Voorwaarden voor eventuele verhoging van de leeftijdsgrens bij eiceldonatiebehandeling

Opinie
Y.M. van Kasteren
D.D.M. Braat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2588-90
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 2591.

Na de introductie van in-vitrofertilisatie (ivf), waarbij buiten het lichaam embryo’s tot stand gebracht worden, is het mogelijk geworden om bij vrouwen met prematuur ovarieel falen (

Zwangerschap op hoge leeftijd is overigens weliswaar zeldzaam, maar niet geheel onfysiologisch. Ook zonder vruchtbaarheidsbehandeling worden in Nederland kinderen geboren bij vrouwen > 45 jaar (tabel).

In Nederland is men altijd terughoudend geweest met het toepassen van eiceldonatie bij oudere vrouwen. In het modelprotocol dat opgesteld werd naar aanleiding van de Embryowet is de leeftijdsgrens voor eiceldonatiebehandeling in Nederland gesteld op 45 jaar; deze beslissing is gebaseerd op het rapport van de Gezondheidsraad,1 waarin de medische risico’s voor moeder en kind bij een hogere leeftijd te groot werden geacht.

medische risico’s voor moeder en kind

Inmiddels zijn er publicaties waaruit blijkt dat zwangerschappen na eiceldonatie vaker gecompliceerd verlopen, maar daarbij kan niet altijd een duidelijke leeftijdsgrens worden getrokken. In een analyse van alle 12 maternale sterfgevallen bij ivf-zwangerschappen in Nederland bleek het 7 maal om een tweelingzwangerschap te gaan; 2 vrouwen hadden eiceldonatie ondergaan op 44- en 49-jarige leeftijd.2 De patiënte van 49 jaar was zwanger geworden na eiceldonatie in het buitenland en beviel van een gezonde tweeling, maar zij overleed ten gevolge van een eclampsie durante partu.

Een van de belangrijkste complicaties van ivf in het algemeen, maar ook van eiceldonatie, is het grote aantal meerlingzwangerschappen, gepaard gaande met een toename van maternale en foetale morbiditeit en sterfte. Dit probleem kan men voor een groot deel voorkomen door het plaatsen van één embryo per keer.3

Terecht stellen Kortman et al. elders in dit nummer dat het argument van het verhoogde maternale risico relatief is en dat dit ook bij jongere vrouwen met pre-existente aandoeningen niet doorslaggevend wordt geacht.4 Het verhoogde risico voor het kind kan men grotendeels tenietdoen door meerlingzwangerschappen te voorkomen. Om die reden adviseren Kortman et al. de leeftijdsgrens voor ontvangsters van gedoneerde eicellen in Nederland te verhogen naar 50 jaar.4

psychosociale ontwikkeling van het kind

Bij een vruchtbaarheidsbehandeling moet er een afweging worden gemaakt tussen de professionele autonomie van de arts en de autonomie van het paar; de medische risico’s moeten worden overwogen, maar men dient tevens rekening te houden met de psychosociale belangen van het kind. De vraag doet zich voor of de achtergrond van de (hernieuwde) kinderwens op late leeftijd mee zou moeten spelen. De kinderwens kan bijvoorbeeld te maken hebben met onverwerkt verdriet na het verlies van een kind. Dit was het geval bij R.Della Corte, wier zoon op 16-jarige leeftijd als verkeersslachtoffer overleed; 3 jaar later beviel zij op 62-jarige leeftijd van een zoon, die dezelfde naam kreeg (http://ethics.acusd.edu/older_pregnancies.html). Ook kan de wens samenhangen met een (nieuwe) relatie op oudere leeftijd. Aan jonge paren wordt echter niet gevraagd waarom zij een kind wensen.

De grootste zorg is misschien wel of laat ouderschap schadelijk is voor de psychosociale ontwikkeling van het kind. In het kader van de evaluatie van de Wet Opneming Buitenlandse Kinderen ter Adoptie verscheen in 2004 een rapport ten behoeve van het ministerie van Justitie (www.wodc.nl/images/ewb04wob_volledige20tekst_tcm11-10715.pdf).5 Eén onderwerp in dit rapport is de leeftijdsgrens voor aspirant-ouders en het maximale leeftijdsverschil tussen de ouders en het adoptiekind. Uit uitgebreid literatuuronderzoek in dit rapport blijkt dat veelal over laat ouderschap wordt gesproken wanneer dit aanvangt boven de 35 jaar, soms boven de 30 jaar. Bij vergelijking van tijdig met laat ouderschap in deze studies worden zowel positieve als negatieve effecten gezien, of er wordt geen verschil gevonden. Er is geen systematisch onderzoek verricht naar zeer laat ouderschap, waarbij de ouders van de pasgeborene ouder zijn dan 45 jaar. Op basis van de beschikbare gegevens werd eerder geconcludeerd dat er geen redenen zijn om een leeftijdsgrens te stellen voor mannen bij vruchtbaarheidsbehandelingen.6 Hierbij ging het echter om ivf of intracytoplasmatische sperma-injectie, en tijdens die behandelingen zou de betrokken vrouw niet veel ouder kunnen zijn dan 40 jaar. Bij eiceldonatiebehandeling op late leeftijd zal zowel de man als de vrouw veelal ouder zijn dan 45 jaar.

ter vergelijking: adoptiekinderen

Een gebied waar al veel langer aandacht is voor laat ouderschap is dat van de adoptie. Om er een idee van te krijgen wat de direct betrokkenen vinden van ‘oude’ ouders kan men gegevens gebruiken uit onderzoek aangaande adoptiekinderen. In het longitudinale adoptieonderzoek van het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam, dat halverwege de jaren tachtig van de vorige eeuw begon, is bij de laatste meting gevraagd wat geadopteerden (n = 1417) van de leeftijd van hun ouders vonden; 87 vond de leeftijd van de ouders goed, 0,3 vond ze te jong en 13 vond ze te oud.7 Door 5 werd de hoge leeftijd van de ouders als een probleem ervaren. De ouders van deze groep adoptiekinderen waren gemiddeld ouder dan de ouders die door hun adoptiekinderen niet te oud werden gevonden. Het leeftijdsverschil tussen de ouders en de kinderen in de onderzoeksgroep varieerde voor vaders van 20,4 tot 50,8 jaar en voor moeders van 17,8 tot 47,1 jaar.7

Op de vraag of de geadopteerden het eens waren met de leeftijdsgrenzen in de wet antwoordde 52 dat deze grenzen goed zijn, terwijl 5 van mening was dat ouders ouder mogen zijn en 17 dat zij jonger zouden moeten zijn; 26 had geen mening. Van de respondenten had 7 (n = 99) een vader met wie zij meer dan 40 jaar scheelden; 30 vond deze vader te oud en 67 uit deze subgroep ervoer problemen met dit leeftijdsverschil. Van de geadopteerden had 3 (n = 42) een moeder met wie het leeftijdsverschil meer dan 40 jaar bedroeg. In deze groep vond 21 van de geadopteerden de moeder te oud en voor 5 was de leeftijd van de moeder daadwerkelijk een probleem.

Het huidige maximale leeftijdsverschil tussen de jongste ouder en het adoptiekind is 40 jaar. Er is momenteel een wetsvoorstel in voorbereiding waarin dit uitgebreid wordt tot 44 jaar. De minister van Justitie beargumenteert deze toename met niet meer dan 4 jaar door aan te geven dat hij het in het belang van het kind acht dat het tijdens het opgroeien (niet alleen als het heel jong is, maar ook tijdens de puberteit) een ouder heeft die flexibel genoeg is om het kind voldoende steun te bieden (Brief van de minister van Justitie aan de Kamer. Interlandelijke adoptie: reactie n.a.v. verslag van een schriftelijk overleg. 24 april 2006). Deze argumentatie is echter niet evidence-based.

De medisch-inhoudelijke argumenten tegen het verhogen van de leeftijdsgrens bij eiceldonatie lijken alle arbitrair. De kennis over de psychosociale gevolgen van laat ouderschap voor het kind is beperkt en suggereert naast nadelen ook voordelen. Derhalve betekent het kiezen voor een hogere leeftijdsgrens een keuze tussen ‘in dubio abstine’ en ‘het voordeel van de twijfel geven’. Indien men kiest voor het laatste, dient de kennis vergroot te worden, opdat op termijn twijfel kan worden weggenomen. Daartoe is onderzoek naar alle aspecten van het welzijn van moeder en kind onontbeerlijk. Om die reden kan het verhogen van de maternale leeftijdsgrens alleen worden toegestaan als dat gebeurt in het kader van een prospectieve studie. Daarbij dient vóór het begin van een behandeling zowel een bespreking van de medische risico’s voor de vrouw als een psychologische evaluatie van de kinderwens plaats te vinden. Voorts moet de medische en psychosociale ontwikkeling van de kinderen langdurig gevolgd worden.

Daar waar de geneeskunde grenzen overschrijdt, weegt de plicht niet te schaden zwaarder. De grootste bekende medische risico’s voor het kind hangen samen met het geboren worden als één van een meerling. Deze risico’s kan men vrijwel geheel elimineren door één embryo tegelijk in de baarmoeder te plaatsen. Natuurlijk geldt dit ook voor de toepassing van ondersteunende voortplantingstechnieken bij jongere vrouwen. ‘Primum non nocere’ als hoogste gebod valt niet te rijmen met het creëren van meerlingzwangerschappen. De eis één embryo te plaatsen in geval van eiceldonatie bij oudere vrouwen is een goed begin.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Commissie Herziening Planningsbesluit. Het Planningsbesluit IVF. Publicatienr 1997/03. Rijswijk: Gezondheidsraad; 1997. p. 107-14.

  2. Braat DDM, Bernardus RE, Mooij T, Schutte J, Leeuwen FE van. Mortality after IVF. Hum Reprod. 2006;21:197.

  3. Braat DDM, Schönbeck Y, Kremer JAM. Meerlingzwangerschappen: epidemiologie en beleid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1952-5.

  4. Kortman M, Wert GMWR de, Fauser BCJM, Macklon NS. Zwangerschap op oudere leeftijd door middel van eiceldonatie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2591-5.

  5. Braak J van den, Elderman E, Janssen L, Mortel M van de, Vinke A. Evaluatieonderzoek Wobka; een evaluatieonderzoek naar de Wet opneming buitenlandse kinderen ter adoptie. Woerden: adviesbureau Van Montfoort; 2004.

  6. Römkens M, Gordijn B, Verhaak CM, Meuleman EJH, Braat DDM. Geen onderbouwing voor maximale leeftijdsgrens voor mannen bij in-vitrofertilisatie of intracytoplasmatische sperma-injectie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:992-5.

  7. Tieman W, Ende J van der, Verhulst FC. Adoptiekinderen als volwassenen: vervolgonderzoek naar het functioneren van interlandelijk geadopteerden. Rapportage aan het ministerie van Justitie. Rotterdam: Erasmus MC; 2003.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Alkmaar, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar.

Mw.dr.Y.M.van Kasteren, gynaecoloog.

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Verloskunde en Gynaecologie, Nijmegen.

Mw.prof.dr.D.D.M.Braat, gynaecoloog.

Contact mw.dr.Y.M.van Kasteren (y.m.van.kasteren@mca.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties