Verlaging van de bloeddruk door gebruik van een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte bij ouderen met milde tot matige hypertensie

Onderzoek
J.M. Geleijnse
J.C.M. Witteman
A.A.A. Bak
J.H. den Breeijen
D.E. Grobbee
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:512-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het effect bestuderen van een verlaagde natriuminname en een verhoogde kalium- en magnesiuminname op de bloeddruk.

Opzet

Gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek.

Plaats

Normale bevolking van een wijk in Rotterdam.

Methode

Van 100 mannen en vrouwen van 55 tot 75 jaar met milde tot matige hypertensie ontving de interventiegroep gedurende 24 weken een mineraalzout, bestaande uit 41 natriumchloride, 41 kaliumchloride, 17 magnesiumzouten en 1 spoorelementen, en met mineraalzout bereide voedingsmiddelen. De controlegroep ontving gewoon keukenzout en met keukenzout bereide voedingsmiddelen.

Resultaten

Het interventie-effect op de bloeddruk was reeds na 8 weken volledig bereikt en bleef aanwezig gedurende de verdere onderzoeksperiode. De systolische bloeddruk (gemiddelde van de metingen na 8, 16 en 24 weken) daalde 7,6 mmHg (95-betrouwbaarheidsinterval 4,0-11,2; p < 0,001) en de diastolische bloeddruk 3,3 mmHg (0,8-5,8; p = 0,009) in de mineraalzoutgroep vergeleken met de controlegroep. De gemiddelde 24-uursuitscheiding van natrium daalde 28 en de uitscheiding van kalium steeg 22 in de mineraalzoutgroep vergeleken met de controlegroep. Het mineraalzout werd goed geaccepteerd.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat het vervangen van keukenzout door een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte een waardevolle bijdrage kan leveren aan de behandeling van hypertensie in de oudere bevolking.

Inleiding

Uit onderzoekingen naar de invloed van voedingsbestanddelen op de bloeddruk is een verband naar voren gekomen tussen elektrolyten en de hoogte van de bloeddruk. Met name een overmatige consumptie van natrium wordt gezien als een mogelijke oorzaak van hypertensie.1 Kalium en magnesium daarentegen lijken een verlagende invloed op de bloeddruk te hebben.23 De verhouding tussen natrium en kalium in de voeding is waarschijnlijk een sterkere determinant van de bloeddruk dan de afzonderlijke hoeveelheden van natrium en kalium.4-6 Bij de behandeling van hoge bloeddruk is van gelijktijdig ingrijpen ten aanzien van natrium en kalium in het dieet, mogelijk in combinatie met magnesium, daarom meer effect te verwachten dan van het eenzijdig beperken van de zoutconsumptie. Observationeel onderzoek heeft aangetoond dat de sterkte van het verband tussen voedingsnatrium en bloeddruk toeneemt met de leeftijd en het bloeddrukniveau.47 Dit lijkt erop te wijzen dat met name hypertensieve ouderen zoutgevoelig zijn. Interventie-onderzoek ondersteunt deze hypothese, maar heeft zich tot nu toe voornamelijk gericht op jongeren en jongvolwassenen.89

Wij hebben het effect bestudeerd van een verlaging van de natriuminname en een gelijktijdige verhoging van de kalium- en de magnesiuminname op de bloeddruk bij ouderen met milde tot matige hypertensie. De verschuiving in de elektrolytsamenstelling van het dieet werd bewerkstelligd door een mineraalzout te gebruiken met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium-en magnesiumgehalte.

PatiËnten en methode

Onderzoekspopulatie

De onderzoekspopulatie werd geselecteerd uit de cohort van het Erasmus Rotterdam Gezondheid en Ouderen (ERGO)-onderzoek, dat wordt uitgevoerd onder de inwoners van 55 jaar en ouder van de Rotterdamse wijk Ommoord.1011 Bij de deelnemers aan het ERGO-onderzoek werd tussen 1990 en 1992 de bloeddruk gemeten. Mannen en vrouwen van 55 tot 75 jaar met een systolische bloeddruk hoger dan 140 mmHg of een diastolische bloeddruk hoger dan 85 mmHg werden opnieuw uitgenodigd voor meting van de bloeddruk (419 personen). Personen met een systolische bloeddruk 140-200 mmHg en (of) een diastolische bloeddruk 85-110 mmHg (gemiddelde van 2 metingen met 1 week tussentijd) kwamen in aanmerking voor deelname aan de trial. Uitgesloten werden personen met een systolische bloeddruk 200 µmoll) of een zoutbeperkt dieet op medisch voorschrift werden eveneens van deelname uitgesloten.

