Waarop zijn de geneesmiddelkeuzen van ziekenhuisartsen gebaseerd?

Klinische praktijk
P. Denig
F.M. Haaijer-Ruskamp
H. Wesseling
A. Versluis
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1993;137:448-51
Download PDF

Inleiding

Medische besliskunde staat de laatste 10 jaar sterk in de belangstelling. Veel discussie en onderzoek richten zich daarbij op de normatieve component, waarbij wordt voorgeschreven hoe optimale beslissingen genomen kunnen worden. Minder aandacht is er voor de descriptieve kant, waarbij beschreven en geanalyseerd wordt hoe artsen in de praktijk beslissingen nemen. Met dergelijk beschrijvend onderzoek kan echter zowel het medisch onderwijs als de arts die in de praktijk keuzen moet maken, gediend zijn. Inzicht in medische beslissingsprocessen biedt aanknopingspunten om de kwaliteit en de rationaliteit ervan te ondersteunen en te optimaliseren. In dit artikel gaan wij in op beschrijvend onderzoek dat betrekking heeft op het maken van geneesmiddelkeuzen door artsen in ziekenhuizen. Naar aanleiding van de bevindingen uit zulk onderzoek worden enige consequenties voor (na)scholing besproken.

In hoeverre er sprake is van een kwaliteitsprobleem in de tweede lijn ten aanzien van de geneesmiddelkeuzen is moeilijk te zeggen. Er zijn problemen gesignaleerd ten aanzien van overprescriptie en te dure prescriptie.12 Het eerste kan onder andere tot extra resistentieproblemen bij micro-organismen (in geval van antibiotica) leiden.3 Verder wordt gesproken over onjuiste prescriptie, die onnodige bijwerkingen tot gevolg heeft.4-6 In Nederland is ten aanzien van de antibiotica gebleken dat er grote verschillen zijn tussen ziekenhuizen, dat men zich niet altijd houdt aan de richtlijnen, dat men de middelen voor onjuiste indicaties toepast en dat van een optimaal antibioticabeleid nog geen sprake lijkt te zijn.7-9 Verder is uit een onderzoek in een van de academische ziekenhuizen naar voren gekomen dat de introductie van nieuwe geneesmiddelen tot een minder gewenst voorschrijfpatroon kan leiden.10 Innovatieve middelen lijken soms te snel en op te grote schaal te worden toegepast, ook voor indicaties waar men kan volstaan met de ‘oudere’ alternatieven. Bovendien raken semi-innovatieve middelen in gebruik, die weinig nieuws te bieden hebben. Hierbij lijkt de farmaceutische industrie, onder andere via het uitzetten van klinisch geneesmiddelenonderzoek, een van de drijvende factoren te zijn.1112

Het is echter te simpel om de farmaceutische industrie als oorzaak van alle minder gewenste geneesmiddelkeuzen aan te wijzen. Uiteindelijk is het de arts zelf die beslist wat er moet worden voorgeschreven en in dat beslissingsproces spelen veel meer factoren een rol. De afgelopen jaren is een aantal malen gerapporteerd over de geneesmiddelkeuzen van Nederlandse huisartsen.13-16 Ook in het buitenland is het therapiekeuzeproces meermalen onderwerp van studie geweest, zowel in de eerste als in de tweede lijn.17-23 Uit dat onderzoek komt naar voren dat in de praktijk niet alleen medisch-farmaceutische criteria van belang zijn voor een geneesmiddelkeuze, maar dat ook niet medisch-farmaceutische aspecten, zoals de professionele normen, de vraag van de patiënt en de eigen ervaringen en routines van de artsen, de keuze mede bepalen. Aan de hand van een eigen onderzoek naar de geneesmiddelkeuzen van artsen werkzaam in een academisch ziekenhuis in Nederland worden deze bevindingen nader besproken.

Eigen onderzoek naar de geneesmiddelkeuzen van ziekenhuisartsen

De geneesmiddelkeuzen van 72 ziekenhuisartsen zijn geanalyseerd voor 8 indicatiegebieden.24 Per arts werden in een interview 1-2 gebieden besproken, waarmee zij regelmatig in aanraking kwamen. Per indicatiegebied werden gemiddeld 14 artsen ondervraagd. De indicatiegebieden waren:

– plaatjesremming bij patiënten met een hemodialyseshunt of een aortocoronaire bypass,

– behandeling van hypertensie bij patiënten met gestoorde nierfunctie,

– behandeling van postoperatief braken,

– behandeling van braken bij chemotherapie,

– postoperatieve pijnstilling met narcotische analgetica,

– pijnstilling met narcotische analgetica bij kankerpatiënten,

– behandeling van klinische luchtweginfecties met een onbekende verwekker met antibiotica, en

– vaatverwijding voor (postoperatieve) afterload-reductie bij patiënten op de intensive care-afdelingen.

