Vroege herkenning en beleid bij anorexia nervosa in de adolescentieleeftijd

Klinische praktijk
W.L. Weeda-Mannak
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:237-40
Download PDF

artikel

Inleiding

Anorexia nervosa is een eetstoornis die wordt gekenmerkt door een allesoverheersend streven naar vermagering, gewichtsverlies en een endocriene dysfunctie, die zich bij meisjes klinisch uit in primaire of secundaire amenorroe.12 In tegenstelling tot wat de diagnostische benaming suggereert, ligt niet gebrek aan eetlust, maar angst voor controleverlies als men aan eetlustgevoelens toegeeft, aan het ‘hongeren’ ten grondslag.

Studies naar de prevalentie van anorexia nervosa tonen aan dat afhankelijk van de onderzochte groep en de gehanteerde diagnostische criteria het ziektebeeld bij 1 tot 3 op de 100 meisjes tussen 12 en 18 jaar voorkomt.23 Vooral in westerse geïndustrialiseerde landen blijkt de incidentie van anorexia nervosa in de laatste decennia sterk te zijn toegenomen.4

Tot dusverre zijn de behandelingsresultaten teleurstellend en is het sterftepercentage hoog.5 Omdat duurzame genezing vaker voorkomt bij patiënten met een relatief korte ziekteduur (de periode tussen het optreden van de eerste symptomen en het tijdstip van behandeling) zijn vroegtijdige herkenning en interventie bij anorexia nervosa gewenst.

In dit artikel zullen o.a. de ernst en betekenis van het ziektebeeld worden beschreven. Tevens zal op de mogelijkheid tot vroege herkenning en interventie worden ingegaan.

Voorkomen

Epidemiologisch onderzoek naar de incidentie en prevalentie van anorexia nervosa is schaars. Doorgaans zijn de onderzoeksresultaten gebaseerd op geselecteerde groepen zoals het aantal opgenomen patiënten in ziekenhuizen, het aantal geregistreerde aanmeldingen bij instellingen in de geestelijke gezondheidszorg of het aantal gediagnostiseerde patiënten in de huisartsenpraktijk.6 Over het voorkomen van anorexia nervosa in de algemene bevolking zijn geen gegevens bekend.

De toename van het aantal opgenomen patiënten met anorexia nervosa werd, voor het eerst, in de periode van 1931 tot 1960 in Zweden gesignaleerd.7 Ook voor Nederland bestaan sterke aanwijzingen dat het aantal patiënten dat in 1980 en 1981 wegens anorexia nervosa in ziekenhuizen werd behandeld, is toegenomen.8 Terecht wordt echter benadrukt dat op grond van de stijging van het aantal opnamen in ziekenhuizen niet geconcludeerd kan worden, dat ook de werkelijke incidentie van anorexia nervosa is gestegen. Factoren zoals een betere diagnostiek en herkenning of een veranderd verwijsgedrag van artsen kunnen eveneens aan de toename ten grondslag liggen. Wel kan op grond van de onderzoeksresultaten worden gesteld, dat het aanbod van patiënten met anorexia nervosa in de gezondheidszorg in de afgelopen decennia gestegen is. Een conclusie, die ook in recente studies bevestigd wordt.9 Het aantal vrouwelijke patiënten is 8 tot 10 maal zo groot als het aantal mannelijke patiënten. Bovendien blijkt dat met name het aantal vrouwelijke patiënten in de leeftijdscategorie 10 tot 19 jaar is toegenomen.4 Deze selectieve toename in de westerse geïndustrialiseerde landen wordt vooral aan socio-culturele veranderingen toegeschreven, zoals het heersende slankheidsideaal, de veranderde opvattingen over de rol van de vrouw, de nadruk op lichaamsbeweging en een gezonde voeding.10

De ernst van het ziektebeeld

De therapeutische resultaten zijn onafhankelijk van de verschillen in behandelingmethode teleurstellend. Door het ontbreken van kennis omtrent de pathogenese van het ziektebeeld ontstond een grote diversiteit aan therapieën. Niettemin gaven follow-up-studies overeenkomstige resultaten te zien: ongeveer 40 van de patiënten bleek na enkele jaren volledig te zijn genezen, 30 bleek te zijn verbeterd en 30 was verslechterd.11 Aangezien er weinig bekend is over het natuurlijke beloop van anorexia nervosa blijft de vraag vooralsnog onbeantwoord in hoeverre deze resultaten opgevat kunnen worden als effecten van behandeling. Te meer daar gebleken is dat bij een follow-up-periode van 15 jaar of langer zowel het percentage van de patiënten dat zonder voortgaande behandeling geneest, alsook het percentage dat verslechtert, stijgt.5 Het hoogste sterftepercentage (18) wordt gevonden in onderzoeken met de langste (33 jaar) follow-up-periode. Tot de factoren die de prognose gunstig lijken te beïnvloeden, behoren o.a. een relatief korte preklinische ziekteduur, en de afwezigheid van eetbuien (boulimie) en braken. Om prognostische redenen zijn een vroege herkenning en interventie cruciaal.

