'Wat doe ik hier?'; voorbijgaand geheugenverlies

Klinische praktijk
J. van Gijn
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:2105-7
Download PDF

Dames en Heren,

Het is een schokkende gebeurtenis wanneer een tot dan toe gezond iemand plotseling wordt getroffen door een enkele uren durende aanval van geheugenverlies. Zoiets roept spookbeelden op van geestelijke aftakeling of een dreigende beroerte. Gelukkig is dat ten onrechte, zoals onder meer blijkt uit de volgende ziektegeschiedenissen.

Patiënt A is een destijds 66-jarige ingenieur, die na zijn pensionering actief bleef in diverse maatschappelijke organisaties. Op een warme augustusdag in 1986 had hij een vergadering elders in het land en vertrok hij te voet van huis naar het spoorwegstation. Omdat hij wat laat vertrokken was, had hij ongeveer 200 meter hollend afgelegd. Naderhand wist hij niet zelf meer te vertellen wat er vanaf dat ogenblik gebeurd was. Hij moet de trein hebben gehaald en enkele minuten later op een plaatselijk station zijn overgestapt. De belangrijkste getuige was een treinconducteur, die al vrij snel nadat patiënt A was overgestapt zijn plaatsbewijs kwam controleren. Patiënt had hem gevraagd waar hij zich bevond en waar hij heen ging, en was dit gedurende het volgende kwartier steeds opnieuw blijven vragen. De conducteur bleef de verwarde reiziger gezelschap houden, te meer omdat deze aanvankelijk wat buiten adem was. De rest van het verhaal komt van patiënts echtgenote, die tot haar verrassing vanuit een telefooncel op het station Utrecht CS door hem werd opgebeld, ongeveer een half uur na zijn vertrek van huis. Hij vroeg niet alleen waar hij naartoe moest en wat het doel van die bijeenkomst was, maar hij kon zich ook niet herinneren dat er de avond tevoren stukken voor deze vergadering waren langsgebracht; bovendien bleek hij het gesprek te voeren met behulp van de conducteur. Zijn vrouw drukte hem toen op het hart meteen de trein terug te nemen. Aan de terugreis en het daaropvolgende onderzoek in het plaatselijke ziekenhuis – dat niets bijzonders opleverde – bewaarde hij alweer enige herinneringen, zij het wat vaag. Tweeëneenhalf uur na het begin van de reis waren zijn gedrag en ook zijn geheugen weer normaal; het gebeurde onderweg bleef echter een gat in zijn herinnering.

Patiënt A was altijd kerngezond geweest; in zijn familie komt veel migraine voor. Neurologisch onderzoek en een CT-scan van de hersenen lieten geen enkele afwijking zien. In de 6 navolgende jaren bleef zijn gezondheid uitstekend, onder meer blijkend uit fietstochten naar Zuid-Frankrijk en Spanje.

Patiënt B is een 57-jarige vrouw, die in 1989 mijn spreekuur bezocht omdat zij tijdens een zeilvakantie met haar echtgenoot iets vreemds had meegemaakt. Zij was gewend om halverwege de dagelijkse zeiltocht een half uurtje te gaan zwemmen, maar op een dag klom zij al na 5 minuten weer aan boord en begon zij haar man allerlei vragen te stellen, waaruit bleek dat zij zich niets kon herinneren van de voorafgaande dagen, weken en zelfs maanden. Deze vragen herhaalde zij tot vervelens toe, meestal in dezelfde volgorde. Patiënte realiseerde zich dat er iets niet in orde was met haar geheugen, en klampte zich eraan vast dat zij bepaalde dingen uit haar jeugd nog wel kon oproepen, bijvoorbeeld dat zij op haar achttiende jaar een zonnesteek had doorgemaakt. Op de terugreis vervulde zij adequaat de taak van fokkenist, en in het plaatselijke ziekenhuis kon zij haar personalia zonder mankeren opgeven. In de loop van de avond is haar geheugen geleidelijk teruggekomen, met uitzondering van de herinnering aan de tussenliggende zes uur.

Tevoren was patiënte nooit ziek geweest; alleen werd zij sedert 3 jaar behandeld met medicamenten tegen hypertensie. Twee van haar vier zusters hebben migraine. Bij onderzoek was er alleen een licht verhoogde bloeddruk; een CT-scan van de hersenen was normaal. Sindsdien is zij geen dag ziek geweest, en sport zij weer volop.

