Vijfentwintig jaar nierfunctievervangende behandeling in een algemeen ziekenhuis

Onderzoek
P.G.G. Gerlag
H. Berenschot
P. F.H.L.M. Deckers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1989;133:1318-22
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Tussen februari 1963 en januari 1988 werden in een algemeen ziekenhuis 174 patiënten met acute en 307 met chronische nierinsufficiëntie behandeld met hemodialyse en peritoneale dialyse. Van de patiënten met acute nierinsufficiëntie had 62 acute tubulusnecrose. Bij de patiënten met chronische nierinsufficiëntie steeg de mediane leeftijd in de loop van 20 jaren van 37 naar 62 jaar.

Als oorzaken van terminale nierinsufficiëntie kwamen hart-en vaatziekten en diabetes mellitus de laatste 10 jaar meer voor. Door het grotere aantal oudere patiënten nam de sterfte toe, terwijl het aantal patiënten dat een niertransplantatie onderging, gelijk bleef. Door een actief transplantatiebeleid naast thuishemodialyse en continue ambulante peritoneale dialyse kon in totaal 66 van de thans levende patiënten van de dialyse-afdeling ontslagen worden.

Infecties en hart- en vaatziekten vormden de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en sterfte bij zowel gedialyseerde patiënten als patiënten die een niertransplantatie ondergingen. Van alle patiënten was de 5-jaarsoverlevingskans 60 en de 10-jaarsoverlevingskans 42.

Inleiding

Hoewel Kolff al in 1944 aantoonde dat nierinsufficiëntie met een kunstnier te behandelen was, duurde het jaren voordat hemodialyse daadwerkelijk in Nederlandse ziekenhuizen in de praktijk werd toegepast.12 Tot de introductie van de arterioveneuze fistel in 1960 vormde het ontbreken van een permanente toegang tot de bloedbaan een belangrijke hinderpaal.3 In de loop van de zestiger jaren werd in enkele academische ziekenhuizen begonnen met de ontwikkeling van hemodialyse.4-8

In 1962 bouwde Vink, hoofd van het klinisch-chemisch laboratorium van het Sint Joseph Ziekenhuis te Eindhoven, samen met mw.Reynders, analist, een kunstnier.9 Deze kunstnier was een ‘tri-coil’-nier, waarmee een membraanoppervlak van 1, 2 of 3 m² kon worden gekozen met een extracorporeel volumen van respectievelijk 0,6, 0,95 en 1,3 liter. Bij een bloedstroom van 100 mlmin had de nier een ureumklaring van 90 mlmin en een creatinineklaring van 72 mlmin. In februari 1963 vond in het Sint Joseph Ziekenhuis de eerste hemodialyse plaats bij een patiënt met acute nierinsufficiëntie en in mei 1963 werd met de eerste chronische behandeling begonnen bij een patiënt met een terminale nierinsufficiëntie op basis van chronische glomerulonefritis. Hij werd 6 maanden lang met succes in leven gehouden. Het eerste dialysecentrum in Zuid-Nederland was gesticht.

In de periode 1963-1988 hebben op het gebied van de dialysebehandeling ontwikkelingen plaatsgevonden die deze kwalitatief beter en effectiever maakten. Het gebruik van efficiëntere kunstnieren bijvoorbeeld leidde tot een vermindering van de gemiddelde duur van een hemodialysebehandeling van 24-28 naar 6-10 uur per week.

Omdat het in 1988 25 jaar geleden was dat de eerste patiënten met acute en chronische nierinsufficiëntie met hemodialyse werden behandeld, hebben wij onze patiëntengegevens geanalyseerd.

PatiËnten en methoden

Alle medische statussen van patiënten die op de afdeling Dialyse werden behandeld van februari 1963 tot januari 1988, werden bestudeerd, waarbij de gevoerde correspondentie als leidraad diende. Het onderzoek omvatte leeftijd, geslacht, aan de nierinsufficiëntie ten grondslag liggende aandoening, begin en einde van de behandeling, wijzigingen in de behandelingsvorm, complicaties tijdens de behandeling, tijdstip en oorzaak van overlijden en bevindingen bij obductie. Patiënten die uit ons gezichtsveld waren verdwenen (na transplantatie of na overplaatsing naar een ander centrum), werden opgespoord via de huidige behandelende specialisten of de huisarts.

Van de 174 patiënten met acute nierinsufficiëntie, dat wil zeggen acuut ontstane nierinsufficiëntie die binnen 6 weken herstelde of tot de dood leidde, konden alle gegevens worden onderzocht. Bij de 307 patiënten met chronische nierinsufficiëntie konden follow-up-gegevens niet volledig verkregen worden. Van 3 getransplanteerde patiënten ontbraken follow-up-gegevens wegens verhuizing naar het buitenland. Incomplete gegevens van patiënten werden in het onderzoek naar behandelingsvorm, leeftijd- en geslachtsverdeling, en diagnoseverdeling wel gebruikt, doch buiten beschouwing gelaten wat betreft de overlevingsduur.

Resultaten

Acute nierinsufficiëntie

Tabel 1 geeft een overzicht van de oorzaken bij 174 patiënten met acute nierinsufficiëntie. Bij een aantal van hen met pre- en postrenale nierinsufficiëntie werd soms toch tijdelijk gedialyseerd voordat de juiste diagnose gesteld kon worden. Het aantal dialyses varieerde van 1 tot 33 per patiënt. Van de patiënten met acute nierinsufficiëntie was in de groep patiënten met het hemolytisch-uremisch syndroom, de snel progressieve glomerulonefritis (bijvoorbeeld de ziekte van Wegener) en de post- en prerenale nierinsufficiëntie de overlevingskans 100. In de groep met acute tubulusnecrose was de sterfte 46.

Chronische nierinsufficiëntie

In de onderzochte periode werden 307 patiënten met chronische nierinsufficiëntie in behandeling genomen. Hun aantal nam toe van 11 in de periode 1963-1967 naar 92 in de periode 1983-1987. Het aantal mannen was percentueel het grootst (figuur 1). Dit is conform gegevens uit de literatuur; nierziekte en terminale nierinsufficiëntie komen kennelijk meer bij mannen voor.10-14 De leeftijd van de patiënt bij het begin van de dialysebehandeling nam de afgelopen 20 jaar sterk toe. De grootste groep werd in het tijdvak 1968-1977 gevormd door 40-50-jarigen; in diezelfde periode was ook de groep 20-30-jarigen groot. De afgelopen 10 jaar wordt de grootste groep patiënten die met nierfunctievervanging begint, gevormd door 60-70-jarigen (figuur 2). De mediane leeftijd van de dialysepatiënten die op 31 december van elk jaar aanwezig waren, steeg dan ook van 37 (1968-1972) tot 62 jaar (1983-1987) met een gemiddelde van 58 jaar op 31 december 1987. Vergeleken met de in Nederland geregistreerde dialysepatiënten (Stichting Registratie Nierfunctievervanging Nederland, RENINE) is de gevonden leeftijd hoger dan gemiddeld op 31 december 1987 (mediaan 58 jaar, gemiddelde leeftijd 54 jaar).

Indien men kijkt naar het voorkomen van aandoeningen die aan de terminale nierziekten ten grondslag lagen, dan lijkt in de loop van 25 jaar het percentuele aantal patiënten met chronische glomerulonefritis af te nemen (van 57 naar 22 per 5 jaar). Het aantal patiënten met tubulo-interstitiële nefritis (ongeveer 23) en congenitale nierziekten (ongeveer 9) blijft gelijk. Er is de laatste 15 jaar een duidelijke toename van het aantal patiënten met vasculogene nefropathieën (van 2 naar 23) en met diabetes mellitus (van 0 naar 9).

Het aantal patiënten dat in onze dialyseafdeling behandeld werd, nam in de loop van 25 jaar sterk toe (figuur 3), ondanks de oprichting van andere dialysecentra in Eindhoven en in omliggende steden. Het bekend worden van de behandelingsmogelijkheid en het steeds verder verruimen van indicaties leidden tot deze groei. Er is in de periode 1983-1987 een instroom geweest van ongeveer 20 patiënten per jaar. De meesten van hen zijn nieuwe patiënten, maar een niet onbelangrijk gedeelte wordt gevormd door patiënten bij wie niertransplantatie niet succesvol was (4 patiënten per jaar). Was een niertransplantatie, die voor onze patiënten voor het overgrote deel in het Sint Radboudziekenhuis te Nijmegen werd verricht, aanvankelijk de belangrijkste reden van vertrek uit ons dialysecentrum, de laatste 5 jaar was de belangrijkste oorzaak het overlijden van de inmiddels veel oudere dialysepatiënten (zie figuur 3). De hogere sterfte staat natuurlijk direct in verband met de mildere indicatiestelling. Toch worden er nog elk jaar 8 à 10 patiënten getransplanteerd.