De artsen werden geïnterviewed over de keuzecriteria die men meende te hanteren bij het maken van therapiekeuzen, over de verwachtingen die men had ten aanzien van verschillende therapieën, en over de redenen die men had om een bepaalde therapie te kiezen. Deze gegevens werden geplaatst naast de voorkeurstherapieën die de artsen hadden bij een standaardcasus (‘papieren patiënt’). Allereerst werd een vergelijking gemaakt tussen de keuzecriteria die volgens de artsen relevant zouden moeten zijn en de criteria die feitelijk de keuze leken te bepalen. Ten tweede is bekeken in hoeverre de therapiekeuzen van de artsen in overeenstemming waren met de keuzen die volgens hun eigen verwachtingen en opvattingen optimaal zouden zijn. Ten slotte werd bekeken in hoeverre artsen die tot verschillende therapiekeuzen komen, verschillen in hun beslissingsproces. Vinden deze artsen wellicht andere keuzecriteria relevant of verschillen zij in de mate waarin zij in overeenstemming met hun eigen verwachtingen kiezen? Door deze vergelijkingen werd de discrepantie zichtbaar tussen theorie en praktijk.

Keuzecriteria

Uit ons onderzoek blijkt dat theorie en praktijk redelijk overeenstemmen voor wat betreft de twee belangrijkste keuzecriteria.25 Zoals te verwachten viel, was effectiviteit volgens de artsen in alle gevallen het belangrijkste aspect voor de therapiekeuze, op de voet gevolgd door de verwachtingen ten aanzien van ernstige bijwerkingen. Afgeleid uit de voorkeurstherapieën van de artsen komt naar voren dat effectiviteit in 6 van de 8 gebieden inderdaad het belangrijkste aspect lijkt te zijn; bijwerkingen waren in 5 van de 8 gebieden relevant. In de overige gebieden blijken deze aspecten van weinig belang te zijn, omdat de verschillende therapieën zich daarop volgens de artsen niet van elkaar onderscheiden. Dit is bijvoorbeeld het geval bij de keuze van een analgeticum voor patiënten met kanker; de diverse middelen verschillen volgens de artsen nauwelijks wat betreft effectiviteit of bijwerkingen, waardoor toedieningsgemak het enige relevante medisch-farmaceutische keuzecriterium blijkt te zijn. Bij het kiezen van een antihypertensivum blijkt het doseringsgemak een belangrijker keuzecriterium te zijn dan effectiviteit of bijwerkingen, omdat de middelen volgens de artsen zich wat betreft dat eerste aspect duidelijk en wat betreft beide laatste aspecten nauwelijks van elkaar onderscheiden.

Snelheid van effect speelt in de meeste gevallen geen rol van betekenis, ondanks het grote belang dat er door de artsen aan wordt toegekend. Dit komt ten dele omdat men in de praktijk met dit punt toch geen rekening houdt. Zo blijken veel artsen een anti-emeticum te kiezen dat op dit punt juist ongunstig naar voren komt. Soortgelijke discrepanties tussen wat men denkt te doen en wat feitelijk wordt gedaan, zijn eerder geconstateerd in het diagnostisch handelen van artsen en bij beslissingen ten aanzien van ziekenhuisopnamen.2627

De kosten blijken in 5 van de 8 indicatiegebieden een rol te spelen bij de keuze van een voorkeurstherapie. Alleen bij de twee ondersteunende therapieën voor kankerpatiënten worden de kosten als irrelevant gezien. Bij postoperatief toegepaste anti-emetica blijkt prijs geen relevant criterium te zijn, omdat de meesten van de ondervraagde artsen in dit gebied geen enkel idee van de prijs hebben.