Het ontwikkelen van secundair en tertiar preventieve maatregelen wordt nationaal en internationaal als een belangrijke prioriteit in de gezondheidszorg aangemerkt.12

Problemen bij vroege herkenning

Ondanks de noodzaak van vroege herkenning en interventie wordt de diagnose in de praktijk door factoren als ‘patient's delay’ en ‘doctor's delay’ vaak pas in een laat stadium gesteld.

Ontkenning van lichamelijke gevoelens als honger en moeheid is kenmerkend voor patiënten met anorexia nervosa.13 Ontkenning kan ertoe bijdragen dat een patiënt voor haar klachten helemaal geen of pas laat medische hulp zoekt. Als zij de arts wel consulteert, doet zij dit doorgaans niet wegens het gewichtsverlies, maar wegens de met de vermagering samenhangende symptomen als amenorroe of obstipatie. De neiging om eigen gevoelens te onderdrukken kan er ook toe leiden, dat de patiënt tegenover de arts de ernst van karakteristieke symptomen ‘gewichtsvermindering’ of ‘geringe voedselinname’ maskeert. Hierdoor ontbreekt het de arts aan informatie die voor het vroegtijdig stellen van de diagnose noodzakelijk is.

Het doctor's delay is in belangrijke mate het gevolg van onbekendheid van de met de aandoening samengaande symptomen. Zo treedt de amenorroe in meer dan 80 van de gevallen van anorexia nervosa voorafgaand aan of gelijktijdig met het initiële gewichtsverlies op.14 In de praktijk blijkt echter dat onderliggende eetstoornissen bij patiënten met secundaire amenorroe onvoldoende worden herkend.15 Ook het negatieve diagnostische criterium voor anorexia nervosa, nl. ‘afwezigheid van organische ziekte die de vermagering kan verklaren’ draagt bij aan het uitstel. Met uitzondering van de amenorroe zijn de meeste endocrinologische en metabole dysfuncties bij patiënten met anorexia nervosa een gevolg van de ondervoeding. Een arts die echter niet op de hoogte is van de effecten van ondervoeding, zal bij deze afwijkende bevindingen het onderzoek uitbreiden.

Voor een vroegtijdige herkenning is het noodzakelijk dat de diagnose vooral op positieve gronden wordt gesteld, nl. aan de hand van aanwezige gedragskenmerken die voor het ziektebeeld typerend zijn (tabel). Uiteraard blijft alertheid op organische ziekte, ook bij een positieve diagnose, gewenst.16

Kenmerken

Door de onjuiste diagnostische benaming ‘anorexia nervosa’ is ‘gebrek aan eetlust’ lange tijd als een criterium voor de diagnose beschouwd. De patiënt met anorexia nervosa ervaart echter wel gevoelens van honger en eetlust. Angst voor verlies van zelfcontrole en niet een verminderde eetlust ligt aan de zichzelf opgelegde voedselbeperking ten grondslag. Angst voor controleverlies blijft ook bij toenemend gewichtsverlies aanwezig en manifesteert zich eveneens ten aanzien van emoties, prestaties of intermenselijke contacten. Hongergevoelens kunnen alleen worden getolereerd als ze verklaarbaar zijn, emoties zijn alleen acceptabel, als ze begrijpelijk en beheersbaar zijn; verlies van controle is identiek met mislukking en dient ten koste van alles te worden vermeden. De gewichtsvermindering, het concrete resultaat van enorme inspanning en opoffering, betekent voor de patiënt het objectiveerbare bewijs, dat alleen zij haar eigen behoeften en eigen bestaan beheerst.

– Bij ongeveer de helft van de patiënten met anorexia nervosa treden er tijdens het vermageringsproces onbedwingbare eetbuien (boulimie) op. Hierbij wordt om gewichtstoename te voorkomen braken opgewekt of worden laxantia ingenomen. In tegenstelling tot patiënten met andere vormen van psychogene vermagering blijft de patiënt met anorexia nervosa zowel lichamelijk als intellectueel actief.

