Voorlichting aan volwassen diabetespatiënten over zelfcontrole: effecten op de bloedsuikerspiegel

Rotterdam, april 1987,

Het artikel van Schut et al. betreffende de voorlichting aan diabetespatiënten over zelfcontrole en de effecten op de bloedsuikerspiegel noopt tot een reactie (1987;666-70). Afgezien van het feit of zelfcontrole op zich invloed heeft op de regulatie van diabetespatiënten (beïnvloeding vindt vaak pas plaats als de patiënt ook zelf reguleert), worden in het artikel conclusies getrokken op basis van een aanvechtbare studie-opzet.1 Ook op detailpunten is kritiek mogelijk. Wat de opzet betreft: de patiënten krijgen een voorlichtingscursus van 3 avonden die wordt verzorgd door een internist, een diëtiste en een afdelings-assistente. De overdracht in kennis is dus zeer beperkt en van echte educatie, d.w.z. voortgaande voorlichting over een veel langere periode, is geen sprake. Of hetgeen wordt besproken beklijft, is twijfelachtig, zoals de schrijvers zelf overigens ook beamen. Voor werkelijke educatie is een lange periode nodig met intensieve contacten en is bovendien een diabetesverpleegkundige (een verpleegkundige die zich uitsluitend met diabetespatiënten bezighoudt) onontbeerlijk.1-4 Dat met name jongeren die nog niet zo lang diabetes hebben, het in dit onderzoek slecht doen, doet vermoeden dat zij op een te vroeg moment zijn voorgelicht. Het heeft meestal geen zin nieuwe diabetespatiënten, die nog aan het verwerken zijn dat ze een chronische aandoening hebben, naast de informatie over de ziekte ook direct nog informatie over zelfcontrole en regulatie te geven. De kans dat deze informatie de patiënten bijblijft, is miniem.

De schrijvers uiten kritiek op andere niet gecontroleerde onderzoeken zonder follow-up. De controles die zij zelf echter uitoefenen in hun follow-up-onderzoek en die bestaat uit 1 dagcurve (veelal met 3 bloedglucosemetingen en zonder HbA1c-bepaling) per 3 maanden kan nauwelijks serieus worden genomen. De verschillen tussen goede en slechte regulatie zijn waarschijnlijk klein (dit is uit het artikel niet goed op te maken). De conclusie dat de gegeven voorlichtingscursus bij een bepaalde groep averechts heeft gewerkt en dat de voorlichting een vrijbrief zou zijn voor een te losse levensstijl lijkt op zijn minst voorbarig. Een betere conclusie is wellicht dat de voorlichting te beperkt (en mogelijk zelfs onjuist) is gegeven. Intensieve instructie, vaak ook individueel, door een team van educatoren met een hoge motivatie zal op den duur zeker vruchten kunnen afwerpen.125 Zelfstandigheid is daarbij van groot belang, dit geldt zelfs voor kinderen.3 Artikelen als dat van Schut et al. doen helaas veel van het werk teniet, dat enthousiaste organisaties, zoals de Diabetes Vereniging Nederland (DVN), de European association of diabetes educators (EADE) en de Diabetes education study group (DESG) zo voortvarend ter hand hebben genomen.12

Maastricht, april 1987,

Met belangstelling hebben wij het artikel van Schut en anderen gelezen over het effect van diabetesvoorlichting op de bloedsuikerspiegel (1987;666-70). Wij zijn het echter op een groot aantal punten met de schrijvers oneens. De belangrijkste punten lichten wij hierna toe.

De cursus blijkt in ongeveer 4 jaar gegeven te zijn aan een klein aantal groepen patiënten. Dit betekent dat de overigens niet omschreven inhoud van de cursus in deze periode kan zijn veranderd, terwijl ook andere tijdseffecten een rol hebben kunnen spelen. Ook is niet aangegeven op welke wijze de patiëntenselectie plaatsvond. Hoogstens een klein percentage van alle patiënten van de polikliniek kan zijn opgenomen in de studie. De representativiteit van de steekproef is dus onbekend. Dit is des te meer van belang als blijkt dat van de controlegroep (niet gematched) slechts 16 patiënten overblijven. De vergelijkbaarheid van de cursusgroep en de controlegroep is dus dubieus, waardoor er geen valide conclusies over het effect van voorlichting per se te trekken zijn. De wijze van meten en de indeling van patiënten op basis van hun bloedsuikerwaarden in ‘goed’ en ‘slecht’ roepen vraagtekens op. De indeling in deze categorieën is zeer arbitrair. Was de grens niet gelegd bij 10 mmol/l, maar bij 9 of 11 mmol/l, dan zouden wel eens andere conclusies getrokken moeten worden. Daarbij komt nog dat bij de nameting van een groot aantal patiënten meer bloedglucosewaarden beschikbaar waren, waardoor de kans dat daarbij waarden boven de 10 mmol/l aanwezig waren, groter werd. De categorie ‘goed’ wordt zo dus onderschat.

Ons volgende commentaar betreft de betrouwbaarheid van de meetinstrumenten. De schrijvers uitten zelf reeds twijfels over het gebruik van bloedglucosewaarden. Zij gaan echter niet in op de betrouwbaarheid van de overige meetinstrumenten. Voor het meten van de gezondheidsbeheersing en de angst zijn voornamelijk reeds op betrouwbaarheid geteste meetinstrumenten gebruikt. Voor de variabelen kennis en gevoelens van invaliditeit is dit niet het geval. De gegevens omtrent gebleken betrouwbaarheid tijdens deze studie ontbreken eveneens. Dit zou zeer wel de oorzaak kunnen zijn van het feit dat juist de invloed van deze 2 variabelen op de resultaten bij de stapsgewijze discriminantanalyse verwaarloosd konden worden. Wij vragen ons ook af of een dergelijke uitgebreide statistische bewerking wel verantwoord is bij zo'n kleine onderzoeksgroep. De toevalligheid van de uitkomst kan dan een zeer grote rol spelen.

De opmerking van de schrijvers dat er weinig gecontroleerde studies zijn, die zouden aantonen dat educatie een gunstig effect heeft op de metabole regulatie, wordt tegengesproken door verschillende goed gecontroleerde studies in het buitenland.12 Ook de hypothese dat de gevonden resultaten met veranderd gedrag te maken zouden kunnen hebben, komt nogal uit de lucht vallen, omdat juist gedragsaspecten niet in het onderzoek betrokken waren.

Wij maken dan ook bezwaar tegen de conclusie dat van voorlichting voor bepaalde groepen geen positief effect te verwachten is. Het is ons gezien alle voorgaande opmerkingen niet duidelijk op basis waarvan dit geconcludeerd kan worden. Daarbij komt nog dat de cursus zelf niet geëvalueerd is (procesevaluatie). Vragen over bijvoorbeeld de gehanteerde werkwijze en de begrijpelijkheid van de verstrekte informatie komen dan naar voren. Het is daarom onzes inziens raadzaam om eerst kritisch te kijken naar de kwaliteit van de gegeven voorlichting alvorens dergelijke verstrekkende negatieve conclusies ten aanzien van het effect van diabetesvoorlichting in het algemeen te trekken, juist op een moment dat in Nederland op dit gebied op structurele wijze activiteiten zijn gestart.

Heerenveen, mei 1987,

Het resultaat van ‘voorlichting aan volwassen diabetespatiënten over zelfcontrole’ stelt teleur, lijkt strijdig met de algemene ervaringen en werkt demotiverend (1987;666-70).

Voor het teleurstellende resultaat van deze voorlichting lijkt het artikel zelf een veelvoud van redenen aan te geven:

– De grote respons van meer dan 90% suggereert dat patiënten ‘willens en wetens’ bij het experiment werden betrokken; werden de kandidaten niet door (te) rooskleurige vooruitzichten tot deelneming verleid?

– De verleende instructie lijkt zich te hebben beperkt tot 3 cursusavonden; was het niveau waarop de cursus werd aangeboden voldoende aan deze grote, niet geselecteerde, groep aangepast, werd de stof niet te compact respectievelijk te vluchtig behandeld? Uit het artikel kan niet worden afgeleid of bij de poliklinische controles de door patiënten verworven kennis en technische vaardigheden werden gecontroleerd, c.q. bijgesteld, immers: de patiënten werden vervolgens eens per kwartaal via een ‘routinematige werkwijze’ gecontroleerd, waarbij aan de eigen glucosemetingen geen aandacht werd besteed, doch zij mochten t.b.v. de ‘doorwrochtheid’ een aantal vragenlijsten invullen.

