artikel
In toenemende mate financiert de farmaceutische industrie medisch-wetenschappelijk onderzoek. Daarbij gaat het niet alleen om klinisch en toegepast onderzoek, maar sinds enkele jaren ook om fundamenteel wetenschappelijk onderzoek. Een dergelijke financiering heeft het gevaar van belangenverstrengeling ofwel ‘conflict of interest’, doordat afhankelijkheid van het bedrijfsleven beïnvloeding van artsen, onderzoekers en beleidsmakers in de hand werkt. Om een duidelijker beeld te krijgen van hoe en waar de hoofdrolspelers met elkaar kunnen optrekken organiseerde de Boerhaave Commissie op 4 oktober 2002 in Den Haag het symposium ‘Artsen, farmaceutische industrie en onderzoekers: een gespannen driehoeksrelatie?’ Hieronder een samenvatting van de bijeenkomst.
Er is een groot verschil in ‘doing science’ en ‘doing business’ zegt hoogleraar Wetenschapsfilosofie G.de Vries, hoofd Graduate School for Humanities in Amsterdam. Naast academische vrijheid is openbaarheid een van de pijlers van wetenschappelijk onderzoek. Daarmee wordt ‘doing science’ een zelfcorrigerend proces. Door openbaarheid, beoordeling en verantwoording worden vooroordelen bekritiseerd en geëlimineerd. Binnen het systeem van ‘peer-reviewed’ tijdschriften, debatten, anonieme beoordelingen, hoor-en-wederhoorprocedures gaat wel eens wat mis, maar in het algemeen werkt het behoorlijk. Om beoordelaars toegang tot onderzoeksgegevens te geven dienen die onvoorwaardelijk openbaar te zijn.
Bedrijven weten volgens De Vries maar al te goed dat ze aan dit publieke regime niet kunnen voldoen. Hun onderzoeksgegevens zijn niet openbaar om de belangen van patenten en aandeelhouders te beschermen. Wat wel in de openbaarheid komt, is bestemd voor een ander publiek. Onderzoekers beseffen onvoldoende dat de onvoorwaardelijke openbaarheid van academisch-wetenschappelijk onderzoek heel anders is dan de marktwerking van farmaceutisch onderzoek. ‘Doing science’ en ‘doing business’ gaan niet samen. De overheid dient het publieke belang van academisch-wetenschappelijk onderzoek te beschermen. In een kennissamenleving als de onze dient het publieke kennissysteem een tegenmacht te vormen tegen het kennissysteem van bedrijven. Ze dienen niet samen te vloeien, maar volledig gescheiden te zijn. Financiering van het bedrijfsleven is daarbij wel welkom, maar dan in de vorm van een mecenaat of innovatiebelasting.
In een omgeving waarin artsen, apothekers, producenten, patiënten, verzekeraars en andere partijen met elkaar samenwerken, is het normaal dat relaties worden aangaan, stelt prof.A.F.Cohen, directeur van het Leidse Centre for Human Drug Research. Belangenverstrengeling is dan onvermijdelijk. Het is daarbij noodzakelijk de invloedssfeer van de verschillende belangen goed in kaart te brengen. Scheiding van de partijen kan voorkomen dat de invloed van de ander te groot wordt. Een dergelijke scheiding is geen taak voor de overheid, maar moet onderdeel zijn van de professionele integriteit en daarom deel uitmaken van opleiding en onderwijstraining. Voor medisch-wetenschappelijk onderzoek zijn al diverse gedragscodes opgesteld waarmee rekening dient te worden gehouden. Deze codes, samen met transparantie, duidelijke afspraken en professionalisme moeten voldoende zijn om ‘conflicts of interest’ te beperken en wetenschappelijke onafhankelijkheid te waarborgen. Een eis daarbij is wel dat ons onderwijssysteem onafhankelijk van het bedrijfsleven blijft.
Technologische vernieuwingen hebben van het ontwikkelen van nieuwe medicijnen een multidisciplinaire aangelegenheid gemaakt, waarbij kennis van moleculaire biologie, genetica, robotica, computertechnieken, farmacologie en andere disciplines noodzakelijk is. De infrastructuur hiervoor wordt steeds kostbaarder, waardoor samenwerking gewenst en nodig is om vooruitgang te kunnen boeken. Volgens prof.J.A.M.Raaijmakers, director Science Business Development bij GlaxoSmith Kline, kunnen academie en industrie uitstekend en zonder problemen samenwerken tot en met het fase-II-onderzoek. Daarna nemen de investeringen van de industrie toe en daarmee ook de fraudegevoeligheid. Beide partijen hebben dan duidelijk andere belangen. Het afsluiten van contracten met de industrie moet universiteiten niet aan individuele onderzoekers overlaten, maar aan een deskundige die gezamenlijk met de industrie tot een overeenkomst komt, waarin ook de openbaarheid van onderzoeksgegevens wordt vastgelegd. Raaijmakers ziet niets in innovatiebelasting, omdat zo'n systeem bedrijven niet stimuleert te investeren in wetenschappelijk onderzoek. Mecenaten zijn er wel in de farmaceutische industrie, maar meestal in de vorm van gebouwen. Daarmee is echter nog niet transparant wat zich binnen die gebouwen afspeelt.
Voor het maken van klinische richtlijnen en standaarden wordt uitgegaan van gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Maar dat onderzoek is meestal met een ander doel opgezet dan het vinden van de optimale patiëntenbehandeling. Zo doet de industrie vaker placebogecontroleerd onderzoek dan een vergelijkende studie met een gangbaar middel. Ook zijn de groepssamenstellingen binnen het onderzoek vaak anders dan gewenst. Daarnaast geeft de industrie geen informatie over onderzoeken die geen of negatieve resultaten hebben opgeleverd. Dit laatste zou kunnen worden opgelost door een centrale registratie van alle medische trials. Maar een dergelijk nationaal trialregister wil in Nederland (nog) niet van de grond komen.
Voor het maken van klinische richtlijnen is ook expertise nodig. Uit een Amerikaans onderzoek (JAMA 2002;287:612-7) bleek dat 87 van de experts die bij het opstellen van dergelijke richtlijnen betrokken waren een band met de farmaceutische industrie heeft. Daarvan ontving 58 een financiële vergoeding voor onderzoek en had 38 een adviesfunctie. Gemiddeld had één expert banden met 10,5 verschillende farmaceuten. Het is volgens dr.W.J.J.Assendelft, hoofd Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid bij het Nederlands Huisartsen Genootschap, daarom een illusie te denken dat experts volkomen onafhankelijk zijn. Ook hier moet transparantie een zelfcorrigerend mechanisme vormen. Alle banden van werkgroepleden met de farmaceutische industrie moeten daarom duidelijk op tafel komen en bediscussieerd worden. Maar het is een ongelijke strijd als de ene partij duidelijk maakt hoe bepaalde aanbevelingen tot stand zijn gekomen, terwijl de andere partij, de farmaceutische industrie, zwijgt over hoe zij artsen en richtlijnmakers beïnvloedt.
Voor de Leidse klinisch epidemioloog prof.F.R.Rosendaal is iedere commerciële affiliatie voor academisch onderzoek per definitie een ‘conflict of interest’. Het doet er daarbij niet toe om welk belang of conflict het gaat. Onderzoekers hebben dat soms niet in de gaten. Maar er zijn studies waaruit blijkt dat onderzoeksresultaten veel positiever beoordeeld worden naarmate het onderzoek en de onderzoekers door de industrie worden gefinancierd (zie bijvoorbeeld deze rubriek (2002:1657)). Daarmee verliezen het onderzoek en de onderzoeker geloofwaardigheid. Wel zijn er niveaus in conflict. Van persoonlijk gewin en deelname aan onnodig onderzoek, zoals ‘seeding trials’, moet de arts zich onthouden. Artsen moet erop gewezen worden dat de ‘seeding trials’ geen trials zijn en ook geen onderzoek, maar dat ze slechts tot één ding dienen en dat is marketing. Dit kan volgens Rosendaal alleen door ‘continual medical education’, die door onafhankelijke artsen en niet door de industrie wordt verzorgd. Universiteiten en niet de arts of onderzoeker moeten de contracten met de industrie afsluiten. Ziekenhuisdirecties die toestaan dat artsen bedrijfjes oprichten die geld verdienen aan onnodig onderzoek zouden daarvoor door de universiteit gestraft moeten worden.
In de discussie van het ochtendprogramma komt naar voren dat het niet altijd de industrie is die financiering aanbiedt, maar dat onderzoekers en universiteiten vaak zelf actief naar sponsoring op zoek gaan. Het huidige overheidsbeleid van continue bezuiniging op het onderzoeksbudget maakt dat iedere financiële bijdrage welkom is. Dit bepaalt op den duur ongetwijfeld de richting van het academische onderzoek, temeer omdat ondanks de afnemende geldstroom er steeds nieuwe onderzoekers bijkomen. De farmaceutische industrie bepaalt haar eigen onderzoeksagenda en vraagt niet wat nodig is. Klinische vraagstellingen moeten daarom ook door de overheid gefinancierd worden. Daarnaast zouden farmaceutische bedrijven wat meer aandacht kunnen besteden aan ‘maatschappelijk ondernemerschap’ en bekijken welke vraagstellingen er leven en die in hun onderzoeksagenda opnemen.
Een ander punt dat steeds naar voren komt, is hoe onafhankelijk onderzoekers kunnen zijn als zij diverse taken vervullen: als arts, klinisch onderzoeker, opleider, adviseur bedrijfsleven, adviseur overheid, editor, reviewschrijver, richtlijnmaker, in public relations en media. Het is daarom van groot belang in samenwerkingsverbanden – zoals commissies – elkaars belangen goed te kennen en naast experts ook buitenstaanders op te nemen. Daarnaast kunnen afspraken tussen arts en ziekenhuis of onderzoeker en universiteit duidelijkheid geven voor welke diensten en in welke mate externe financiering acceptabel is.
Het middagprogramma concentreerde zich op mogelijke oplossingen. Een optie voor samenwerking tussen onderzoekers en industrie werd gepresenteerd door prof.H.R.Büller, internist in het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. In dat ziekenhuis is de AMC Medical Research BV opgericht. Onderzoekers komen in dienst van deze BV, die voor hen de juridische en financiële kanten van contractonderzoek regelt. Daarnaast heeft de BV een gedragscode opgesteld waarin is vastgelegd wat onderzoekers van de samenwerking kunnen verwachten en wat er van hen verwacht wordt.
De opties voor oplossingen van Tweede-Kamerlid Agnes Kant representeren de visie van de Socialistische Partij (SP), die vindt dat onderzoekers bij geneesmiddelenonderzoek meer afstand van de industrie moeten nemen om een objectieve beoordeling van medische (bij)effecten van een geneesmiddel en de belangen en de veiligheid van patiënten te kunnen waarborgen. Een aantal oplossingen is eerder aan bod gekomen, zoals garantie van publicatievrijheid, transparantie van de commerciële banden van onderzoekers, openbare trialregistratie, meer onderzoeksfinanciering door de overheid en geen betaling voor postregistratieonderzoek, waaronder ‘seeding trials’. Om een buffer tussen financiering en onderzoek te scheppen stelt Kant de oprichting van een Nationaal Fonds Geneesmiddelenonderzoek voor. De farmaceutische industrie betaalt aan dit fonds voor door haar gewenst patiëntonderzoek. Het fonds verdeelt het geld over universiteiten en ziekenhuizen en bepaalt of het om relevant onderzoek gaat. Dit voorstel lokte bij Raaijmakers de opmerking uit dat universiteiten en ziekenhuizen dan wel hard aan hun protocollen en gegevensregistratie moeten sleutelen om aan dezelfde hoge eisen te voldoen die gesteld worden aan de farmaceutische industrie.
Daarnaast stelt Kant voor dat al het patiëntenonderzoek, inclusief het postmarketingonderzoek, getoetst wordt door onafhankelijke medisch-ethische toetsingscommissies, waarvan de leden geen banden met de industrie onderhouden. Voor een deel gebeurt dit al, zo bleek uit de voordracht van dr.M.J.H.Kenter, algemeen secretaris van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO). Vorig jaar werden in het kader van de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen (WMO) 1668 oordelen gegeven (35 door de CCMO en 1633 door medisch-ethische commissies; 27 keer was het oordeel negatief); daarbij ging het 645 keer om geneesmiddelenonderzoek, waarvan 121 in fase I, 146 in fase II, 216 in fase III, 126 in fase IV en 36 onbekend. Van het postregistratieonderzoek (fase IV) bekeek de CCMO 110 protocollen en zij kwam tot de conclusie dat in 9 gevallen het positieve oordeel niet correct was. Niet werd vastgesteld hoe vaak het fase-IV-onderzoek een ‘seeding trial’ betrof. Het openbaar maken van onderzoek via bijvoorbeeld de website van de CCMO zou (huis)artsen in de gelegenheid stellen te zien of zij aan geregistreerd (en beoordeeld) onderzoek deelnemen. Maar zover is het nog niet, want onderzoekers zijn maar in 50 van het academische en 11 van het farmaceutische geneesmiddelenonderzoek bereid hun protocol op internet te zetten.
Dat er dingen misgaan binnen het geneesmiddelenonderzoek is evident. Prof.A.J.P.M.Overbeke, hoofdredacteur van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en lid van het International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE, de zogenaamde Vancouver-groep) merkt op dat internationale afspraken tussen tijdschriftredacties over het transparant maken van samenwerking tussen onderzoekers en industrie alle voortkomen uit conflicten. Maar feitelijke gegevens over hoe vaak iets in Nederland misgaat en tot welke conflicten dit leidt, zijn er niet. Toch zijn dergelijke gegevens belangrijk en deze zouden door een centraal orgaan verzameld en onderzocht moeten worden. Voorop staat dat conflicten ontstaan door menselijk gedrag. Gedrag kan aan regels gebonden worden, maar kan ook worden getraind. Hoewel diverse instellingen gedragscodes hebben opgesteld, wordt in de opleiding van artsen en onderzoekers daar weinig aandacht aan besteed. Onderwerpen als het bepalen van waar de grens ligt – wat is niet zo erg, erg, erger of heel erg – bij het accepteren van vergoedingen en het fêteren door de industrie en het vaststellen van de manier waarop een (huis)arts aan onderzoek kan meewerken, zouden in de basisopleiding en nascholing een plaats moeten krijgen.
Een sleutelwoord in het symposium was ‘transparantie’. Duidelijk is dat transparantie geen soloact is, maar een verantwoordelijkheid van artsen, onderzoekers, beleidsmakers, tijdschriften en farmaceutische industrie gezamenlijk (belangenconflict auteur FK: geen).
Reacties