Vitamine K-profylaxe noodzakelijk bij de jonge zuigeling

Zie ook het artikel op bl. 1642.

Elders in dit tijdschrift wordt namens de Studiegroep Zuigelingenvoeding van de Nationale Kruisvereniging en het Voorlichtingsbureau voor de Voeding en namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde het advies geformuleerd alle pasgeborenen direct post partum vitamine K₁ toe te dienen. Voor zuigelingen die borstvoeding krijgen, dient ook daarna nog per os vitamine K₁ extra te worden aangevuld.1 Zulk een belangwekkend advies, betrekking hebbend op 180.000 pasgeborenen per jaar, dient kritisch doorgelicht te worden.

Bloedingen te wijten aan vitamine K-tekort kunnen in drie vormen worden ingedeeld: de zogenaamde vroege vorm, welke ontstaat binnen 24 h na de geboorte, de klassieke vorm, die optreedt in de eerste levensweek en de late vorm, die voornamelijk voorkomt tussen de derde en achtste levensweek. Vooral van de late vorm hebben zich gedurende de laatste 10 jaar een toenemend aantal gevallen voorgedaan.

In het overzicht van Von Kries hadden 195 van de 198 zuigelingen met een late bloeding ten gevolge van vitamine K-deficiëntie volledig (n = 186) of ten dele (n = 9) borstvoeding gehad.2 De vraag over de noodzaak om extra vitamine K toe te dienen aan alle pasgeborenen werd daarmee opnieuw actueel voor die landen (waaronder Nederland) waar deze toediening geen algemeen gebruik meer was. Daaraan gekoppeld is er de vraag naar de beste toedieningswijze (per os of parenteraal) en naar de optimale dosering (welke frequentie en welke dosis).

De gepubliceerde standpunten ten aanzien van de toedieningswijze en de dosering lopen uiteen tussen de verschillende landen en, binnen die landen, tussen de verschillende auteurs. Dit is te wijten aan het ontbreken van voldoende betrouwbare wetenschappelijke gegevens. Conclusies over het al of niet bestaan van een vitamine K-tekort berusten voornamelijk op onvoldoende gevoelige methoden van stollingsonderzoek. Over de stapeling van vitamine K in de lever bij de mens is niet voldoende informatie aanwezig.

Vitamine K is noodzakelijk voor de activiteit van de factoren II, VII, IX en X en van proteïne C, proteïne S en proteïne Z. Onder invloed van vitamine K worden glutaminezuurresiduen van de stollingsfactoren gecarboxyleerd tot ?-carboxyglutaminezuur. Hierdoor is binding van de genoemde factoren aan calcium en fosfolipiden mogelijk en daarmee deelname hiervan aan het stollingsproces. Bij vitamine K-deficiëntie zijn de stollingsfactoren onvoldoende gecarboxyleerd, waardoor ‘proteins induced by vitamin K absence’ (PIVKA's) in het plasma aantoonbaar zijn. Belangrijk bij de besluitvorming over het al of niet toepassen van profylaxe met vitamine K na de geboorte is het zich voordoen van uitsluitend ‘biochemische’ vitamine K-deficiëntie zonder klinische verschijnselen. Kinderen bij wie dit voorkomt kunnen in ongunstige omstandigheden in moeilijkheden komen, onder meer bij een gestoorde functie van de lever. Met behulp van de thans gevoeligste methode, het bepalen van het PIVKA II-gehalte in het bloed van het kind, blijken vele met moedermelk gevoede kinderen biochemisch een vitamine K-deficiëntie te tonen. De kinderen met licht verhoogde PIVKA II-concentraties hadden geen klinische verschijnselen. Een dergelijke deficiëntie is te voorkomen, bijvoorbeeld door na de geboorte eenmaal vitamine K₁ intramusculair toe te dienen. Slechts bij een enkel kind met borstvoeding blijkt dan na twee en drie maanden PIVKA II nog in het plasma aantoonbaar (tabel).3

