Geen onderbouwing voor maximale leeftijdsgrens voor mannen bij in-vitrofertilisatie of intracytoplasmatische sperma-injectie

Inleiding

De leeftijdsgrens bij in-vitrofertilisatie (IVF) is voor vrouwen ongeveer 41 jaar, en bij het accepteren van eiceldonatie 45 jaar.1 Over deze leeftijdsgrenzen bestaat in Nederland weinig discussie. Ze zijn gebaseerd op de effectiviteit van de behandeling en de obstetrische risico’s. Een leeftijdsgrens voor mannen bij vruchtbaarheidsbehandelingen wordt wisselend gehanteerd. Bij 150-200 paren per jaar die in aanmerking willen komen voor IVF, al dan niet met intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI), is de man ouder dan 50 jaar en bij 10-20 paren daarvan ouder dan 60 jaar. Van de 36 Nederlandse IVF- en transportklinieken hanteren er 16 een maximale paternale leeftijd voor deelname aan IVF/ICSI, variërend van 55 tot 65 jaar. Ter onderbouwing hiervan worden medische en sociaal-emotionele risico’s voor het toekomstige kind genoemd. Door middel van literatuuronderzoek zochten wij naar een empirische ondersteuning voor deze argumentatie.

methode

Over de periode 1970-juni 2004 zochten wij artikelen in de volgende databases: Medline, Current Contents weekly, Current Contents archives en PsycINFO. Voor Medline werd gebruikgemaakt van het PubMed-zoeksysteem.

Artikelen uit peer-reviewed tijdschriften werden geselecteerd op basis van combinaties van zoektermen. Voor de psychosociale aspecten ging het om ‘delayed fatherhood or paternal age or old age or timing fatherhood or death father or single parent or lesbian motherhood or family structure’ in combinatie met ‘child and outcome and development’. Voor de medische aspecten ging het om ‘infertility or fertility, men, risk factor, genetic, abnormalities, chromosomal, sperm, IVF’.

Van de 41 gevonden referenties werden er 23 geëxcludeerd op grond van het uitgangspunt dat artikelen beschikbaar dienden te zijn in Nederland, in het Nederlands of in het Engels gepubliceerd moesten zijn en aansluiting dienden te hebben op de vraagstelling ‘Welke gegevens zijn er die een maximale paternale leeftijdsgrens bij IVF/ICSI onderbouwen?’. De gevonden informatie werkten wij uit in deelonderwerpen, namelijk medische en psychosociale risico’s voor kinderen van vaders die > 50 jaar waren bij de geboorte van het kind. Voor de psychosociale risico’s extrapoleerden wij zo mogelijk gegevens over vaders > 35 jaar.

resultaten

Medische risico’s

Ofschoon de eerste histologische tekenen van veroudering in de testis reeds vanaf het 30e levensjaar kunnen worden waargenomen2 en er boven het 50e jaar een vermindering van semenvolume en van de motiliteit en de morfologische kwaliteit van de zaadcellen wordt gevonden,3 blijven mannen tot op hoge leeftijd fertiel.2 4 Wel neemt met het stijgen van de paternale leeftijd het aantal structurele en numerieke chromosomale afwijkingen in de spermatozoa toe.4 Dit komt doordat de gameten zich jarenlang blijven delen, waardoor zaadcellen van oudere mannen een groot aantal mitosen hebben doorgemaakt voordat ze in meiose gaan. Echter, bij levendgeboren neonaten is er geen statistisch significante verhoging van structurele chromosoomafwijkingen.5 Mogelijk wordt dit verklaard door een hogere kans op spontane abortus naarmate de vader ouder is.4 Wel komen de autosomaal dominante mutaties die beschreven worden bij het syndroom van Marfan, het syndroom van Apert en neurofibromatose vaker voor bij kinderen van oudere vaders. Ook is een relatie beschreven tussen de leeftijd van de vader en het vóórkomen van schizofrenie in het nageslacht. De lage incidentiecijfers maken het individuele risico echter extreem klein,2 6 zelfs zo klein dat er geen indicatie bestaat voor prenatale diagnostiek op basis van de paternale leeftijd. Immers, de risico’s van deze diagnostiek als zodanig zijn van een grotere orde dan wat ‘gewonnen’ zou kunnen worden door uitsluiting van afwijkingen bij de foetus door toepassing van deze diagnostiek. Dit alles geldt voor zwangerschappen die spontaan tot stand zijn gekomen.

Over de risico’s voor het nageslacht van oudere mannen na een door ICSI tot stand gebrachte zwangerschap is niets bekend. Omdat bij ICSI, anders dan na een spontane bevruchting, een ‘natuurlijke’ selectie van zaadcellen ontbreekt, is het denkbaar dat het risico op afwijkingen bij het nageslacht groter is.7

Psychosociale risico’s

Bij ouderschap op latere leeftijd zijn de volgende vragen gesteld. Is de fysieke belasting voor ouders te hoog? Is de kans op overlijden groter? Geeft een groot leeftijdsverschil, wellicht ook een (te) groot generatieverschil?8 9 De eerste en de laatste vraag verwijzen naar de opvoedingskwaliteiten van oudere ouders. De tweede vraag betreft de kans op het vroegtijdig wegvallen van de ouder. Daarnaast gaat het in het geval van de oudere vader vaak om een tweede huwelijk van de man die meestal al kinderen heeft uit een eerder huwelijk. Deze huwelijken zijn minder stabiel dan eerste huwelijken.10 Dat betekent dat de kans op echtscheiding groter is.

Ook wordt de uitzonderingspositie die het kind zou innemen genoemd als argument tegen vaderschap op latere leeftijd. Tegenwoordig heeft ongeveer 2 van de pasgeboren kinderen een vader van 50 jaar of ouder. In het begin van de negentiende eeuw was dat 5. Het percentage is langzaam gedaald tot 1 in 1970. Sindsdien is er weer een lichte stijging opgetreden.11 Ondanks deze aanzienlijke groep oudere vaders is er ons geen onderzoek bekend naar de gevolgen van het hebben van een oudere vader op de psychosociale ontwikkeling van het kind. Voorzover onderzoek gedaan is, betreft het vaders in de leeftijd van 29 tot 35 jaar ten tijde van de geboorte van het eerste kind.12

Opvoedingskwaliteiten van oudere vaders

Onderzoek naar de relatie tussen leeftijd en opvoedkundige kwaliteiten van de vader is beperkt tot verschillen tussen vaders die jonger dan wel ouder dan 35 jaar zijn. Aan de oudere vaders wordt een grotere betrokkenheid bij de opvoeding en een grotere emotionele volwassenheid toegeschreven.13 Deze gegevens zijn niet te extrapoleren naar vaders ouder dan 50 jaar. Dat betekent dat op basis van de literatuur over opvoedingskwaliteiten van vaders geen argumenten gevonden kunnen worden tegen, maar ook geen argumenten vóór een leeftijdsgrens voor vaders.

Overlijden van de vader

Hoe ouder een vader is bij de geboorte van zijn kind, des te eerder zal dit kind – gemiddeld – een halve wees worden. De gemiddelde resterende levensverwachting volgens het CBS voor de leeftijden van 50,5, 55,5, 60,5 en 65 jaar was anno 2002 voor mannen respectievelijk 27,7, 23,3, 19,1 en 15,3 jaar.14 Het vroegtijdig overlijden van de vader is op zichzelf geen verklaring voor psychosociale problematiek bij kinderen en volwassenen.15

Echtscheiding

Volgens gegevens van het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut worden ook in een tweede huwelijk vaak kinderen geboren, waardoor de leeftijd van de vader dan relatief hoog ligt.11 De echtscheidingskans voor deze huwelijken is groter dan gemiddeld.10 11 Er is veel onderzoek gedaan naar het effect van echtscheiding op de psychosociale ontwikkeling van kinderen.16 17 In het algemeen laten deze studies zien dat echtscheiding alleen geen verklaring voor ontwikkelingsproblemen is. De mate van strijd tussen de ouders voor en na de scheiding en de mogelijk verslechterde economische omstandigheden zijn grotere risicofactoren. Het opgroeien in een eenoudergezin heeft geen langdurige negatieve gevolgen voor de ontwikkeling van een kind.16 18

Afwijkende gezinsvorm

Opgroeien in een gezin dat anders is dan andere gezinnen plaatst het kind in een uitzonderingspositie en dat zou slecht zijn voor de ontwikkeling.9 Er is weinig bekend over kinderen die opgroeien in een afwijkend samenlevingsverband. Een voorbeeld wordt gevormd door kinderen die opgroeien in een lesbisch gezin, die wat betreft hun psychosociale ontwikkeling niet afwijken van kinderen die opgroeien in standaardgezinnen.18 19 Tot nu toe zeggen (a) kwaliteit van de ouder, (b) de relatie die het kind heeft met de ouder(s), alsmede (c) de mogelijkheid van de ouder om zich te hechten aan het kind meer over de kans op een gezonde ontwikkeling dan het al dan niet afwijken van de gezinsvorm.20

De KNMG gaat er in haar standpunt ‘IVF op latere leeftijd’ van uit dat psychosociale argumenten als contra-indicaties voor IVF alleen gerechtvaardigd zijn als ze met grote waarschijnlijkheid leiden tot een ongunstige ontwikkeling van het kind.9 Op grond van de literatuur zijn daar geen aanwijzingen voor.

beschouwing

Ofschoon de spermakwaliteit afneemt met het stijgen van de leeftijd, kunnen mannen fertiel blijven tot op hoge leeftijd. Wel hebben kinderen bij wiens geboorte hun vader ouder dan 50 jaar is een verhoogde kans op autosomaal dominante aandoeningen en chromosoomafwijkingen. De lage incidentiecijfers maken de individuele kans hierop echter zo klein dat het risico op aangeboren afwijkingen geringer is dan de risico’s van prenatale diagnostiek.

Onderzoek naar de relatie tussen oudere vaders en psychosociale ontwikkeling van kinderen ontbreekt. Op grond van extrapolatie van resultaten van onderzoek naar de ontwikkeling van kinderen in andere afwijkende gezinsvormen kan men stellen dat een afwijkende gezinsvorm op zichzelf geen risicofactor vormt. Ontwikkelingsproblemen worden bijna altijd door meerdere factoren bepaald, waarbij de kwaliteit van de relatie tussen het kind en de primaire verzorger vaak de belangrijkste risico-indicator is.

Om die reden bepleiten wij vooralsnog, vanuit respect voor de autonomie van de wensouders en ter voorkoming van discriminatie op leeftijd, dat een paternale leeftijdsgrens voor IVF/ICSI in Nederland wordt verlaten. Uiteraard dienen de genoemde risico’s met het paar te worden besproken.

Nader onderzoek is gewenst naar de medische risico’s voor het nageslacht van mannen ouder dan 50 jaar, zoals het risico op congenitale afwijkingen, in het bijzonder indien de zwangerschap is ontstaan na ICSI, en naar de psychosociale ontwikkeling van de kinderen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.