Patiënt C is een 61-jarige arts. Op een februari-morgen in 1991 had de winterzon hem verleid om de racefiets weer eens tevoorschijn te halen, en had hij een tocht van anderhalf uur gemaakt. De laatste honderden meters tot aan zijn huis kon hij zich ook later niet meer herinneren. Zijn vrouw vond dat hij er bij thuiskomst verhit uitzag. Nadat hij was gaan zitten, vroeg hij ‘Wat doe ik in deze kleren?’, en op het antwoord reageerde hij met ‘Fietsen? Met dit weer?’. Hij wist ook niet meer hoe hij aan een wondje op zijn hand gekomen was (dit was gebeurd bij het oppompen van een band, vlak voor de tocht). Deze en andere vragen werden steeds herhaald. Zijn verontruste echtgenote begon hem toen wat verder uit te horen, waarbij bleek dat hij zich ook niet kon herinneren dat zij de dag tevoren tot de koop van een bepaalde auto hadden besloten, na drie maanden wikken en wegen. Zijn gedrag werd weer gewoon tegen het einde van de middag, bijna vier uur na thuiskomst; pas vanaf dat ogenblik kon hij zich ook later de loop der gebeurtenissen weer als gebruikelijk herinneren. Afgezien van een onopgehelderde infectieziekte, één jaar tevoren, was hij nooit ziek geweest; een zuster had migraine. Algemeen lichamelijk en neurologisch onderzoek leverde geen afwijkingen op. In het daaropvolgende jaar heeft hij zoals voorheen in zijn praktijk gefunctioneerd, en ook weer enkele fietstochten van 40 à 100 km ondernomen.

De verschijnselen van een tijdelijke geheugenstoornis zoals die zich bij deze drie patiënten voordeden, werden aan het einde van de jaren vijftig voor het eerst beschreven, ongeveer tegelijkertijd door enkele Europese en Amerikaanse neurologen.1 Sedert de uitvoerige beschrijving van 17 patiënten door Fisher en Adams, in 1964, staan dergelijke aanvallen bekend als ‘transient global amnesia’.23 De uitval van de geheugenfunctie is overigens niet zo globaal als deze naam doet vermoeden. Ten eerste kunnen patiënten tijdens een aanval nieuwe informatie wel gedurende enkele seconden vasthouden; dit betreft de aandachtsfunctie, ook wel ‘inprenting’ genoemd, en niet het eigenlijke geheugen. De stoornis betreft vooral het ‘opbergen’ van gegevens, zowel verbale als niet-verbale (antegrade amnesie); deze gegevens blijven voor altijd zoek, hetgeen voor computergebruikers onder de lezers geen verrassing zal zijn. Ten tweede betreft de stoornis in zekere mate ook het ‘terugvinden’ van informatie, maar deze retrograde amnesie strekt zich uit over slechts een beperkte periode: dagen of weken, bij uitzondering jaren. Van Crevel heeft ooit bij wijze van, zoals hij het noemde, ‘terrible simplification’ het zenuwstelsel vergeleken met een kantoor.4 Bij de beschreven patiënten is er een tijdelijke stoornis in de ‘postkamer’: geen enkel binnengekomen poststuk bereikt het archief, en opvragen van gegevens uit het archief is alleen mogelijk voor wat oudere bestanden. Anatomisch gezien moet men deze postkamer zoeken in enkele diep gelegen en gepaarde hersenstructuren, te weten de hippocampus en de thalamus.1

Het ziektebeeld is in de huisartspraktijk vrij zeldzaam: de geschatte incidentie van 3 per 100.000 betekent dat de gemiddelde huisarts het twee- of driemaal in zijn leven tegenkomt. De getroffen patiënten zijn vrijwel altijd ouder dan 50 jaar. De criteria voor de diagnose zijn de volgende:

– er bestaat tijdens de aanval een door een ooggetuige waargenomen antegrade amnesie, hetgeen tot uiting komt in het steeds opnieuw stellen van dezelfde vragen;

– de amnesie heeft ook betrekking op een beperkte periode vóór de aanval, maar de patiënt weet heel goed wie hij of zij is;

– het bewustzijn is helder, en er zijn geen andere neurologische uitvals- of prikkelingsverschijnselen;

– er is geen voorafgaande ‘hersenschudding’ of intoxicatie, en geen bekende epilepsie; en

– de aanval duurt altijd korter dan 24 uur, en meestal korter dan 8 uur.