– Het wordt uit het artikel niet duidelijk of er onderscheid is gemaakt tussen nuchtere (vóór iedere maaltijd) en postprandiale (hoe lang na de maaltijd?) bloedglucosewaarden.

– Verder vindt halverwege het onderzoek een wijziging in het aantal bloedglucosebepalingen plaats (was dit dan nodig?) en werd de HbA1c-bepaling ingevoerd.

De criteria voor beoordeling van de metabole regulatie in goed of slecht lijken niet onomstreden. Het resultaat dat juist oudere patiënten van de cursus vruchten plukten en niet de jongeren ondersteunt nog eens de gedachte dat de onderzoekers niet geslaagd zijn in overdracht van voldoende motivatie.

‘Statistics don't lie’: een slecht resultaat laat zich gelukkig gewoonlijk niet door statistische bewerking verdoezelen. De door Schut et al. toegepaste statistische werkwijze wordt in ieder geval genadeloos door statistici veroordeeld. De conclusie dat ‘deze zelfregulatie voor een klein percentage van poliklinische patiënten is weggelegd’, komt volledig voor rekening van Schut et al.; men had er beter aan gedaan zich af te vragen of de toegepaste werkwijze verbeterd kan worden dan wel of men de voorlichting etc. misschien beter aan anderen had kunnen overlaten. Een ieder die zich aan de instructie van diabetespatiënten type 1 t.b.v. zelfcontrole en -regulatie waagt, dient zich bij voorbaat van een zo doeltreffend mogelijke aanpak te verzekeren. Er zijn hiervan in en buiten Nederland diverse goede voorbeelden. De thans ontstane negatieve publiciteit t.a.v. zelfcontrole was de lekenpers, de financiers van zelfcontrolemateriaal, maar vooral de patiënten bespaard gebleven. Het is in ieder geval geen excuus voor hulpverleners aan diabetespatiënten type 1 om gemakshalve naar dit artikel te verwijzen om vervolgens op de oude voet door te gaan.

Roermond, mei 1987,

In het dagblad NRC/Handelsblad van 18 april j.l. werd de aandacht extra gevestigd op het oorspronkelijke artikel van Schut et al. betreffende zelfcontrole bij diabetes mellitus (1987;666-70). 1 Aangezien onderzoek op het terrein van en brede belangstelling voor zelfcontrole toe te juichen is, lijkt het zinvol om op de betrekkelijkheden van de studie en de conclusies te wijzen.

In de studie werd op eenzijdige wijze van zelfcontrole gebruik gemaakt. In het Editorial van Bell en Walshe waarnaar ook door Schut et al. werd verwezen, is aangegeven hoe zelfcontrole kan worden gebruikt bij de behandeling van diabetes mellitus:2 (1) Ter opsporing van asymptomatische hypoglykemieën en geruststelling bij vermeende ontregeling indien incidenteel het bloedglucosegehalte wordt gemeten. (2) Ter bepaling van de optimale insulinedosis indien een dagcurve wordt gemaakt. (3) Ter aanpassing van de insulinedosis door de patiënt zelf, ‘zelfregulatie’, bij ‘geïntensiveerde behandeling’ indien zeer frequent dagcurven worden gemaakt. Uit literatuur en ervaring is gebleken dat zelfcontrole een belangrijk instrument is bij maatregelen voor het optimaliseren van metabole regulatie. Alleen al door zijn aard, een meetinstrument, is zelfcontrole echter onvoldoende voor het bereiken van deze optimalisering. Het hangt geheel af van de actie, die na een bloedglucosemeting al dan niet wordt ondernomen, of zelfcontrole bijdraagt tot goede metabole regulatie. De suggestie die door Schut et al. werd gewekt, dat zelfcontrole er niet toe doet of zelfs soms averechts werkt bij het verbeteren van metabole regulatie, op grond van methodologische manco's in veelvuldig geciteerde onderzoekingen, werd door anderen ‘perverse’ genoemd.3 Er zijn wel lange-termijn gecontroleerde studies die hebben aangegeven dat door zelfcontrole ernstige ontregelingen worden voorkomen; er werd echter geen verschil in de gemiddelde metabole regulatie gevonden.45 De mening bestaat dat universele toepassing van zelfcontrole niet wenselijk en ook niet uitvoerbaar is.6

