Viskruikinfarct

Dames en Heren,

Bij patiënten die zich melden op een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) met klachten over pijn op de borst, kenmerkende ecg-afwijkingen en verhoogde serumconcentraties van cardiale enzymen, blijkt er in de praktijk toch niet altijd sprake te zijn van een acuut coronair syndroom. Bij een aantal van deze patiënten gaat het om een acute cardiomyopathie die de laatste twee decennia steeds vaker wordt beschreven: ‘viskruikinfarct’ of ‘takotsubo-cardiomyopathie’. Bij angiografie wordt een typisch contractiepatroon van het linker ventrikel waargenomen die doet denken aan de ‘takotsubo’, een Japanse viskruik, die gebruikt wordt voor het vangen van octopussen en die wij verderop bespreken.

Takotsubo-cardiomyopathie wordt gekenmerkt door een acute myocardiale disfunctie met kenmerkende regionale wandbewegingsstoornissen. De aandoening houdt nauw verband met een stressvolle gebeurtenis. De belangrijkste verschillen tussen een acuut coronair syndroom en een takotsubo-cardiomyopathie zijn dat er bij de laatstgenoemde geen sprake is van duidelijke coronaire stenose en het contractiepatroon van het linker ventrikel zich binnen enkele weken nagenoeg normaliseert.1-3 Verder is er een opvallend hoge incidentie onder postmenopauzale vrouwen.4

Naar schatting heeft 2% van de patiënten die op de SEH worden gezien en bij wie men een myocardinfarct vermoedt, een viskruikinfarct.1-3 In 2007 zijn er richtlijnen opgesteld voor het diagnosticeren van een takotsubo-cardiomyopathie.5 Hoewel de exacte pathofysiologische ontstaanswijze en de etiologische factoren onbekend zijn, bestaat er een aantal hypothesen, die we in deze les aan de hand van een casus zullen bespreken.

Patiënt A, een 79-jarige vrouw, bezocht haar man op de hartbewakingseenheid van ons ziekenhuis. Zij vroeg het verpleegkundig personeel om een pijnstiller vanwege klachten over pijn op de borst. Ze was op bezoek bij haar 81-jarige echtgenoot, bij wie zojuist een primaire percutane coronaire interventie was verricht in verband met een acuut voorwandinfarct.

De angineuze klachten die de patiënte beschreef, waren 2 uur eerder begonnen tijdens het transport van haar echtgenoot in de ambulance. Zij had zelf een blanco cardiale voorgeschiedenis. Bij evaluatie van haar klachten op de Eerste Harthulp werden op het ecg ST-segmentelevaties gezien in de precordiale afleidingen V2-V4 zonder reciproque ST-depressies, met Q-toppen in V1-2 (figuur 1a). Zij kreeg nitroglycerinespray sublinguaal toegediend, waarop de pijnklachten afnamen. Bij laboratoriumonderzoek had zij licht verhoogde troponine T-spiegels. Echocardiografie toonde een verminderde systolische linkerventrikelfunctie, met hypokinesie van de midsegmenten en de apicale segmenten en een behouden functie van de basale segmenten. Daarop werd met spoed coronaire angiografie verricht, die slechts geringe coronairsclerose toonde. Bij angiografie werd het kenmerkende beeld van apicale bolling (‘apical ballooning’) gezien, dat wijst op een viskruikinfarct (figuur 2).

De opeenvolgende ecg’s toonden aanvankelijk ST-segmentelevaties, met op dag 2 diepe, negatieve T-toppen en een verlengde QT-tijd (zie figuur 1b). Na de katheterisatie kreeg patiënte hartfalen met hypotensie en longoedeem, waarvoor ze behandeld werd met inotropica en diuretica. Op de tweede dag kon het gebruik van deze ondersteunende medicamenten geleidelijk worden verminderd, waarna patiënte voor verder herstel teruggeplaatst werd naar het verwijzend ziekenhuis.

MRI na 11 dagen toonde nog een beperkte apicale uitval, zonder versterkt contrast (‘contrast enhancement’), hetgeen betekende dat er geen myocardiale necrose was. Tot het volledige herstel van de linkerventrikelfunctie werd patiënte behandeld met ACE-remmers en orale anticoagulantia om te voorkomen dat er murale trombi in het linker ventrikel zouden ontstaan.

Epidemiologie

In het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw werd viskruik- of takotsubo-cardiomyopathie voor het eerst beschreven als een zeldzaam ziektebeeld. Huidige studies wijzen echter uit dat het bij 2,2% van alle myocardinfarcten met ST-segmentelevatie om een viskruikinfarct gaat.1,3,6 Er is een opvallend hoog percentage (80-100) postmenopauzale vrouwen onder de patiënten met deze cardiomyopathie, met een gemiddelde leeftijd van 58-77 jaar.3,6,7 Van de vrouwen die verwezen worden voor een primaire angioplastiek in verband met angineuze klachten en die elektrocardiografisch het beeld van een acuut voorwandinfarct hebben, blijkt circa 12% een takotsubo-cardiomyopathie te hebben.2 Terugkerende episodes van deze aandoening komen niet veel voor en worden in het eerste jaar bij 2,9% van de patiënten gezien en in de daaropvolgende jaren bij 1,3%.4

Klinisch beeld

De meeste patiënten met een viskruikinfarct, namelijk 40-100%, presenteren zich met klachten over pijn op de borst en dyspneu,8 en met ST-segmentelevaties in de precordiale afleidingen zonder reciproque depressies en met licht verhoogde cardiale-enzymwaarden: 72-100% heeft een verhoogde troponine T-waarde.3,6 De typische stijging en daling van de serumwaarden van de cardiale enzymen die gezien worden bij een myocardinfarct ontbreken echter.