– Het tweede criterium voor de diagnose is een endocriene stoornis, die zich bij vrouwelijke patiënten manifesteert in primaire of secundaire amenorroe, bij mannelijke patiënten in een daling van het testosterongehalte.

Als criterium voor de zichzelf opgelegde voedselrestrictie wordt voor vrouwen en mannen een gewichtsvermindering van minimaal 15 van het oorspronkelijke gewicht gehanteerd; voor kinderen is het criterium: een gewicht dat ten minste 15 beneden de voor de leeftijd gebruikelijke norm ligt.

De meeste kenmerken, die als typerend voor het ziektebeeld worden beschouwd, zoals de obsessie met voedsel en de emotionele en seksuele onverschilligheid, zijn niet typerend voor anorexia nervosa, maar voor de met het ziektebeeld samenhangende ondervoeding.17

Anorexia nervosa: een multicausale stoornis

De oorzaken en pathogenese van anorexia nervosa zijn onbekend. Algemeen wordt echter aangenomen dat biologische, psychologische en sociale factoren een rol spelen bij het ontstaan en het beloop van het ziektebeeld.11 Dit maakt bij het opstellen en het uitvoeren van het beleid samenwerking tussen de diverse disciplines gewenst. Belangrijker dan de samenstelling van het team, is de attitude van de leden, zoals onderlinge loyaliteit en openheid, oprechte belangstelling en betrokkenheid bij de patiënt en respect voor elkanders disciplinaire inbreng.17

Omdat hongeren ingrijpende gevolgen heeft voor het psychische, emotionele en sociale functioneren, wordt het belang van herstel van eetgedrag en gewicht bij de behandeling algemeen erkend. Bekend is dat het eetgedrag echter mede in stand wordt gehouden door factoren als angst, onjuiste opvattingen of een tekort aan vaardigheden om op andere wijze met spanning om te gaan. Derhalve is psychotherapeutische begeleiding een onmisbare aanvulling. Patiënten met anorexia nervosa roepen doorgaans negatieve emotionele reacties op bij artsen of andere behandelaars. Gebleken is, dat deze emoties de kwaliteit van het medisch handelen in het algemeen en bij anorexia nervosa in het bijzonder verminderen.15 In dit opzicht lijken educatie en training van artsen in het leren onderkennen van en omgaan met eigen emoties, analoog aan de ‘humanistic-medicine teaching programs’, gewenst.18

Het belang van een fundamentele vertrouwensrelatie

Het anamnesegesprek met een patiënt met anorexia nervosa plaatst de arts voor de moeilijke opdracht om (a) voldoende informatie te verzamelen op grond waarvan hij een diagnose en een voorstel voor beleid kan maken en (b) met de patiënt een fundamentele vertrouwensrelatie op te bouwen, die als basis voor dit beleid kan dienen.

De anamnese heeft tot doel informatie te verwerven over de achtergronden van het bezoek aan de arts, het actuele eetgedrag, het gewichtsverloop, de wijze waarop de vermagering werd bereikt en (of) gewichtstoename wordt voorkomen, de aanwezigheid van eetbuien, de menarche en menstruele cyclus, de implicaties van de ziekte voor het dagelijks leven en ervaringen met eerdere behandelingen. Een niet-veroordelende, ‘feiten-verzamelende’ benadering door de arts is in dezen het meest effectief. Tevens is het gewenst om het belang van aanvullende gegevens uit lichamelijk, psychologisch en laboratoriumonderzoek expliciet aan te geven.

De vertrouwensrelatie is een noodzakelijke voorwaarde voor diagnostiek en behandeling van patiënten met anorexia nervosa. Als deze vertrouwensrelatie ontbreekt kan de arts-patiëntrelatie gemakkelijk ontaarden in een niet aflatende strijd om de overheersing. Door eerlijk en open te zijn over de aspecten van behandeling, oprechte zorg en betrokkenheid te tonen en begrip te hebben voor de psychische eigenaardigheden van de patiënt kan de vertrouwensrelatie worden bevorderd.19

Vroege herkenning en beleid

Adolescenten zijn zelden tevreden met hun uiterlijk en gewicht. Vermageren om kosmetische redenen komt bij jonge meisjes dan ook veelvuldig voor. Ook menstruatiestoornissen zijn op deze leeftijd frequent voorkomende verschijnselen. Balletstudentes of patiënten met secundaire amenorroe, hebben behalve de genoemde eigenschappen met patiënten met anorexia nervosa gemeen: de behoefte om zich in hun prestaties van anderen te onderscheiden. Milde klachten en verschijnselen rechtvaardigen echter nog geen vroege diagnose anorexia nervosa. Patiënten met anorexia nervosa verschillen behalve wat betreft de ernst van de symptomen ook in psychologisch opzicht van de twee genoemde groepen. Het streven naar vermagering, de behoefte aan prestatie en perfectie blijken bij anorexia nervosapatiënten vooral samen te hangen met hun angst voor mislukking.20 Deze angst is meetbaar en wordt doorgaans in het kader van de schoolkeuze-onderzoeken bij veel leerlingen in het basis- en vervolgonderwijs gemeten.