Met betrekking tot niet-medisch-farmaceutische aspecten valt op dat de artsen de wens van de patiënt als belangrijk ervaren bij de keuze van de beide ondersteunende therapieën bij kankerpatiënten. Dit heeft echter geen invloed op hun voorkeurstherapie, omdat er geen sprake is van een voor alle patiënten gelijke wens. In individuele gevallen zou dit echter wel een relevant aspect kunnen zijn. Ander onderzoek waaruit de invloed van de vraag van patiënten op de prescriptie naar voren komt, betreft artsen werkzaam in de eerste lijn.23 Het valt te verwachten dat intramuraal de invloed van de patiëntenvraag minder sterk aanwezig is, te meer aangezien intramuraal de keuze eerder is wèlke therapie moet worden toegepast dan òf er een therapie moet worden toegepast. Op de specifieke keuze tussen verschillende (specialistische) geneesmiddelen kunnen of willen patiënten in veel gevallen minder invloed uitoefenen dan op de keuze of er behandeld moet worden.

Voor alle indicatiegebieden wordt de opinie van collegae als redelijk belangrijk ervaren. Dit stemt overeen met een eerdere bevinding dat de mening van collegae belangrijk is voor de evaluatie van (nieuwe) geneesmiddelen.28 Deze invloed kan zich uiten in specifieke verwachtingen over de medisch-farmaceutische aspecten van verschillende therapieën, maar kan ook meer direct leiden tot andere geneesmiddelkeuzen. In zo'n geval kiest een arts een bepaald geneesmiddel omdat de collegae dat het beste middel vinden, zonder dat deze opvatting volledig tot uiting komt in de eigen verwachtingen over de specifieke eigenschappen van het middel. In ons onderzoek blijkt de opinie van collegae vooral een rol te spelen bij de keuze van anti-emetica, narcotische analgetica voor postoperatieve toepassing en antibiotica; de voorkeurstherapie wordt dan mede bepaald door het feit dat collegae dat middel prefereren.

Verder spelen eigen ervaringen zowel in theorie als in praktijk een belangrijke rol. Ook eerdere bevindingen bij huisartsen geven aan dat de eigen ervaring met een specifieke behandeling van groot belang is voor het handelen van artsen.131417

Kiezen van de optimale therapie

Op basis van de eigen opvattingen over medisch-farmaceutische en economische aspecten van verschillende therapieën kan een voorspelling gedaan worden over de therapie die volgens de betreffende arts ‘optimaal’ zou zijn. Dit is de therapie die volgens de verwachtingen van de arts het beste naar voren komt op grond van de door deze relevant geachte criteria. In gemiddeld 53 van de gevallen blijkt de voorspelde ‘optimale’ therapie ook werkelijk de eigen voorkeurstherapie van de artsen te zijn.25 Toevoeging van invloeden uit de professionele omgeving en met name de eigen ervaringen als criteria die de keuze mede bepalen, verhoogt dit percentage tot 77. In de overige gevallen zijn de therapiekeuzen niet op deze wijze te voorspellen met behulp van de eigen opvattingen en verwachtingen. Dit bevestigt eerdere bevindingen bij andere groepen artsen, waaruit blijkt dat artsen lang niet altijd de therapie kiezen die volgens hun eigen opvattingen optimaal is.131819 Mogelijk is er in die gevallen sprake van het gebruik van eenvoudige, weinig beredeneerde routines. Dat artsen gebruik maken van weinig beredeneerde routines is in het verleden al gesuggereerd naar aanleiding van onderzoek naar therapeutische beslissingen bij patiënten met infecties, hart- en vaatziekten en longaandoeningen.20-22 Om vast te stellen of de artsen in ons onderzoek dergelijke routines hanteren, is een analyse gemaakt van de redenen die artsen zelf zeggen te hebben voor hun keuze.

In de 23 van de gevallen dat de therapiekeuze niet te voorspellen was, bleken de artsen meestal geen inhoudelijke, medisch-farmaceutische argumenten te hebben voor hun keuze. Dit in tegenstelling tot de overige 77 van de keuzen, waarvoor men significant vaker een inhoudelijk argument naar voren bracht. Dit betrof dan argumenten betreffende effectiviteit, bijwerkingen of doseringsgemak. Dit duidt erop dat wanneer de therapiekeuzen moeilijk te voorspellen zijn op basis van de eigen verwachtingen, er inderdaad sprake zou zijn van het volgen van minder beredeneerde routines.

Vergelijking van artsen die verschillende middelen voorschrijven

Uit het hiervoor beschreven onderzoek blijkt dus dat geneesmiddelkeuzen in werkelijkheid niet altijd verlopen zoals de artsen dat zelf denken en bovendien dat sommige keuzen niet beredeneerd zijn op basis van de medisch-farmaceutische verwachtingen. Heeft dit nu consequenties voor de kwaliteit van het voorschrijven? Bekeken is of artsen die verschillend voorschrijven ook in hun beslissingsproces verschillen. Voor ieder van de onderzochte indicatiegebieden werden de artsen ingedeeld in een groep van voorschrijvers van problematisch geachte geneesmiddelen en een groep die zulke middelen niet voorschreef.1024

Bij twee van de geselecteerde indicatiegebieden bleken voorschrijvers van problematische geneesmiddelen (in casu clonidine bij patiënten met hypertensie en sufentanil bij postoperatieve pijnbestrijding) significant meer belang te hechten aan hun eigen ervaringen dan aan ervaringen uit vergelijkend onderzoek. Dit bevestigt een bevinding van Schwartz et al., die de redenen van artsen om discutabele geneesmiddelen voor te schrijven hebben geïnventariseerd.23 Zij constateerden dat één van de redenen de overtuiging was dat goede eigen ervaringen met een middel belangrijker zijn dan wetenschappelijke informatie.

Verder bleek dat artsen die de nieuwe antibiotica-combinatie imipenem-cilastatine voorschreven bij luchtweginfecties van onbekende oorsprong, relatief meer belang hechtten aan effectiviteit en minder aan bijwerkingen en kosten. Dit kan duiden op een grotere neiging tot defensief handelen. Artsen met een dergelijke houding menen dat men steeds het zekere voor het onzekere moet nemen en dat bij elke klacht met het ‘ergste’ rekening moet worden gehouden.29 Dit leidt ertoe dat eventuele negatieve gevolgen van een therapie als relatief minder belangrijk worden gezien. Onder huisartsen is gebleken dat een dergelijke houding het onjuist voorschrijven van antibiotica ten dele kan verklaren.2930

Ten slotte komt uit ons onderzoek naar voren dat de geneesmiddelkeuzen van de voorschrijvers van problematisch geachte middelen minder vaak correct te voorspellen zijn met behulp van hun eigen verwachtingen en opvattingen. Het lijkt er derhalve op dat juist deze voorschrijvers meer gebruik maken van weinig beredeneerde routines.

Consequenties voor interventie en (na)scholing

Bij de ontwikkeling van farmacotherapeutische nascholing dient rekening gehouden te worden met de rol die de professionele omgeving speelt bij de therapiekeuzen. Dit kan betekenen dat eventuele educatieve interventies binnen een ziekenhuis beter op groepsniveau dan op individueel niveau kunnen plaatsvinden. Bij een dergelijke groepsgewijze benadering bestaat de mogelijkheid om gewoonten op een afdeling ter discussie te stellen en daarmee routines als ‘ik doe wat de anderen ook doen’ te doorbreken.31

Opvallend is de bevinding dat voorschrijvers van problematisch geachte geneesmiddelen relatief meer belang hechten aan hun eigen ervaringen dan aan wetenschappelijke bevindingen. Eigen ervaringen vormen een belangrijke basis voor het handelen van alle artsen, maar blijkbaar koppelen juist deze artsen dit aan een sterkere twijfel over de waarde van wetenschappelijke informatie. Dit betekent dat het niet eenvoudig is om een interventie te ontwikkelen die ten doel heeft het gebruik van de problematisch geachte geneesmiddelen te verminderen. De meeste artsen zeggen namelijk goede ervaringen te hebben met de geneesmiddelen die zij voorschrijven. Zo ontstaat een cirkel die moeilijk te doorbreken is: artsen die minder gewenste geneesmiddelen voorschrijven, zeggen met deze middelen goede ervaringen te hebben en hechten meer belang aan hun eigen ervaringen dan aan bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek. Bij nascholing moeten de artsen dan ook niet uitsluitend bestookt worden met bevindingen uit dergelijk onderzoek. Door in een nascholingsprogramma zowel de eigen ervaringen als wetenschappelijke informatie te bespreken, kan de waarde van beide ter discussie worden gebracht.3233

Verder is de neiging tot defensief handelen een aanknopingspunt voor (na)scholing. Er moet aandacht besteed worden aan de niet altijd zichtbare gevolgen van overmatig medisch handelen. Ook kunnen artsen bewust gemaakt worden van hun defensieve houding door gegevens over het voorschrijven terug te koppelen. Dergelijke terugkoppeling, die laat zien hoe in de praktijk keuzen worden gemaakt, blijkt bij zowel artsen als studenten leerzaam te zijn.34