De elektrocardiografische afwijkingen betreffen in de initiële fase van de aandoening een verlengde PQ- en QT-tijd, ST-segmentelevaties die passen bij een acuut myocardinfarct, negatieve T-toppen en pathologische Q-toppen.6,8

Bij echocardiografie is er een kenmerkend uitvalspatroon, met akinesie van de apex, verminderde contractie van het midventriculaire myocard en ongestoorde contractie dan wel hyperkinesie van de basale segmenten, met als gevolg een verminderde ejectiefractie van het linker ventrikel, met uitersten van 20-49% (referentiewaarde: 50-65).7 Een voorbeeld staat in figuur 3. Bij aanvullend onderzoek, onder andere met MRI, ontbreken er aanwijzingen voor myocardiale necrose.

Het viskruikinfarct heeft over het algemeen een gunstig klinisch beloop, waarbij de linkerventrikelfunctie in een tijdsbestek van dagen tot weken volledig herstelt. Mogelijke complicaties zijn linksfalen, met in het uiterste geval cardiogene shock, ventriculaire aritmieën, ruptuur van de vrije wand en vorming van een wandstandige trombus. Overlijden is gerapporteerd bij 1-2% van de patiënten.2,3,6

Oorzaken en pathofysiologie

Takotsubo-cardiomyopathie wordt, zoals in de hierboven beschreven casus, uitgelokt door stressvolle gebeurtenissen en meestal, namelijk bij 34-100% van de patiënten, kan men deze fysieke dan wel emotionele stressor identificeren.3,6 De gebeurtenissen die als uitlokkende factor fungeren, kunnen zeer verschillend zijn, zoals een onverwacht overlijden van een familielid of vriend, het zelf ondergaan van algehele anesthesie of van een chirurgische ingreep, maar ook verlies bij kansspelen, een blikseminslag of een aardbeving.3 Het is echter niet bekend hoe de fysiologische reactie op een dergelijke gebeurtenis de pathologische afwijkingen van deze reversibele cardiomyopathie veroorzaakt.

In eerste instantie werd gedacht dat het kenmerkende ventriculogram en de reversibiliteit van de aandoening werd veroorzaakt door zogenaamde ‘myocardial stunning’ als gevolg van coronairspasmen in multipele epicardiale coronairvaten.1,9 Echter, de huidige opvatting is dat takotsubo-cardiomyopathie ontstaat bij afwezigheid van acute coronaire afwijkingen. Dit wordt onderbouwd met de resultaten van katheterisaties bij patiënten met persisterende ST-elevaties zonder aanwijzingen voor coronairspasme, coronaire stenose dan wel trombus.3,6,7

Argumenten vóór de rol van cardiotoxische catecholaminen. Een alternatief onderliggend pathofysiologisch mechanisme is een diffuse disfunctie van de myocardiale microvasculatuur dan wel een behouden microcirculatie, maar een tijdelijke disfunctie van endotheel en hartspiercel. Deze hypothese wordt gesteund door de verminderde opname van radio-isotopen bij ‘single photon’-emissie-CT (SPECT) en de afname van de ‘thrombolysis in myocardial infarction’(TIMI)-score in de acute fase bij patiënten met een takotsubo-cardiomyopathie.3,6

Mentale stress kan endotheel- en hartspierceldisfunctie initiëren door hoge concentraties circulerende catecholaminen.7,8,10 Een dergelijk effect kan reeds binnen 10 min na het begin van de stress optreden.10 De cardiovasculaire toxiciteit van fysiologische spiegels catecholaminen werd voor het eerst beschreven in 1907.10 Inmiddels zijn er verschillende dierexperimentele studies en modellen waarbij de nadelige effecten van buitensporige sympathische activiteit in situaties van psychosociale stress op hartspiercellen zijn aangetoond.11 Door adrenerge stimulatie ontstaat er een verminderde activiteit en levensvatbaarheid van de hartspiercel door een door cyclisch AMP gemedieerde calciumovermaat, wat vervolgens leidt tot myocardiale stunning.10

Aangezien het negatieve effect van een verhoogde sympathische activiteit gereduceerd kan worden door het gebruik van blokkers van β-adrenerge receptoren en opgewekt kan worden door β-adrenerge stimulatie, lijkt myocardiale stunning voornamelijk veroorzaakt te worden door cardiotoxiciteit van circulerende catecholaminen via adrenoreceptoren en niet door directe activatie van sympathische efferente neuronen in het hart. Omdat sympathische neuronen een verschillende dichtheid hebben in de verschillende segmenten van het linker ventrikel, geeft deze hypothese tevens een verklaring voor het kenmerkende contractiepatroon bij takotsubo-cardiomyopathie.12 Dit contractiepatroon vertoont ook veel gelijkenis met wat gezien wordt bij een cardiomyopathie bij patiënten met hoge concentraties endogene catecholaminen in het bloed, zoals bij een symptomatisch feochromocytoom.

Het feit dat de meeste patiënten postmenopauzale vrouwen zijn, ondersteunt de hypothese dat een gewijzigd metabolisme, veroorzaakt door circulerende catecholaminen, in belangrijke mate bijdraagt aan het ontstaan van een takotsubo-cardiomyopathie en mede beïnvloed wordt door de afname van de vrouwelijke hormoonspiegels, met name oestrogeen. Dierexperimenteel onderzoek heeft aangetoond dat oestrogenen een beschermend effect hebben op het cardiovasculaire stelsel.13 Oestrogenen hebben een inhiberend effect op de sympathische hypothalamus-hypofyse-bijnieras.14 Een afname van dit beschermende effect bij postmenopauzale vrouwen kan de relatief hoge incidentie van takotsubo-cardiomyopathie bij hen verklaren.

Argumenten tegen. Er is echter ook een aantal argumenten dat tegen de hypothese van de cardiotoxische catecholaminen pleit, zoals wisselende uitkomsten na de meting van plasmaspiegels van de catecholaminen en casuïstische mededelingen van voorbijgaande cardiomyopathieën bij vrouwen na emotionele stress met een omgekeerd uitvalspatroon, dat wil zeggen een uitvalspatroon met hypokinesie van basale segmenten en normo- tot hyperkinesie van de midsegmenten en de apicale segmenten van het linker ventrikel.4,6 Aangezien er geen prospectieve studies zijn, bestaat de mogelijkheid dat de verhoogde catecholaminespiegels, de endotheeldisfunctie of de myocardiale stunning slechts secundaire gevolgen zijn en niet het primaire mechanisme achter het syndroom.

Behandeling

De behandeling van patiënten met een takotsubo-cadiomyopathie vindt plaats met ondersteunende maatregelen. Met β-blokkers wordt een toename van de diastolische vullingstijd nagestreefd en daarnaast wordt de verhoogde sympathische activiteit erdoor geneutraliseerd. ACE-remmers dienen te worden voorgeschreven ter voorkoming van ventriculaire remodellering. Indien decompensatio cordis door ‘forward failure’ optreedt, is men aangewezen op diuretica, inotropische ondersteuning en een intra-aortale ballonpomp. Ter voorkoming van murale trombi worden orale anticoagulantia voorgeschreven, totdat de systolische functie zich heeft hersteld. Het gunstige effect van ondersteunende therapie met exogene catecholaminen, zoals norepinefrine, dobutamine en dopamine, bij patiënten met een takotsubo-cardiomyopathie die in cardiogene shock verkeren, is twijfelachtig als de hypothese klopt dat er sprake is van cardiotoxiciteit van circulerende catecholaminen in de pathogenese en ook omdat exogene catecholaminen een takotsubo-cardiomyopathie zouden kunnen induceren.

Dames en Heren, aangezien primaire coronaire interventie tegenwoordig de voorkeursbehandeling is voor patiënten die zich presenteren met een myocardinfarct met ST-segmentelevatie, zal bij steeds meer patiënten een viskruikinfarct gediagnosticeerd worden. Als de aandoening tijdig wordt herkend en de juiste therapie wordt gegeven, is het klinische beloop over het algemeen gunstig, met een onveranderde 4-jaarsoverleving en een kleine recidiefkans. Welke van de bovenbeschreven pathofysiologische mechanismen het klinische beeld veroorzaken, is nog niet duidelijk, maar waarschijnlijk zal het een combinatie van factoren en mechanismen betreffen. De behandeling is vooralsnog empirisch en niet ‘evidence-based’ en in opzet ondersteunend.

Uitleg

• Reciproque depressie: ST-segmentdepressie in afleidingen die zijn verwijderd van de afleidingen waarin ST-segmentelevatie wordt gezien.

• ‘Stunning’: door ischemie veroorzaakte verminderde hartspierfunctie, die zich kan herstellen na het verdwijnen van de ischemie.

• Ventriculaire remodellering: een nadelige verandering in geometrie en grootte van het linker ventrikel, zoals deze optreedt na een acuut myocardinfarct.

Leerpunten

• Bij circa 12% van de vrouwen met klinische aanwijzingen voor een myocardinfarct blijkt in de praktijk een zogenaamd viskruikinfarct of takotsubo-cardiomyopathie in het spel te zijn.

• De pathogenese van deze aandoening is nog niet geheel duidelijk, maar lijkt te berusten op cardiotoxiciteit van circulerende catecholaminen.

• De behandeling van een viskruikinfarct bestaat uit hemodynamische ondersteuning; het klinische beloop is vaak gunstig.