Vrouwen met onderbuikklachten en met atypische varices, vulvavarices en insufficiënte bekkenvenen; behandeling door embolisatie

Hoorn, april 2005,

Van der Plas et al. (2005:557-60) introduceren een nieuwe behandelingsmodaliteit, embolisatie, voor vrouwen met onderbuikklachten en atypische varices van het bovenbeen. Zij veronderstellen dat als onderliggend lijden het ‘pelvien congestiesyndroom’ verantwoordelijk zou zijn voor de onderbuikklachten en dat dit fenomeen op zijn beurt het gevolg zou zijn van een varicosis van de bekkenvenen.

De vrouwen in de beschreven ziektegeschiedenissen zouden in de gynaecologische praktijk worden gediagnosticeerd als lijdend aan het zogenaamde bekkenpijnsyndroom. Deze term impliceert geen verklaring en die is meestal ook niet te vinden. Deze patiëntencategorie wordt nog altijd veel gezien op de gynaecologische polikliniek en er zijn in het verleden talrijke namen voor in omloop geweest. Kloosterman sprak in zijn nog altijd actuele en lezenswaardige klinische les in 1963 over ‘de ziekte met de twintig namen’ en ook toen al schreven sommigen de pijn toe aan veneuze stuwing in het bekken.1 Deze stuwing zou óf gevolg zijn van het uitblijven van seksuele bevrediging óf het gevolg zijn van varicosis.

Gynaecologen hechten niet veel waarde aan varicosis van het kleine bekken, omdat de varices vaak gezien worden bij asymptomatische vrouwen tijdens operaties die geen verband houden met pijnklachten, terwijl een varicosis van het kleine bekken tijdens zwangerschap en kraambed als fysiologisch kan worden beschouwd en ook dan geen pijn veroorzaakt.2 Ondanks deze twijfel komt het pelvien congestiesyndroom in vrijwel elke opsomming van gynaecologische oorzaken van chronische onderbuikpijn bij vrouwen voor, meestal met enkele relativerende kanttekeningen.3 4

Doen alsof het hier om een onomstreden en welomschreven ziektebeeld gaat, zoals bij Van der Plas et al., lijkt dus in elk geval onjuist. Novak spreekt van een ‘theoretisch syndroom’,2 en hij heeft daarin vooralsnog gelijk. Het staat immers allerminst vast dat varicosis van bekkenvenen vaker voorkomt bij vrouwen mét dan bij vrouwen zonder chronische buikklachten. Dit feit maakt de indicatiestelling van embolisatie problematisch. Dat deze therapie minder ingrijpend en belastend is dan de vroeger voorgestelde therapieën als hysterectomie of langdurige hormonale suppressie neemt niet weg dat ook nu de indicatiestelling zuiver moet zijn. Onderzoek naar de effectiviteit van de aanbevolen embolisaties zal niet eenvoudig zijn, want het formeren van een controlegroep is bijna onmogelijk: een schijnembolisatie lijkt ethisch onverantwoord. Het grillige beloop van bekkenpijnklachten en de soms zeer snelle afname van de klachten na een simpel geruststellend gynaecologisch onderzoek zullen beoordeling van het zuivere therapie-effect ook niet makkelijker maken.

Alvorens dit soort onderzoek te overwegen moet echter eerst vastgesteld worden of veneuze stuwing van het bekken überhaupt wel klachten kán geven. Dat de meeste gynaecologen dat niet erg waarschijnlijk zullen achten, is misschien niet het relevantst, maar dat de auteurs dit kernprobleem niet ter sprake hebben gebracht is ronduit teleurstellend.