Als het ten slotte zo is dat minder wenselijke therapiekeuzen meer het gevolg zijn van weinig beredeneerde routines dan van onjuiste kennis, dan mag van simpele educatieve programma's (die op kennis zijn gericht) weinig invloed worden verwacht. Om routines te doorbreken moeten artsen zich van die routines eerst bewust worden.35 Daartoe kan gebruik gemaakt worden van individuele prescriptiegegevens. Door het eigen voorschrijven onder de loep te nemen, kunnen onbewuste gewoonten aan het licht komen. Een vraag die artsen zichzelf regelmatig moeten stellen, is wat hun redenen zijn om specifieke geneesmiddelen wel of juist niet voor te schrijven.

Conclusie

In ons onderzoek blijken ondervraagde artsen niet altijd de therapie te kiezen die op grond van hun eigen opvattingen over de medisch-farmaceutische en economische aspecten optimaal zou zijn. Behalve deze opvattingen blijken ook de opinie vanuit de professionele omgeving en de eigen ervaringen invloed op de therapiekeuze uit te oefenen. Bovendien lijkt men in een deel van de gevallen weinig beredeneerde routines te hanteren bij het voorschrijven van geneesmiddelen. Artsen die minder gewenste middelen voorschrijven, verschillen van hun collegae in hun manier van beslissen: in een aantal gevallen hechten zij een afwijkend belang aan bepaalde keuzecriteria en over het geheel gezien lijken zij vaker gebruik te maken van minder beredeneerde routines. Deze bevindingen duiden erop dat traditionele nascholingsprogramma's, die sterk op kennisoverdracht zijn gericht, tekortschieten. Bij de nascholing zou tevens gelet moeten worden op het belang en de waarde van eigen ervaringen, de professionele omgeving, de neiging tot defensief handelen en het hanteren van routines. Daartoe lijkt het terugkoppelen naar het eigen voorschrijven, waarbij geanalyseerd wordt welke criteria en routines men hanteert, onontbeerlijk.

Literatuur
  1. Soumerai SB, Avorn J. Efficacy and cost-containment inhospital pharmacotherapy: state of the art and future directions. Milbank MemFund Q 1984; 62: 447-74.

  2. Laane HM. Dure medicijnen: invloed van tweede lijn opkosten farmacotherapie in een huisartspraktijk. Med Contact 1985; 40:449-51.

  3. Avorn J, Harvey K, Soumerai SB, Herxheimer A, Plumridge R,Bardelay G. Information and education as determinants of antibiotic use. RevInfect Dis 1987; 9: S286-S96.

  4. Melmon KL. Preventable drug reactions: causes and cures. NEngl J Med 1971; 284: 1361-8.

  5. Rucker TD. The top selling products. Am J Hosp Pharm 1980;37: 833-7.

  6. Hirschman SZ, Meyers BR, Bradbury B, Mehl B, Gendelman S,Kimelblatt B. Use of antimicrobial agents in a university teaching hospital.Arch Intern Med 1988; 148: 2001-7.

  7. Schuitenmaker MG, Versluis A. Een onderzoek naar hetgebruik van antimicrobiële middelen in ziekenhuizen. Pharm Weekbl 1987;122: 978-81.

  8. Casparie AF. Een optimaal antibiotica beleid: een zaak vangemeenschappelijke verantwoordelijkheid van de eerste en tweede lijn. TGO1989; 14: 272-4.

  9. Haan PS de. Inventarisatie en toetsing van hetantibioticumgebruik in een ziekenhuis. Ziekenhuisfarmacie 1990; 6:5-12.

  10. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Versluis A, Wesseling H.Prescribing pattern in a Dutch university hospital. J Clin PharmacyTherapeutics 1991; 16: 423-33.

  11. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Wesseling H, Versluis A.Impact of clinical trials on the adoption of new drugs within a universityhospital. Eur J Clin Pharmacol 1991; 41: 325-8.

  12. Brouwers JRBJ. Geneesmiddelenreclame enformulariumbeleid: een ongewenste interactie. Pharm Weekbl 1991; 126:1072-4.

  13. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Zijsling DH. How physicianschoose drugs. Soc Sci Med 1988; 27: 1381-6.