Door Schut et al. werd zelfcontrole uitsluitend gewaardeerd als maatregel ter verbetering van de metabole regulatie, en niet op andere merites beschouwd. In de eerste plaats kan dan gewezen worden op bovengenoemde andere toepassingen. In de tweede plaats lijkt het fundament waarop Schut et al. hun conclusie hebben gebouwd onvoldoende. Hoewel het enerzijds in de praktijk zeer moeilijk of misschien wel onmogelijk is om metabole regulatie over een langere periode exact te meten, is anderzijds het meetinstrument van Schut et al. wel zeer pover. Ook bij het begin van de studie waren er betere!7 De conclusies werden getrokken op grond van slechts enkele in het ziekenhuis gemeten waarden, die in het artikel niet zijn terug te vinden. Resultaten van zelfcontrole, waar het om draait, werden geheel buiten beschouwing gelaten. Mogelijk was de metabole regulatie bij een groot deel van de patiënten al optimaal, waardoor een verbetering niet mocht worden verwacht. Daar komt bij dat een omslachtige statistiek werd gebruikt om het resultaat aan te tonen. De zwakke onderbouwing van de metabole regulatie maakt dat de conclusies, die aan het waarschijnlijk zeer goede psychologische deel van het onderzoek werden verbonden en waarop hier geen kritiek wordt geuit, hun waarde lijken te verliezen.

Gezien het belang voor de patiënt met diabetes mellitus kan onderzoek van zelfcontrole, alleen al als instrument in de ‘education permanente’, worden gewaardeerd, maar dan wel in de breedste zin en met een adequate onderzoeksopzet.

Wageningen, mei 1987,

Schut et al. berichten in hun artikel over een cursus zelfcontrole voor diabetespatiënten, en het effect van die cursus op de kwaliteit van de metabole regulatie van de patiënten (1987;666-70). Schut et al. constateerden in de cursusgroep een achteruitgang van de regulatie bij 7 patiënten, een stabiele situatie bij 8 en een vooruitgang bij 4 patiënten. In de controlegroep bedroegen deze aantallen respectievelijk 3, 6 en 4. De auteurs stellen dat de verslechtering van de regulatie in de cursusgroep t.o.v. de controlegroep statistisch significant is, en zij verbinden hieraan conclusies omtrent averechtse effecten van het bevorderen van zelfzorg – conclusies die zijn overgenomen in de pers, i.c. NRC-Handelsblad.

Voor de statistische analyse hebben de auteurs hierbij gebruik gemaakt van éénzijdige toetsing met behulp van de toets van Yates. Nu ben ik onvoldoende statistisch onderlegd om deze toets van Yates te kunnen beoordelen, maar wel waag ik het een vraagteken te zetten bij het gebruik van het éénzijdige model in deze situatie. Eénzijdig toetsen veronderstelt immers dat de alternatieve hypothese – in dit geval een gunstig effect van de cursus op de regulatie – van tevoren op grond van de logica of van bestaande kennis kan worden uitgesloten, en dat iedere verandering in de cursusgroep in gunstige richting alleen door toevalsfluctuaties veroorzaakt kan zijn. Dit nu lijkt mij onjuist. Er zijn geen goede gronden om aan te nemen dat gunstige effecten van het volgen van een zelfcontrolecursus a priori onmogelijk zijn. De juiste procedure zou m.i. dan ook geweest zijn om tweezijdig te toetsen. De p-waarde wordt dan verdubbeld, de kans dat het hier gevonden verschil door toeval optreedt, wordt groter dan 0,05, en de conclusie van het onderzoek wordt dat er geen conclusie valt te trekken – een gebruikelijk probleem bij onderzoeken met kleine aantallen patiënten.