In totaal werd met 419 personen contact gezocht. Er konden 30 personen niet worden bereikt. Bij telefonisch contact bleken 125 personen geen interesse te tonen voor het onderzoek of niet aan de inclusiecriteria te voldoen. Van de 264 personen die het onderzoekscentrum bezochten (63 van de geselecteerde populatie), voldeden 112 personen niet aan de bloeddrukcriteria of overige inclusiecriteria en weigerden 52 personen deel te nemen aan het onderzoek. De 100 personen die overbleven werden in het onderzoek opgenomen.

Protocol

De patiënten werden at random over 2 onderzoeksgroepen verdeeld. De randomisatie werd uitgevoerd in strata van geslacht en bloeddruk om in de 2 groepen een evenredig aantal mannen en vrouwen en een vergelijkbaar bloeddrukniveau bij aanvang van het onderzoek te verkrijgen.

Bij de definitie van de bloeddrukstrata werd uitgegaan van de mediaan van de systolische en de diastolische bloeddrukverdeling die verkregen was tijdens de screeningsmetingen. Aldus werden voor mannen en vrouwen 4 bloeddrukstrata verkregen waarbinnen de randomisatie werd uitgevoerd, te weten: ? 155 mmHg systolisch èn ? 90 mmHg diastolisch; ? 155 mmHg systolisch èn > 90 mmHg diastolisch; > 155 mmHg systolisch en ? 90 mmHg diastolisch; > 155 mmHg systolisch en > 90 mmHg diastolisch.

Gedurende 24 weken ontving de interventiegroep een mineraalzout (SagaSalt, Akzo Nobel, Amersfoort) en met mineraalzout bereide voedingsmiddelen. Dit mineraalzout is afkomstig uit IJsland,12 en bevat 41 natriumchloride, 41 kaliumchloride, 17 magnesiumzouten en 1 spoorelementen (verhouding (in mmol) natrium:kalium:magnesium = 8:6:1). De controlegroep ontving gewoon keukenzout (100 natriumchloride) en met keukenzout bereide voedingsmiddelen. De verstrekte voedingsmiddelen waren brood, kaas, vleeswaren, soepen en rookworst. Deze voedingsmiddelen en het zout dat gebruikt wordt bij koken en aan tafel, dragen samen voor ongeveer 57 bij aan de totale zoutconsumptie in de oudere Nederlandse bevolking.13 De natrium-kaliumverhouding (in mmolmmol) varieerde van 1,3 (kaas) tot 1,8 (bliksoep) in de voedingsmiddelen van de mineraalzoutgroep, en van 6,7 (rookworst) tot 22,7 (soeparoma) in de voedingsmiddelen van de controlegroep. Het zout en de voedingsmiddelen voor de 2 groepen waren op identieke wijze verpakt en werden gratis twee maal per week verstrekt door middel van een dubbelblind systeem, gebaseerd op de randomisatiecodes van de deelnemers. Wij verzochten de deelnemers enkel hun brood, kaas, vleeswaren, soepen en rookworst door onze voedingsmiddelen te vervangen en verder geen wijzigingen in hun voedingspatroon of leefgewoonten aan te brengen. Afwijkingen van het protocol werden door de deelnemer zelf geregistreerd in een ‘smokkel-logboekje’. De afname van voedingsmiddelen door de deelnemers werd per persoon nauwkeurig vastgelegd door onderzoeksmedewerkers. Verdere controle op de ‘therapietrouw’ vond regelmatig plaats door telefonisch en schriftelijk contact.

Het onderzoek werd aangevangen na goedkeuring van het protocol door de medisch ethische commissie van het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. Iedere deelnemer ondertekende een ‘informed consent’-verklaring voorafgaand aan de randomisatie. Tijdens het onderzoek werden deelnemers niet over hun bloeddruk geïnformeerd.

Metingen

Bloeddruk, hartslag en lichaamsgewicht werden gemeten vóór het onderzoek en na 8, 16 en 24 weken. Om betrouwbare schattingen te verkrijgen, werden de metingen 2 maal verricht met een interval van 1 week (metingen van week 0, week 8 en week 16) of 3 maal met intervallen van 1 week (metingen van week 24) en deze herhaalde metingen werden gemiddeld. Als uitgangswaarde van de bloeddruk werd genomen het gemiddelde van de metingen bij het 2e screeningsbezoek en bij het bezoek in week 0. De bloeddruk werd gemeten aan de rechter arm met een automatische bloeddrukmeter (Dinamap, model 8100, Criticon Inc., Fla., V.S.) en een manchet van 38 cm bij 14 cm. Na 5 min rust werden 4 metingen verricht waarvan de laatste 3 werden gemiddeld. Lichaamsgewicht en lengte werden gemeten zonder dat de patiënt schoenen aan had. De Quetelet-index, als indicator voor overgewicht, werd berekend door het lichaamsgewicht te delen door het kwadraat van de lengte.