De soort nierfunctievervangende behandeling die de 307 patiënten kregen, varieerde. Drie patiënten ontvingen een nier van een levende donor voordat ze een helemaal terminale nierinsufficiëntie hadden. Van de overige 304 patiënten, die allen met dialyse werden behandeld, werd de grootste groep (81 ) behandeld me passieve hospitaaldialyse (12 hiervan met hemofiltratie). Zelfhemodialyse in het centrum werd verricht door 11, peritoneale dialyse door 7 en thuishemodialyse door 1. Niertransplantatie werd verricht bij 124 patiënten van wie 92 een nier kreeg van een postmortale donor en 8 van een familielid (levende donor). Meerdere transplantaties (tot 3 maal) werden in de loop der jaren verricht bij 17 van onze getransplanteerde patiënten.

De verdeling in behandelingswijzen van 60 dialysepatiënten, die op 31 december 1987 in ons centrum aanwezig waren, geeft aan dat 60 passief werd gehemodialyseerd, 28 zelfdialyse in het centrum en 12 thuisdialyse (continue ambulante peritoneale dialyse (CAPD) en thuishemodialyse) verrichtte. Indien men echter ook de transplantatie-activiteiten erbij betrekt, dan blijkt dat er op 31 december 1987 geen 60 maar 155 patiënten in leven waren met nierfunctievervangende therapie die via ons centrum gerealiseerd was: 23 was in passieve hospitaal dialyse, 11 in zelfdialyse in het centrum en 5 in thuisdialyse, en 61 van de patiënten had een functionerend transplantaat.

De complicaties bij hemodialyse (n = 300 patiënten) bestonden vooral uit infecties (47), shunt- of fistelproblemen (27) en cardiovasculaire aandoeningen (17). Na niertransplantatie (n = 124 patiënten) waren de complicaties vooral infectieus (51), terwijl afstotingperioden na de directe transplantatiefase bij 24 en cardiovasculaire complicaties bij 12 gevonden werden. Opvallend was ook dat 6 van de patiënten na niertransplantatie leveraandoeningen had. Hepatitis B speelde hierbij een grote rol. De doodsoorzaken bij 130 dialysepatiënten en 29 patiënten bij wie transplantatie werd verricht, zijn vermeld in tabel 2.

Van alle patiënten die gedurende 25 jaar in ons centrum zijn behandeld, was de 5-jaarsoverlevingskans 60 en de 10-jaarsoverlevingskans 42 (figuur 4). Voor de jongere leeftijdscategorie (15-40 jaar) zijn de percentages 80 resp. 75; voor de patiënten boven 65 jaar is de overlevingskans uiteraard slechter: 35 resp. 0.

De patiënten met al bestaande hart- en vaataandoeningen of tumoren vóór het begin met de nierfunctievervangende behandeling en de patiënten met diabetes mellitus hebben een veel kortere overlevingsduur. Vergelijking van de overlevingsduur van degenen bij wie wel en bij wie niet een nier getransplanteerd werd, is niet reëel, omdat de groepen qua leeftijd en bijkomende aandoeningen niet vergelijkbaar zijn. De leeftijdsgrens voor transplantatie schoof in de loop der jaren op van 45 naar 65 jaar en individueel naar nog hogere leeftijd. Van de getransplanteerde patiënten was de 5-jaarsoverlevingskans 80 en de 10-jaarsoverlevingskans 66. Van een eerste niertransplantaat functioneerde na 5 jaar 60; 50 van alle niertransplantaten functioneerde nog na 10 jaar.

Beschouwing

De beperkingen die er voor nierfunctievervangende behandeling bestonden, lijken verdwenen. In 1966 werden er in het overleg van de Nederlandse artsen die zich toen met dialyse bezighielden, nog de volgende selectiecriteria geformuleerd: ‘De patiënt moet redelijk intelligent, psychologisch rijp en stabiel zijn met een duidelijke levenswil en de bereidheid hebben een streng dieet te houden. Hij moet arbeidsgeschikt zijn, werk hebben en een goede psychosociale opvang thuis bezitten. Leeftijdsgrenzen voor dialyse 15-55 jaar, voor transplantatie 15-45 jaar.’ Thans lijkt het enige criterium de vraag of het zinvol is om het leven van de individuele patiënt te verlengen.

Ook op oudere leeftijd en bij aanwezigheid van bijkomende aandoeningen is het met behulp van de sterk verbeterde behandelingsmethoden mogelijk het leven draaglijk te verlengen. Door de belangrijke veroudering van de dialysepatiënten als gevolg van de veel ruimere indicatiestelling en een actief transplantatiebeleid is de sfeer op de dialyse-afdeling in de loop der jaren gewijzigd. De vrolijke sfeer van jaren geleden van jonge volwassenen onder elkaar is voor een belangrijk deel veranderd in de gelaten sfeer die gepaard gaat met de behandeling van de geriatrische, deels multipel gehandicapte patiënt die na afloop van de behandeling naar bejaarden-, verzorgings- of verpleeghuis gebracht wordt. Hoewel de dialyses korter duren, zijn de vereiste begeleiding en verzorging van de patiënt veel intensiever geworden. Er is een groot verloop. Het plotseling ontbreken van mede-patiënten wordt vaker veroorzaakt door overlijden dan door het positief beoordeelde vertrek door transplantatie. In het overleg van het behandelingsteam worden vaak discussies gevoerd over het al of niet (in overleg met patiënt en familie) beëindigen van de behandeling bij oudere patiënten, wanneer er zich nieuwe, belangrijke complicaties voordoen.

De ruimere indicatiestelling is ook voor een deel verantwoordelijk voor de veranderingen in frequentie van de ziekten die aan de terminale nierinsufficiëntie ten grondslag liggen. Cardiovasculaire aandoeningen en diabetes mellitus komen als oorzaak bij onze patiënten de laatste jaren steeds meer voor. Glomerulonefritis als oorzaak wordt minder vaak gezien, mogelijk door het minder vaak voorkomen van infecties in onze westerse cultuur. Omdat onze onderzochte groep te klein was, vonden wij geen duidelijke aanwijzing voor een daling van het aantal patiënten met door fenacetine veroorzaakte terminale nierinsufficiëntie. In grote lijnen echter zijn onze gegevens in overeenstemming met die in andere onderzoekingen.1114-16

Een actief beleid ten aanzien van transplantatie is om medische en economische redenen een vereiste voor in dialysecentra werkzame internisten. Vroegtijdige verwijzing van patiënten met een progressieve nierinsufficiëntie maakt het mogelijk hen al in de preterminale fase voor te bereiden op de optimale behandelingsvorm die transplantatie nu eenmaal voor velen is. Omdat niertransplantatie beschouwd kan worden als (de beste) vorm van thuisbehandeling, zouden de transplantatie-activiteiten bij de beoordeling van de werkwijze van een dialysecentrum betrokken moeten worden.

Uit onze gegevens en uit die van andere onderzoekingen blijkt dat bij alle patiënten die met nierfunctievervangende therapie worden behandeld, infecties en cardiovasculaire aandoeningen de meest veelvuldige oorzaken zijn van morbiditeit en sterfte.1114 De grotere kans op cardiovasculaire aandoeningen hangt waarschijnlijk samen met de lange duur van nierziekten, vaak gepaard gaande met hypertensie, die nogal eens voortduurt tijdens behandeling, en met de stoornissen in het calcium-en fosfaat-, en glucose- en lipoïdenmetabolisme die bij uremie aanwezig zijn.11 De kans op infecties bij de hemodialysepatiënt is verhoogd door een verminderde afweer bij uremie en door herhaalde intravasale manipulatie en aansluiting aan extracorporele circuits; bij de patiënt die continue ambulante peritoneale dialyse ondergaat bestaat kans op peritonitis en bij de transplantatiepatiënt kan het gebruik van aselectieve immunosuppressie na de niertransplantatie tot infectie leiden.

Ondanks deze risico's van de verschillende behandelingsvormen is er een 5- en 10-jaarsoverlevingskans bereikt van 60 resp. 42. Deze overlevingskans is vergelijkbaar met die in de literatuur die varieert van 49-74 (5 jaar) en van 32-57 (10 jaar).11141718 De overlevingskansen van patiënten die een transplantatie ondergingen, zijn goed: de 5-jaarsoverlevingskans is 81, de 10-jaarsoverlevingskans 66. Deze cijfers illustreren echter het best, ongeacht de vorm van de behandeling, de mogelijkheden van nierfunctievervanging, die een indrukwekkend perspectief bieden als men bedenkt dat meer dan 25 jaar geleden de prognose van de patiënt met acute en chronische nierinsufficiëntie vrijwel onmiddellijk ongunstig was.

Literatuur
  1. Kolff WJ, Berk HT. The artificial kidney: a dialyzer witha great area. Acta Med Scand 1944; 117: 121-34.

  2. Kolff WJ. First clinical experience with the artificialkidney. Ann Intern Med 1965; 62: 608-19.

  3. Quinton W, Dillard D, Scribner BH. Cannulation of bloodvessels for prolonged hemodialysis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6:104-13.

  4. Twiss EE. ‘Permanente’ substitutie van denierfunctie. Ned Tijdschr Geneeskd1964; 108: 779-83.

  5. Boen ST, Scribner BH. Vijfjarige ervaring met chronischehemodialyse. Ned Tijdschr Geneeskd1966; 110: 229-39.

  6. Drukker W. De behandeling van chronischenierinsufficiëntie en vervanging van nierfunctie.Ned Tijdschr Geneeskd 1966; 110:1798-809.

  7. Wijdeveld PGAB. Intermitterende dialyse alsbehandelingsmethode bij terminale nierinsufficiëntie. Folia MedNeerlandica 1966; 9: 83-94.

  8. Dorhout Mees E. Enkele medische aspecten vanintermitterende hemodialyse. Folia Med Neerlandica 1966; 9: 106-11.

  9. Vink C, Reijders I. A simple pumpless tri-coil kidney.Proceedings EDTA 1965; 2: 265-7.

  10. Lewis EJ, Foster DM, Puente J de la, et al. Survival datafor patients undergoing chronic intermittent hemodialysis. Ann Intern Med1969; 70: 311-5.

  11. Degoulet P, Legrain M, Réach I, et al. Mortalityrisk factors in patients treated by chronic hemodialysis. Report of theDiaphane collaborative study. Nephron 1982; 3 : 103-10.

  12. Neff MS, Eiser AR, Slifkin RF, et al. Patients surviving10 years of hemodialysis. Am J Med 1983; 74: 996-1004.

  13. Bradley JR, Evans DB, Calne RY. Long term survival inhaemodialysis patients. Lancet 1987; i: 295-6.

  14. Burton PR, Walls J. Selection-adjusted comparison oflife-expectancy of patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis,haemodialysis and renal transplantation. Lancet 1987; i: 115-9.

  15. Heaton A, Rodger RS, Sellars L, et al. Continuousambulatory peritoneal dialysis after the honeymoon: a review of experience inNewcastle 1979-1984. Br Med J (Clin Res) 1986; 203: 938-41.

  16. Gokal R, King J, Bogle S, et al. Outcome in patients oncontinuous ambulatory peritoneal dialysis and haemodialysis: 4-year analysisof a prospective multicentre study. Lancet 1987; ii: 1105-9.

  17. Henari FZ, Gower PE, Curtis JR, et al. Survival in 200patients treated by haemodialysis and renal transplantation. Br Med J 1977;i: 409-12.

  18. Gokal R, Baillod R, Bogle S, et al. Multi-centre study onoutcome of treatment in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysisand haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1987; 2:172-8.

Auteursinformatie

Sint Joseph Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 988, 5600 ML Eindhoven.

Dr.P.G.G.Gerlag en dr.P.F.H.L.M.Deckers, internisten; mw.H.

Berenschot, medisch student.

Contact dr.P.G.G.Gerlag

Gerelateerde artikelen

Reacties