer duurt dan verwacht van belang om telkens na te gaan of het beloop nog normaal is.

Ook kan uit de tuchtrechtspraak worden afgeleid dat bij vacuümextractie in geval van onvoldoende progressie het aantal tracties dient te worden beperkt tot maximaal 3, waarna beoordeeld moet worden of een vaginale partus alsnog mogelijk is dan wel dat er wanverhouding bestaat. Aandacht voor een mogelijke wanverhouding is ook nodig bij het verrichten van een vacuümextractie bij een caput dat zich nog boven het vlak 3 van Hodge bevindt.

Patiëntrechtelijke aspecten

De tweede hoofdrubriek die in het jurisprudentieoverzicht is onderscheiden, betreft klachten over juridische aspecten van de relatie tussen de gynaecoloog en patiënt. In 16 gegrond verklaarde beslissingen uit de periode 1992-2003 stonden klachten over informatieverschaffing, toestemmingsvereiste, beroepsgeheim, privacy en verklaring, bejegening, attitude en hulpverleningsplicht op de voorgrond.

Uit een vergelijking tussen beide onderzoeksperiodes blijkt dat in het tijdvak 1992-2003 meer geklaagd werd over gebrek aan informatie of toestemming – zelfs circa 50 meer – en duidelijk minder over de hulpverleningsplicht. Het aantal klachten over beroepsgeheim, privacy, verklaring, bejegening en attitude nam in lichte mate toe (tabel 4).

Een groot deel van de gegrond verklaarde klachten had betrekking op onvoldoende of onjuiste voorlichting en het ontbreken van een aantekening omtrent ‘informed consent’ (het informeren en het verkrijgen van toestemming) in de status. Uitgangspunt was de plicht van de gynaecoloog tot het verschaffen van informatie aan de patiënt. Wanneer de behandelingsovereenkomst strekte tot de begeleiding van een bevalling is voor de begeleiding van een bevalling langs natuurlijke weg geen afzonderlijke uitdrukkelijke instemming vereist. Voor een vacuümextractie, forcipale extractie of sectio zou dat volgens een uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege in beginsel wel het geval zijn.3

Gelet op het spoedeisende karakter van deze ingrepen is het wellicht beter reeds informed consent te verkrijgen tijdens de zwangerschap. Hoe de voorlichting is gegeven en of de toestemming is verkregen, bleek namelijk ingeval van een klacht niet steeds vastgesteld te kunnen worden. In verband met de reconstructie van de feiten is verslaglegging dan van doorslaggevende betekenis. Bij het ontbreken van enige aantekening omtrent informed consent in de status gaat de rechter ervan uit dat er onvoldoende is voorgelicht of dat er geen toestemming is verleend voor de ingreep.

Een klein deel van de klachten ging over het afgeven van een medische verklaring. De norm is dat het geven van een geneeskundige verklaring die een ander doel dient dan de behandeling of begeleiding objectief en deskundig moet gebeuren. Een behandelend arts wordt qua behandeling of begeleiding niet geacht objectief te zijn ten opzichte van zijn of haar patiënt. Ook het geassocieerd zijn met de behandelend arts brengt een zekere verbondenheid en dus gebrek aan objectiviteit ten aanzien van diens praktijk mee. Verder kwam aan de orde dat een arts extra alert moet zijn ingeval van een verzoek tot het afgeven van een verklaring aan een advocaat, omdat die mogelijk gebruikt kan worden in een gerechtelijke procedure.

Diverse klachten betroffen onheuse bejegening (zie tabel 4). Uit deze beslissingen bleek nog eens het grote belang van een goede communicatie met de patiënt.

Drukte, spanningen of weekenddiensten werden door het tuchtcollege niet aanvaard als rechtvaardiging van onheus optreden tegenover een patiënt. De tuchtrechter ging ervan uit dat van een gynaecoloog, ongeacht drukte of tijdstip van de hulpverlening, mag worden verwacht dat hij of zij begripvol optreedt ten opzichte van een patiënt. Ook boden onze bevindingen een bevestiging van de vaste jurisprudentie dat niet wordt aanvaard dat een arts zich begeeft in een intieme relatie met een patiënt.

Betrekkelijk weinig klachten hadden betrekking op de hulpverleningsplicht. Deze klachten spitsten zich toe op niet of te laat komen op verzoek.

Organisatorische aspecten

In bijna een derde van de gegrond verklaarde klachten uit 1992-2003 (n = 27) stonden organisatorische aspecten op de voorgrond. Daarbij onderscheidden wij registratie, verslaglegging, melding van incidenten, bereikbaarheid, waarneming, continuïteit van zorg en overdracht, taakopvatting, verantwoordelijkheidsverdeling en samenwerking en organisatie van de praktijk.

Uit een vergelijking tussen beide onderzoeksperioden bleek dat gebrekkige dossiervoering in het tijdvak 1992-2003 vaker leidde tot gegrondverklaring van de klacht. Dat gold ook voor de klachten waarin tekortkomingen in verantwoordelijkheidsverdeling en in de samenwerking tussen gynaecologen een belangrijke rol speelden (tabel 5).

Goede dossiervoering kan veel problemen voorkómen, zo bleek opnieuw uit een aantal beslissingen. Het dossier dient zo te worden bijgehouden dat een reconstructie van de feiten mogelijk is. Zo wordt ingeval van beoordeling van de zwangerschapsduur aan de hand van een echogram de aanduiding ‘conform ... weken’ niet als een voldoende weergave van de bevindingen aangemerkt. In plaats daarvan dienen de exacte resultaten van de meting te worden weergegeven. In geval van een schadeclaim of klacht moet het aanbrengen van wijzigingen in het dossier ten sterkste worden afgeraden, tenzij daarbij duidelijk wordt aangegeven dat het gaat om een later aangebrachte verandering onder vermelding van datum en tijdstip van die wijziging.

Ook de wijze waarop de praktijkvoering door een maatschap is ingericht werd verschillende malen door de tuchtrechter beoordeeld. Daarbij kwam onder andere aan de orde de verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog voor de gebrekkige organisatie van de maatschap waaraan deze deelneemt. Hierbij is van belang de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog indien een maatschap de praktijkvoering inricht op een wijze waarbij niet één gynaecoloog als behandelaar of hoofdbehandelaar de verantwoordelijkheid draagt voor het beleid bij een bepaalde patiënt, maar die verantwoordelijkheid in feite collectief gedragen wordt middels het van dag tot dag wisselend zien van de patiënt en door het houden van gezamenlijke ochtendbesprekingen. De tuchtrechter heeft geoordeeld dat, indien een maatschap kiest voor een dergelijke werkwijze, dit met zich meebrengt dat iedere arts binnen die maatschap in beginsel verantwoordelijk is voor die vorm van praktijkvoering en daarmee voor het bij de betreffende patiënt gevoerde beleid.

Verder bleek uit het onderzoek dat de regeling van waarneming, overdracht en achterwacht (36 casussen; 43 van de gegrond verklaarde klachten) en de regeling van de positie en de verantwoordelijkheid van de assistent-geneeskundige, al dan niet in opleiding (22 casussen; 26), in toenemende mate een bron van ernstige problemen vormen. Indien de begeleiding van een hoogrisicozwangerschap of -bevalling wordt overgelaten aan een assistent-geneeskundige, dan dient de gynaecoloog zich voor iedere patiënte ervan te vergewissen of de betrokken assistent voldoende ervaring heeft om de begeleiding te kunnen doen. Uit meerdere tuchtrechtelijke beslissingen blijkt dat bij het overdragen van de begeleiding van een zwangere een adequate overdracht van het grootste belang is.

Het verdient aanbeveling dat de gynaecoloog zorgt voor een directe overdracht aan de gynaecoloog die de dienst overneemt en dit niet doet via een assistent-geneeskundige, een verpleegkundige of – nog minder gewenst – alleen via een notitie op een bord.

Verder is het van belang dat gynaecologen hun patiënten op de verloskamer bezoeken alvorens het ziekenhuis te verlaten en dat zij dit ook doen bij de aanvang van de verloskamerdienst.

conclusie

Het aantal klachten over gynaecologen bij de tuchtcolleges daalde in de loop van de periode 1992-2003 geleidelijk, terwijl het aantal gynaecologen in die periode duidelijk toenam en het aantal ingrepen was gegroeid. Het percentage gegrond verklaarde klachten nam in de laatste periode echter toe. Daarbij bleek het aantal casussen met sterfte van het kind vóór, tijdens of na de bevalling relatief groot te zijn. Deze dramatische afloop vormt een reden temeer om na te gaan welke lessen uit deze casuïstiek kunnen worden getrokken. Sterfte vóór, tijdens of na de geboorte is immers een van de ingrijpendste gebeurtenissen in de verloskunde. Deze sterfte vormt ook een indicatie voor de kwaliteit van zorg. Inzicht in de frequentie van sterfte vóór, tijdens of na de geboorte schept de mogelijkheid de kwaliteit van zorg te verbeteren en in een aantal gevallen sterfte te voorkomen.

Uit de tuchtrechtelijke beslissingen waarin patiëntrechtelijke aspecten op de voorgrond staan, bleek dat veel van de daarin gesignaleerde problemen te voorkomen waren geweest. Dit betreft met name het ontbreken van een aantekening omtrent informed consent in het dossier.

In bijna de helft van de gegrond verklaarde beslissingen bleek de regeling van waarneming, achterwacht en overdracht te haperen. Bij een kwart van de gegrond verklaarde beslissingen waren de positie en de verantwoordelijkheid van de assistent-geneeskundige een bron van ernstige problemen.

De wijze waarop de praktijkvoering is ingericht binnen een maatschap is ook van belang voor de individuele tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de gynaecoloog die lid is van die maatschap. Indien de maatschap de praktijkvoering inricht op een wijze waarbij de verantwoordelijkheid voor het te voeren patiëntenbeleid collectief gedragen wordt is in beginsel iedere arts binnen die maatschap verantwoordelijk. Dit oordeel van het Centraal Medisch Tuchtcollege kan gezien worden als een verdere accentuering van de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid van de individuele gynaecoloog.

Het is van belang met deze ontwikkeling rekening te houden bij de inrichting van de werkwijze binnen een maatschap. In die gevallen waarin een systeem van collectieve verantwoordelijkheid bestaat, verdient het aanbeveling dit tegen het licht te houden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Leusden MB van, Vervest HAM, Hubben JH. Gynaecoloog en tuchtrecht 1992-2004. Den Haag: Sdu; 2005.

  2. Heineman MEF, Hubben JH. De gynaecoloog in de medische tuchtrechtspraak 1980-1992. Reeks Gezondheidsrecht. Deel 2. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen; 1994.

  3. Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg 17 december 2002. Staatscourant 2003;6.

Auteursinformatie

St. Elisabeth Ziekenhuis, afd. Gynaecologie en Obstetrie, Tilburg.

Universitair Medisch Centrum Groningen en Rijksuniversiteit Groningen, Faculteit der Rechtsgeleerdheid, Groningen.

Hr.prof.mr.J.H.Hubben, hoogleraar Gezondheidsrecht (tevens: advocaat bij Nysingh advocaten-notarissen, Postbus 9220, 6800 KA Arnhem).

Contact Mw.mr.M.B.van Leusden-Donker, verpleegkundige en gezondheidsjurist; hr.dr.H.A.M.Vervest, gynaecoloog (j.h.hubben@nysingh.nl)

Ook interessant

Reacties