Het verdient aanbeveling om bij een ondergewicht van minimaal 15 van het normgewicht en bij primaire of secundaire amenorroe de diagnose anorexia nervosa te overwegen en gericht aanvullende gegevens over eetgedrag, de mogelijkheid van organische ziekte, en lichamelijke activiteit te verzamelen.

Voedingsvoorlichting en educatie zijn primair noodzakelijk en kunnen in een aantal gevallen voldoende zijn.17 Naast ontwikkeling van een vertrouwensrelatie met patiënt blijft controle van de somatische kenmerken geboden.

Literatuur
  1. Russell GFM. Anorexia nervosa: its identity as an illnessand its treatment. In: Price JH, ed. Modern trends in psychological medicine.London: Butterworth, 1970: 131-64.

  2. American Psychiatric Association: Diagnostic andstatistical manual of mental disorders DSM-III-R. Revised 3rd ed. Washington,DC: American Psychiatric Association, 1987: 65-7.

  3. Herzog DB, Copeland PM. Eating disorders. N Engl J Med1985; 313: 295-303.

  4. Lucas AR, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Anorexianervosa in Rochester, Minnesota; a 45-year study. Mayo Clin Proc 1988; 63:433-42.

  5. Theander S. Outcome and prognosis in anorexia nervosa andbulimia: some results of previous investigations, compared with those of aSwedish long-term study. J Psychiatr Res 1985; 19: 493-508.

  6. Hoek HW, Brook FG. Patterns of care of anorexia nervosa. JPsychiatr Res 1985; 19: 155-60.

  7. Theander S. Anorexia nervosa: a psychiatric investigationof 94 female patients. Acta Psychiatr Scand (Suppl) 1970; 241:1-94.

  8. Hoogendoorn D. Enkele summiere gegevens over 1100 klinischbehandelde patiënten met anorexia nervosa.Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127:1631-3.

  9. Szmukler GI. The epidemiology of anorexia nervosa andbulimia. J Psychiatr Res 1985; 19: 143-53.

  10. Weeda-Mannak WL. Anorexia nervosa. Zwijgend protest:Vrouwen in verzet tegen hun sociale rol. Nijkerk: Intro, 1988.

  11. Garfinkel PE, Garner DM. Anorexia nervosa: Amultidimensional perspective. New York: BrunnerMazel Publishers,1982.

  12. Health and Public Policy Committee, American College ofPhysicians: Position paper. Eating disorders: Anorexia nervosa and bulimia.Ann Intern Med 1986; 105: 790-4.

  13. Bruch H. Eating disorders: Obesity and anorexia nervosa.New York: Basis Books, 1973.

  14. Eisenberg E. Toward an understanding of reproductivefunction in anorexia nervosa. Fertil Steril 1981; 36: 543-50.

  15. Garner DM. Iatrogenesis in anorexia nervosa and bulimianervosa. Int J Eating Disord 1985; 4: 701-6.

  16. Rodrigues Pereira R, Verhulst FC. Cave anorexianon-nervosa. Ned Tijdschr Geneeskd1987; 131: 2169-71.

  17. Weeda-Mannak WL. Het belang van voedingsvoorlichting enopvoeding bij de behandeling van eetstoornissen. Nederlands TijdschriftDiët 1988; 43: 164-8.

  18. Gorlin R, Zucker HD. Physicians‘ reactions topatients. A key to teaching humanistic medicine. N Engl J Med 1983; 308:1059-63.

  19. Weeda-Mannak WL. Anorexia nervosa bij jongeren. Meppel:Boom, 1987.

  20. Weeda-Mannak WL, Drop MJ. The discriminative value ofpsychological characteristics in anorexia nervosa. Clinical and psychometriccomparison between anorexia nervosa patients, balletdancers and controls. JPsychiatr Res 1985; 19: 285-90.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Medische Psychologie, De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam.

Mw.dr.W.L.Weeda-Mannak, medisch psycholoog.

Gerelateerde artikelen

Reacties