Vroegtijdige atherosclerose van coronairarteriën door proteaseremmers?

In 1996 werden in ons land de proteaseremmers indinavir, saquinavir en ritonavir geïntroduceerd voor de behandeling van HIV-infecties. Recentelijk werd tevens nelfinavir geregistreerd. Naast de nucleoside-‘reverse transcriptase’(RT)-remmers en de non-nucleoside-RT-remmers vormen proteaseremmers momenteel de belangrijkste pijler bij de behandeling van aids en niet-symptomatische HIV-infecties, met een daling van het aantal CD4-cellen tot beneden de 500 × 10⁶/l bij een ‘viral load’ van minder dan 10.000 kopieën HIV-RNA per ml. Wanneer de viral load hoger is, kan de behandeling ook geïndiceerd zijn bij een aantal CD4-cellen van meer dan 500 × 10⁶/l.

Proteaseremmers zijn in verband gebracht met een scala aan bijwerkingen, waaronder de recentelijk beschreven lipodystrofieën min of meer een novum zijn.12 Mogelijk hangen deze afwijkingen onder andere samen met de verhoogde serumspiegels van triglyceriden en met de insulineresistentie, die aan het gebruik van proteaseremmers worden toegeschreven.

Onlangs werden twee ziektegeschiedenissen beschreven van HIV-positieve patiënten, die atherosclerotische veranderingen hadden die werden toegeschreven aan het gebruik van proteaseremmers.3 De eerste ziektegeschiedenis betrof een 26-jarige man (roker en cocaïnegebruiker), die 4 weken tevoren gestart was met het gebruik van ritonavir, saquinavir, lamivudine en stavudine in een niet vermelde dosering. Bij opname wegens angineuze klachten bleek bij coronairangiografie dat in de rechter coronairarterie een grote trombus aanwezig was.

De tweede ziektegeschiedenis betrof een 37-jarige man (niet-roker) met diabetes mellitus, die gedurende 2 jaar met proteaseremmers behandeld was toen hij werd opgenomen met angineuze klachten. In de loop van de behandeling was zijn cholesterolspiegel toegenomen van 4,28 tot 12,3 mmol/l en zijn triglyceridebloedspiegels waren 22,14 mmol/l. Deze patiënt had tevens een lipodystrofie in de vorm van plaatselijke vetophoping. Coronairangiografie toonde occlusie van de linker A. coronaria descendens anterior en ernstige atherosclerose van de rechter coronairarterie.

De auteurs bepaalden vervolgens bij 124 patiënten uit hun kliniek cholesterol- en triglyceridespiegels, die bij 41 (33) leidden tot verdere behandeling met dieet of gemfibrozil.3 Alhoewel er weinig twijfel over bestaat dat proteaseremmers invloed hebben op cholesterol- en triglyceridespiegels, is de causale relatie met coronaire atherosclerose bij genoemde patiënten weliswaar mogelijk, maar vooralsnog onvoldoende aangetoond. Ook is niet duidelijk of de genoemde behandelingen effectief zijn. De auteurs geven niet aan wat de resultaten van hun interventie waren.