Het onderscheid met epilepsie (partieel-complexe aanvallen) kan wel eens moeilijk zijn. Gelukkig is dit zeldzaam; bij ten hoogste 7 van alle patiënten met transient global amnesia blijkt het uiteindelijk te gaan om een eerste uiting van epilepsie,1 en in een prospectief onderzoek van 51 patiënten werd dit zelfs bij niemand gevonden.5 Minder lastig is het herkennen van psychogene ‘geheugenstoornissen’. Daarbij gaat het vrijwel steeds om jonge volwassenen die door een bepaalde belevenis overweldigd zijn, en bij wie de ‘amnesie’ zich uitsluitend in het verleden uitstrekt, tot heel ver toe (‘wie ben ik?’). Nieuwe gebeurtenissen worden daarentegen normaal onthouden; wanneer u het vertrek enkele minuten hebt verlaten, zullen patiënten met een psychogene geheugenstoornis u vlot herkennen, in schrille tegenstelling tot patiënten tijdens een aanval van transient global amnesia. Het einde van een dergelijke psychogene aanval is meestal abrupt, anders dan het meer geleidelijk optrekken van de mist aan het einde van de in deze les beschreven organische geheugenstoornis.

Het belangrijkste om te onthouden is dat de prognose uitstekend is: een dergelijke aanval wordt vrij zelden door een tweede gevolgd (6-8 na enkele jaren),15 en zo goed als nooit door een beroerte. Daarbij komt nog het gegeven dat de bekende risicofactoren voor hart- en vaatziekten bij deze patiënten niet in verhoogde mate vóórkomen.15 Dit alles pleit sterk tegen de aanvankelijk nogal eens geopperde gedachte dat transient global amnesia als een complicatie van atherosclerose beschouwd zou moeten worden. Er is dan ook niet de minste reden om patiënten na een dergelijke aanval met acetylsalicylzuur te behandelen, laat staan angiografisch te onderzoeken; het is géén ‘transient ischaemic attack’ in de zin van een dreigende beroerte!

Dames en Heren, waardoor de aanval dan wel moet worden verklaard, is voor de praktijk niet zo erg belangrijk, maar voor het begrip wel interessant. Zelfs tijdens een aanval wordt bij elektro-encefalografisch onderzoek vrijwel nooit een aanwijzing gevonden voor epilepsie.15 De op dit ogenblik meest aannemelijke verklaring is het optreden van vaatspasmen, verwant aan die welke aan het begin van een migraine-aanval verondersteld worden. De argumenten daarvoor zijn indirect. Een dubbelzijdige stoornis van diepe hersenstructuren kan men zich gemakkelijker veroorzaakt denken door vaatspasmen dan door enige andere oorzaak. Dat bij patiënten met transient global amnesia beduidend vaker migraine in de voorgeschiedenis of bij familieleden voorkomt dan bij een controlegroep is een andere aanwijzing. Ook ‘gewone’ migraine-aura's zonder hoofdpijn komen nogal eens voor op of na de middelbare leeftijd. Een laatste indirecte aanwijzing betreft de omstandigheden vlak voor de aanval, waarbij opvallend vaak het vaatstelsel van deze – overigens gezonde – patiënten op de proef wordt gesteld: hardlopen, hard fietsen, geslachtsverkeer of baden in koud water worden bij herhaling vermeld. Een beetje speculatief blijft dit allemaal wel. Maar het doel van deze les was vooral erop te wijzen dat deze fascinerende aandoening als regel volmaakt onschuldig is.

Deze klinische les is opgedragen aan prof.dr.H.van Crevel, ter gelegenheid van diens afscheid als hoogleraar neurologie aan de Universiteit van Amsterdam, op 23 oktober 1992. Door zijn inzet, meelevendheid en scherpzinnigheid heeft hij talloze patiënten, studenten en onderzoekers aan zich verplicht.

Op een eerdere versie van dit artikel werd kritisch commentaar geleverd door prof.dr.M.Vermeulen, neuroloog, dr.G.J.E.Rinkel, neuroloog, en door de patiënten A, B en C.

Literatuur
  1. Hodges JR. Transient global amnesia – clinical andneuropsychological aspects. London: Saunders, 1991.

  2. Fisher CM, Adams RD. Transient global amnesia. Acta NeurolScand 1964; 40 (Suppl 9): 1-83.

  3. Crevel H van. Transient global amnesia. Psychiat NeurolNeurochir 1969; 72: 319-24.

  4. Crevel H van. Iets over Socrates en het geheugen.Amsterdam: Agon Elsevier, 1969.

  5. Melo TP, Ferro JM, Ferro H. Transient global amnesia. Acase control study. Brain 1992; 115: 261-70.

Auteursinformatie

Universiteit Utrecht, vakgroep Neurologie, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Prof.dr.J.van Gijn, neuroloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties