Wespen- en bijengifallergie

Vooral tijdens en kort na de zomermaanden melden patiënten zich op het spreekuur in verband met meer of minder ernstige reacties op insectensteken, meestal van wespen en soms van bijen. Een enkele maal gaat het om reacties op steken respectievelijk beten van hommels of dazen.

In Nederland overlijden per jaar 2 mensen aan de gevolgen van een insectensteek.1 De werkelijke incidentie is waarschijnlijk hoger, aangezien een samenhang tussen overlijden en een insectensteek niet altijd wordt onderkend. Systemische reacties komen in Europa voor met een prevalentie van 0,8-5. Grote lokale reacties hebben een prevalentie van 2-19.2

classificatie

Allergische reacties op insectengif kunnen wat betreft de ernst ervan op verschillende manieren worden ingedeeld. Een in de praktijk bruikbare indeling van systemische reacties is die volgens Mueller,3 waarbij graad I-IV worden onderscheiden (tabel 1).

diagnose

Het stellen van de diagnose ‘insectengifallergie’ kan problemen opleveren. Patiënten kunnen niet altijd aangeven door welk insect zij zijn gestoken. Soms is het moeilijk een juiste inschatting te maken van de ernst van de klachten, mede gezien bijkomende psychische factoren. Vasovagale reacties en hyperventilatie kunnen erg lijken op een allergische reactie. De anamnese dient gericht te zijn op de identificatie van het insect, het aantal steken, het tijdsinterval tussen de steek en het ontstaan van de klachten en de ernst van de symptomen. Op grond van de verschillende symptomen wordt de ernst van de reactie bepaald (zie tabel 1). Verder moet men vragen naar de eventueel ingestelde behandeling en het effect daarvan, de reactie op eerdere steken, het tijdsinterval ertussen en bijkomende factoren, zoals medicijngebruik (vooral ?-blokkers, maar ook angiotensine-converterend-enzym(ACE)-remmers, corticosteroïden en antihistaminica). Ook moet men een schatting maken van het herhalingsrisico dat samenhangt met onder andere beroep en hobby (voedingsindustrie, horeca, groenvoorziening, imkerij).

Aanvullend allergologisch onderzoek bestaat uit bepaling van de hoeveelheid specifiek IgE en het uitvoeren van huidtests. Hierbij wordt een test uitgevoerd met zowel wespen- als bijengif, waarbij een van beide dient als (negatieve) controle. Meestal maken de testresultaten duidelijk of een patiënt allergisch is of niet en zo ja, voor welk insect. Er is echter geen correlatie tussen de mate van huidreactiviteit en de hoogte van de titer van specifiek IgE enerzijds en de ernst van de symptomen van de allergische reactie anderzijds.4-6 Bij een kleine groep patiënten die anamnestisch een insectengifallergie lijken te hebben kan geen sensibilisatie worden aangetoond. Mogelijk is de sensitiviteit van de testmethoden in die gevallen te laag of is het interval na de insectensteek te kort. Er bestaat namelijk een refractaire periode van enkele weken, waarin de tests negatieve uitslagen kunnen hebben.6 Ook zou er sprake kunnen zijn van een ander (niet IgE-gemedieerd) mechanisme van de reactie. De bepaling van specifieke IgG1-en IgG4-antistoffen heeft geen klinische relevantie.45 Men heeft geprobeerd de ernst van een eventuele volgende reactie te voorspellen door provocatie met een levend insect.4 57 Dat is echter een riskante en belastende methode die niet gestandaardiseerd is aangezien de hoeveelheid gif per steek kan variëren (vooral bij wespen) en daarmee ook de erop volgende reactie. Tevens zou men er een ongewenst boostereffect mee kunnen veroorzaken. Fout-negatieve reacties zijn niet uit te sluiten.8-10 Voor diagnostische doeleinden is deze methode dan ook niet algemeen aanvaard.2 10

natuurlijk beloop

De reactie op een volgende insectensteek is meestal van gelijke ernst als die op de voorafgaande steek.6 Soms ziet men echter een afname of juist een progressie van de ernst van de symptomen. Bij 5-20 van de patiënten met een allergische reactie van graad I of II volgens Mueller zijn ernstige systemische verschijnselen gemeld na een volgende steek.6 Vooral bij kinderen lijkt het spontane beloop gunstig te zijn: in een follow-uponderzoek van een groep kinderen van 2-16 jaar oud met een allergische reactie van graad I of II volgens Mueller werd bij een volgende steek bij geen van de kinderen progressie van de ernst van de reactie waargenomen.11

kenmerken van wespen- en bijengif(allergie)

Het gif van de wesp en de bij bestaat uit verschillende componenten, waarvan in het bijzonder de eiwitten, onder andere fosfolipase (wesp en bij), hyaluronidase (wesp en bij), zure fosfatase (bij) en zogenaamd antigeen 5 (wesp), sterk allergeen zijn. In principe is de allergene werking van wespen- en bijengif verschillend. Wel is soms een zekere mate van serologische kruisreactiviteit aantoonbaar.6

Bijen kunnen (in tegenstelling tot wespen) in beginsel maar één keer steken; zij verliezen daarbij hun angel en gaan vervolgens dood. De hoeveelheid gif van een bijensteek (circa 50 ?g) is echter veel groter dan die van een wespensteek (1,5-3 ?g).8 Bij provocatie met een levend insect wordt vaker een herhaalde systemische reactie gezien op een bijensteek dan op een wespensteek.45

behandeling van insectengifallergie

Anafylactische reacties

Over de pathogenese en behandeling werd eerder in dit tijdschrift geschreven.1213 De behandeling van acute anafylactische reacties bestaat uit het toedienen van antihistaminica, bijvoorbeeld clemastine 1 mg/ml 1-4 ml intraveneus, eventueel intramusculair. Antihistaminica kunnen ook oraal worden toegediend, maar de werking treedt dan pas na 15-30 min in. Bij levensbedreigende respiratoire en (of) cardiovasculaire symptomen is behandeling met epinefrine noodzakelijk. De dosering voor volwassenen is 0,3 mg (bijvoorbeeld 0,3 ml van een oplossing met 1 mg/ml), subcutaan toe te dienen. Voor kinderen wordt een dosering van 0,01 mg/kg lichaamsgewicht aangeraden, met een maximum van 0,3 mg (dat is dus de hoeveelheid bij kinderen van 30 kg of meer). Het farmaceutische product EpiPen, dat als auto-injector kan worden gebruikt, bevat eveneens een dosis van 0,3 mg epinefrine. De EpiPen junior voor gebruik bij kinderen bevat 0,15 mg epinefrine.

Bij bronchospasmen is (aanvullende) behandeling met een ?-sympathicomimeticum, zoals salbutamol, mogelijk. Corticosteroïden zijn effectief ter voorkoming van mogelijke late reacties, bijvoorbeeld prednisolon 50-100 mg intraveneus, eventueel intramusculair of oraal toegepast.

Evaluatie en therapie

Het is belangrijk om de insectengifallergie nauwkeurig in kaart te brengen. Hierbij kan tabel 2 als leidraad dienen. De keuze van de therapie is afhankelijk van de ernst van de voorafgaande allergische reactie (zie tabel 2). Ook individuele factoren die van patiënt tot patiënt verschillen worden meegewogen bij de keuze voor een bepaalde therapie.

Preventie

Patiënten met een insectengifallergie dienen in de eerste plaats een goede instructie te ontvangen ter preventie van insectensteken. Preventieve maatregelen zijn onder andere: het vermijden van plaatsen waar wespen of bijen zich vaak ophouden (terrassen met eet- en drinkwaren, marktplaatsen met fruit of banket, afvalplaatsen, bloemenwinkels en bloemkwekerijen), voorzichtig zijn bij het beoefenen van buitensporten en bij picknicken, het dragen van effen (witte, lichtbruine, groene), goed afsluitende kleding en het vermijden van sterke geuren (parfum, transpiratie).

immunotherapie

Immunotherapie blijkt een effectieve en relatief veilige methode voor de behandeling van insectengifallergie.2 Gezuiverd wespen- en bijengif is beschikbaar als waterig extract en als depotpreparaat (geadsorbeerd aan aluminiumhydroxide). De depotpreparaten geven minder aanleiding tot systemische bijwerkingen, maar kunnen niet gebruikt worden voor zogenaamde ‘cluster’-, ‘rush’- en ‘ultrarush’-immunotherapie (zie verderop). Een nadeel is dat bijwerkingen later kunnen optreden dan bij gebruik van een waterig extract.14 Systemische bijwerkingen treden vaker op bij immunotherapie met bijengif dan met wespengif.15 Recentelijk zijn gunstige resultaten gemeld van immunotherapie met gezuiverd hommelgif.16 Het werkingsmechanisme van immunotherapie is tot op heden niet opgehelderd.

Immunotherapie met insectengif bestaat uit het subcutaan toedienen van geleidelijk oplopende concentraties gezuiverd insectengif (instelfase), tot een maximumdosering wordt bereikt van 100 ?g per keer. Deze dosering komt overeen met de hoeveelheid gif van 2 bijensteken en van meer dan 10 wespensteken.8 De instelfase wordt gevolgd door een onderhoudsfase, waarin het interval tussen de injecties geleidelijk wordt vergroot; uiteindelijk wordt 1 injectie (van 100 ?g) gegeven per 6 weken.17 De behandeling duurt in totaal minstens 3-5 jaar.

Varianten

Er zijn diverse varianten van immunotherapie mogelijk. Deze verschillen vooral wat betreft de instelfase. Deze duurt ongeveer 4 maanden wanneer (poliklinisch) wekelijks 1 injectie met een depotpreparaat wordt toegediend. Een periode van een aantal weken is nodig wanneer de clustervariant van de therapie wordt toegepast. Hierbij worden met een wekelijks interval meerdere oplopende doseringen insectengif per sessie gegeven. Rushimmunotherapie vindt plaats in de kliniek en neemt ongeveer een week in beslag. Bij de ultrarushmethode wordt de maximumdosis onder intensive-carecondities binnen 3,5-6 uur bereikt.2

Bijwerkingen

Systemische bijwerkingen treden vooral op tijdens de instelfase, maar kunnen ook voorkomen tijdens de onderhoudsfase. Meestal doen deze bijwerkingen zich kort na de toediening van de injectie voor, binnen een half uur. Late reacties kunnen echter voorkomen. Het verdient dan ook aanbeveling patiënten minstens een half uur onder medische supervisie te observeren. Wanneer zich in deze periode systemische verschijnselen voordoen en wanneer na eerdere injecties late reacties zijn opgetreden, is het raadzaam de observatieperiode te verlengen.2 14

Relatief vaak voorkomende klachten zijn vermoeidheid, hoofdpijn en duizeligheid. Soms zijn er ernstiger reacties, zoals urticaria, angio-oedeem, respiratoire verschijnselen, tensiedaling en shock. In dat geval zijn (klinische) observatie en behandeling geïndiceerd.14

Indicaties

Voor elke patiënt afzonderlijk dient een afweging van de voor- en nadelen van immunotherapie te worden gemaakt.18 Goede medewerking van de patiënt is vereist. In principe wordt alleen tot immunotherapie overgegaan wanneer een allergische genese wordt bevestigd door een positieve huidtestuitslag en (of) een verhoogde titer van specifiek IgE.

Bij reacties van graad III en IV volgens Mueller is immunotherapie geïndiceerd. In het geval van allergische reacties van graad I en II volgens Mueller kan immunotherapie worden overwogen, in het bijzonder indien er een grote kans bestaat op herhaling, bij extreme angst van de patiënt, wanneer eventueel noodzakelijke medische hulp niet binnen redelijke afstand voorhanden is en als de patiënt om wat voor reden dan ook geen noodset (epinefrine) kan hanteren. De tendens bestaat om steeds eerder (ook bij minder ernstige systemische reacties) over te gaan tot immunotherapie.19

Lokale reacties vormen geen indicatie voor immunotherapie. 26 Bij kinderen is men, mede gezien het gunstige spontane beloop, extra terughoudend; men zal alleen tot immunotherapie overgaan bij zeer ernstige reacties en een grote kans op herhaling.11

Contra-indicaties

Deze zijn niet anders dan die voor immunotherapie met andere allergenen.14 Medicatie in de vorm van ?-blokkers en mogelijk ACE-remmers,20 kan (de behandeling van) eventuele anafylactische reacties tijdens immunotherapie negatief beïnvloeden en dient te worden vervangen. Zwangerschap is geen reden om immunotherapie te staken indien deze goed verdragen wordt. In het algemeen zal men echter niet tijdens de zwangerschap met immunotherapie beginnen.214

Effectiviteit

Immunotherapie is een effectieve behandeling. Meer dan 98 van de patiënten met een allergie voor wespengif is na het bereiken van de maximumdosering volledig beschermd en krijgt bij een nieuwe steek alleen een lokale reactie.221 Voor bijengifallergie is het percentage wat lager, namelijk 75-80. 2 Dit zou ermee kunnen samenhangen dat de hoeveelheid bijengif die gebruikt wordt bij immunotherapie relatief klein is. Bij het overige deel van de patiënten treden na de immunotherapie bij een steek meestal slechts milde systemische verschijnselen op.2

Staken van immunotherapie

De discussie over het juiste moment voor het staken van immunotherapie is in volle gang. Het probleem is dat er geen goede graadmeter beschikbaar is om het effect van de behandeling voor de individuele patiënt te bepalen. Ook zijn er nog onvoldoende gegevens over de effectiviteit van de behandeling op langere termijn. Uit de beschikbare gegevens tot nu toe blijkt dat wanneer immunotherapie na een periode van 5 jaar wordt gestaakt er een risico van 5-15 bestaat op systemische reacties bij een wespen- of bijensteek 5-10 jaar na het staken van de therapie. Dit percentage lijkt niet te dalen, ondanks het feit dat graadmeters als huidtestreactiviteit en specifiek IgE wel een dalende tendens (blijven) vertonen.19 21-24 De kans op het opnieuw optreden van een ernstige systemische reactie is het grootst bij de groep patiënten die eerder een ernstige allergische reactie heeft doorgemaakt. Mogelijk dient immunotherapie bij deze groep langer te worden voortgezet.24

Wij danken dr.A.H.Preesman, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis Utrecht, voor commentaar op het manuscript.