Bij kinderen met industriële kunstvoeding kan men alleen in de eerste dagen soms nog PIVKA's aantonen, hetgeen dan is toe te schrijven aan het trage verdwijnen van PIVKA's die reeds bij de geboorte aanwezig waren (de halfwaardetijd van deze PIVKA's bedraagt 20 à 30 uur).3 Dit verschil tussen kinderen met borstvoeding en kinderen met industriële kunstvoeding is zeker ten dele verklaarbaar door het verschil in vitamine K-gehalte van deze voedingen. In moedermelk bevindt zich ongeveer 1,2 µgl vitamine K₁ met een grote spreiding,4 in de industriële kunstvoeding (althans in Nederland) circa 50 µgl (als resultaat van de voorgeschreven toevoeging van deze vitamine). De behoefte van zuigelingen aan vitamine K₁ wordt geschat op 1,5 µgkgdag.5

Studies betreffende de vitamine K₁-concentratie in plasma dienen in het juiste kader te worden beoordeeld. Alhoewel bij de foetus de vitamine K₁-concentratie in het plasma niet meetbaar is, is het gehalte aan vitamine K₁ in de lever van de foetus gelijk aan dat van de pasgeborene. Daarnaast is vitamine K₂, afkomstig van de darmflora, gedurende de eerste 14 dagen post partum niet of nauwelijks aantoonbaar in de lever, terwijl dit bij volwassenen 75-97 uitmaakt van de totale hoeveelheid vitamine K.6 Een zelfde vitamine K₁-concentratie in het plasma van zuigelingen en van volwassenen betekent nog niet dat in de lever de concentratie gelijk is, en het is de concentratie in de lever die van belang is. Zoals uitgebreid aangegeven door Uitentuis zijn er duidelijke argumenten voor de profylactische toediening van vitamine K₁ aan pasgeborenen welke moedermelk krijgen toegediend. Een recent overzicht uit Japan toont dit nog eens aan.7 In een periode van 1974 tot 1980 ontving ongeveer 1 van 21.215 pasgeborenen profylactisch vitamine K. Bij 20 kinderen trad een bloeding van het idiopathische type ten gevolge van vitamine K-deficiëntie op. Alle 20 kinderen kregen borstvoeding. In de periode 1985-1988 kreeg 93 van de kinderen vitamine K₂ bij de geboorte en na 1 week (of 1 maand) oraal toegediend. Bij 17.344 pasgeborenen trad nu bij 2 kinderen die borstvoeding kregen een bloeding op ten gevolge van vitamine K-deficiëntie. Eén van deze kinderen had geen profylaxe ontvangen.

Uit nog ongepubliceerd eigen onderzoek blijkt dat 14 dagen na eenmalige orale toediening van 1 mg vitamine K₁ na de geboorte PIVKA II in het plasma aantoonbaar was bij 0116 zuigelingen, na 1 maand bij 4105 zuigelingen en na 3 maanden bij 856. Een eenmalige toediening na de geboorte bij kinderen die borstvoeding krijgen, is dus niet voldoende. Het in dit tijdschrift geformuleerde voorstel is met de huidige stand van zaken redelijk. Met steun van het Praeventiefonds zal ook dit voorgestelde schema beoordeeld worden. Wegens de goede resorptie van vitamine K₁ kan het oraal worden toegediend. Wanneer vitamine K₁ in beter resorbeerbare vorm ter beschikking komt, moet mogelijk de dosis worden aangepast.8

Bij gezonde pasgeborenen (met een zwangerschapsduur van meer dan 37 weken) ontwikkelt zich geen tekort aan vitamine K wanneer zij worden gevoed met de kunstvoeding die in Nederland voorhanden is. Om praktische redenen wordt geadviseerd ook deze pasgeborenen eenmalig vitamine K₁ toe te dienen. Een andere opvatting is verdedigbaar.