  14. Janknegt R, Steenhoek A. Keuzecriteria voorgeneesmiddelen bij een ‘eenvoudige cystitis’. TGO 1988; 13:204-8.

  15. Wierenga B, Jong SJT, Mantel AF. Het beslissingsprocesvan de huisarts bij de keuze van een geneesmiddel.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:115-22.

  16. Janknegt R, Smelik J, Steenhoek A. Bètablokkers:keuzecriteria en produktvoorkeur. Resultaten van een onderzoek bij vijftighuisartsen. Pharm Weekbl 1990; 125: 676-80.

  17. Gruppen LD, Wolf FM, Voorhees C van, Stross JK. Theinfluence of general and case-related experience on primary care treatmentdecision making. Arch Intern Med 1988; 148: 2657-63.

  18. Segal R, Hepler CD. Drug choice as a problem solvingprocess. Med Care 1985; 23: 967-76.

  19. Elstein AS, Holzman GB, Ravitch MM, et al. Comparison ofphysicians‘ decisions regarding estrogen replacement therapy formenopausal women and decisions derived from a decision analytic model. Am JMed 1986; 80: 246-58.

  20. Hepler CD, Clyne KE, Donta ST. Rationales expressed byempiric antibiotic prescribers. Am J Hosp Pharm 1982; 39: 1647-55.

  21. Mancuso CA, Rose DN. A model for physicians‘therapeutic decision making. Arch Intern Med 1987; 147: 1281-5.

  22. Moskowitz AJ, Kuipers BJ, Kassirer JB. Dealing withuncertainty, risks and tradeoffs in clinical decisions. A cognitive scienceapproach. Ann Intern Med 1988; 108: 435-49.

  23. Schwartz RK, Soumerai SB, Avorn J. Physician motivationsfor nonscientific drug prescribing. Soc Sci Med 1989; 28: 577-82.

  24. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Wesseling H, Versluis A.Prescriptie onderzoek – AZG. Groningen: Faculteit Geneeskunde,1991.

  25. Denig P, Haaijer-Ruskamp FM, Wesseling H, Versluis A.Towards understanding treatment preferences of hospital physicians. Soc SciMed 1993; 36: 915-24.

  26. Stephenson AE, Fergusson DM, Hornblow AR, Beaven DW,Chetwynd SJ. Theory and practice of decision making in coronary care ingeneral practice. Br Med J 1985; 291: 1163-6.

  27. Kirwan JR, Chaput de Saintonge DM, Joyce CRB, Holmes J,Currey HLF. Inability of rheumatologists to describe their true policies forassessing rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1986; 45: 156-61.

  28. Peay MY, Peay ER. Patterns of preference for informationsources in the adoption of new drugs by specialists. Soc Sci Med 1990; 31:467-76.

  29. Grol R, Whitfield M, Maeseneer J de, Mokkink H. Attitudesto risk taking in medical decision making among British, Dutch and Belgiangeneral practitioners. Br J Gen Practice 1990; 40: 134-6.

  30. Maeseneer J de. Het voorschrijven van antibiotica bijluchtwegproblemen. Een explorerend onderzoek. Huisarts Wet 1990; 33:223-6.

  31. Eddy DM. Variations in physician practice: the role ofuncertainty. Health Aff (Millwood) 1984; 3: 74-89.

  32. Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach(‘academic detailing’) to improve clinical decision making. JAMA1990; 263: 549-56.

  33. Zijlstra IF. De regionaal klinisch farmacoloog.Farmacotherapie overleg met huisarts en apotheker. Meppel: Krips Repro, 1991:127-43. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen.

  34. Schwartz S, Griffin T. Medical thinking. The psychologyof medical judgment and decision making. New York: Springer, 1986:193-8.

  35. Mulder J. Kiezen voor kwaliteit. Een aanzet tot criteriavoor farmacotherapie-overleg. Pharm Weekbl 1991; 126:1015-9.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen.

Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken: mw.drs.P.Denig, apotheker.

Vakgroep Gezondheidswetenschappen: mw.dr.F.M.Haaijer-Ruskamp, medisch socioloog.

Vakgroep Klinische Farmacologie: prof.dr.H.Wesseling, klinisch farmacoloog.

Academisch Ziekenhuis, Ziekenhuisapotheek, Groningen.

Drs.A.Versluis, ziekenhuisapotheker.

Contact mw.drs.P.Denig

Gerelateerde artikelen

Reacties