De deelnemers verzamelden vóór aanvang van het onderzoek en voorafgaand aan de tweemaandelijkse bloeddrukmetingen gedurende 2 achtereenvolgende dagen alle urine voor de bepaling van de elektrolytuitscheiding. Tijdens de bezoeken aan het onderzoekscentrum werd via een vragenlijst informatie verkregen over gezondheid, rook- en drinkgedrag, lichamelijke activiteit en medicijngebruik tijdens de voorafgaande periode. Na 8 weken evalueerden de deelnemers het voorkomen, de zoutintensiteit en de smaak van de verstrekte voedingsmiddelen aan de hand van een vragenlijst. In de onderzoeksperiode werden de deelnemers thuis bezocht door een diëtist die via een simulatiemethode met een gevoelige weegschaal (PM 300, Mettler-Toledo AG, Greifensee, Zwitserland) de hoeveelheid zout vaststelde die de individuele deelnemer gebruikte tijdens het koken en aan tafel. Verder informeerde deze naar het zoutgebruik met een vragenlijst. Aan het begin en aan het eind van het onderzoek werd er bij de deelnemers bloed afgenomen. Geïoniseerd calcium werd in het serum geanalyseerd met een ionselectieve elektrode (ICA2 Ionized Calcium Analyzer, Radiometer, Kopenhagen, Denemarken); de gerapporteerde waarden zijn pH-gecorrigeerd. De overige elektrolyten in urine en serum werden geanalyseerd volgens standaard-laboratoriummethoden. De deelnemers werden 4 tot 9 maanden na afloop van het onderzoek opnieuw uitgenodigd voor een bloeddrukmeting. Bij dit bezoek werd nagevraagd welk type zout de deelnemer dacht dat hij of zij ontvangen had tijdens het onderzoek.

Data-analyse

De verandering in bloeddruk en elektrolytuitscheiding ten opzichte van het begin van het onderzoek werd vergeleken tussen de controlegroep en de mineraalzoutgroep. Verder werden separate analyses uitgevoerd bij mannen en vrouwen en bij personen met een leeftijd onder en boven de mediaan van de leeftijdsverdeling. De hypothese van geen verschil tussen de 2 groepen werd getest met behulp van een tweezijdige t-toets. Behalve het gemiddelde verschil tussen de groepen werd het 95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI) rond het gemiddelde met bijbehorende p-waarde weergegeven. Met covariantie-analyse werden gevonden bloeddrukeffecten gecorrigeerd voor mogelijk verstorende variabelen.

Resultaten

Complete follow-up werd verkregen voor 97 van de 100 deelnemers: 2 mannelijke deelnemers in de controlegroep verlieten na respectievelijk 8 en 16 weken het onderzoek in verband met ziekenhuisopname; 1 vrouw in de mineraalzoutgroep onttrok zich na 6 weken aan het onderzoek, omdat zij moeite had met het inpassen van de voedingsmiddelen in haar dieet.

Na randomisatie werden 2 onderzoeksgroepen verkregen met vergelijkbare kenmerken bij aanvang van het onderzoek (tabel 1). Figuur 1 laat het verloop van de bloeddruk zien tijdens de interventieperiode. Een verschil in bloeddrukverandering tussen de 2 groepen ten opzichte van het begin van het onderzoek was zichtbaar na 8 weken en bleef aanwezig gedurende de gehele onderzoeksperiode. De systolische bloeddruk (gemiddelde van de metingen op 8, 16 en 24 weken) daalde 7,6 mmHg (95-BI: 4,0-11,2; p (tabel 2). De bloeddrukdaling was in dezelfde orde van grootte bij mannen en vrouwen en verschilde niet boven en onder de mediaan van de leeftijd (data hier niet weergegeven).

Tabel 3 laat de verandering in lichaamsgewicht en mineraaluitscheiding zien ten opzichte van het begin van het onderzoek. De 24-uursuitscheiding van natrium daalde gemiddeld 28 (38 mmol; 95-BI: 24-53; p (figuur 2). De verandering in elektrolytuitscheiding ten opzichte van het begin van het onderzoek was significant verschillend tussen de onderzoeksgroepen op elk meetmoment (p ? 0,01). De verandering in de uitscheiding van magnesium en calcium tijdens interventie was niet significant verschillend tussen de onderzoeksgroepen. Correctie van de elektrolytuitscheiding voor de uitscheiding van creatinine leverde gelijke resultaten op. Het volume van de verzamelde 24-uursurine bleef in beide groepen stabiel tijdens het onderzoek (data hier niet weergegeven). De verandering in lichaamsgewicht tijdens het onderzoek bedroeg gemiddeld 0,5 kg (95-BI: -0,03-1,03; p = 0,06) meer in de mineraalzoutgroep dan in de controlegroep. De elektrolytconcentraties in het serum, weergegeven in tabel 4, verschilden niet tussen beide groepen en werden niet significant beïnvloed door de interventie. De verandering in hartslag tijdens het onderzoek bleek ook niet significant verschillend tussen beide groepen (data niet weergegeven).

Het voorkomen, de zoutintensiteit en de smaak van de verstrekte voedingsmiddelen werden gelijk gewaardeerd in beide groepen, met uitzondering van het brood en het tafelzout die in de mineraalzoutgroep vaker als ‘(iets te) flauw’ werden beoordeeld dan in de controlegroep. Geen van de deelnemers rapporteerde een onaangename bijsmaak van het zout toen wij daarnaar informeerden. Sommige patiënten rapporteerden tijdens het onderzoek meer zout te gebruiken bij het koken dan voorheen: 7 van de controlegroep en 40 van de mineraalzoutgroep. Het zoutgebruik zoals bepaald door de diëtist aan de hand van de weegmethode liet een individueel zoutgebruik zien van 4,9 g (SD: 4,8; uitersten: 0,0-24,1) in de controlegroep en 5,2 g (SD: 4,9; 0,0-26,2) in de mineraalzoutgroep, een verschil dat niet statistisch significant was (p = 0,74).

De rapportage van bijwerkingen en veranderingen in leefgewoonten tijdens het onderzoek was minimaal en gelijk in beide onderzoeksgroepen. Uit de persoonlijke contacten, de smokkel-logboekjes en de registratie van de verstrekte voedingsmiddelen bleek een goede ‘therapietrouw’ in beide groepen.

Alle 51 deelnemers van de controlegroep en 46 van de 49 deelnemers van de mineraalzoutgroep bezochten 25 weken (uitersten: 16-37 weken) na afloop van het onderzoek opnieuw het onderzoekscentrum. In de controlegroep waren 6 en in de mineraalzoutgroep 2 patiënten na het onderzoek gestart met bloeddrukverlagende medicatie. Het verschil in bloeddrukverandering tussen de 2 groepen ten opzichte van het begin van het onderzoek bedroeg 0,8 mmHg (95-BI: -4,5-6,0; p = 0,77) systolisch en -1,0 mmHg (-4,5-2,5; p = 0,57) diastolisch bij de patiënten die geen bloeddrukverlagende medicatie gebruikten. In de controlegroep meende 31 van de deelnemers en in de mineraalzoutgroep 72 dat zij mineraalzout hadden ontvangen tijdens het onderzoek. Binnen de groepen was er geen verschil in bloeddrukverloop tussen degenen die dachten mineraalzout ontvangen te hebben en degenen die dachten gewoon zout ontvangen te hebben of die het niet wisten.

Beschouwing

In dit onderzoek constateerden wij bij ouderen met milde tot matige hypertensie een afname van de systolische en de diastolische bloeddruk bij verlaging van de natriuminname en gelijktijdige verhoging van de kalium- en magnesiuminname.

Voordat aan deze resultaten conclusies verbonden worden, dienen enkele aspecten van het onderzoek nader bekeken te worden. Vanwege de goede smaak en de eigenschappen van het zout waren wij in staat voedingsmiddelen te verstrekken die industrieel konden worden bereid (en die overigens speciaal voor dit onderzoek ontwikkeld waren). De voedingsmiddelen werden door de deelnemers regelmatig geconsumeerd, hetgeen resulteerde in een consistent verschil in de natrium- en de kaliumuitscheiding tussen de 2 onderzoeksgroepen. Uit de Nederlandse Voedingsmiddelentabel kan worden berekend dat de dagelijkse magnesiuminname in ons onderzoek ongeveer 7 mmol hoger was in de mineraalzoutgroep dan in de controlegroep.14 Dit verschil in magnesiumconsumptie kwam echter niet tot uitdrukking in de urine.

Het interventie-effect op de bloeddruk was al na 8 weken volledig bereikt en bleef bestaan gedurende de gehele onderzoeksperiode van 24 weken. Vijfentwintig weken na het stoppen van de interventie was het verschil in bloeddruk tussen de twee groepen niet langer aanwezig. Helaas hebben wij geen gegevens over de elektrolytuitscheiding ten tijde van deze bloeddrukmeting.

In een metanalyse van 23 gerandomiseerde trials vonden Cutler et al. bij hypertensiepatiënten een bloeddrukdaling van gemiddeld 5 mmHg systolisch en 3 mmHg diastolisch bij een 50-100 mmol afname in de natriumuitscheiding.9 In ons onderzoek werd een gemiddelde reductie van natriumuitscheiding van 38 mmol bereikt. In een metanalyse van 19 trials naar het effect van kaliumsuppletie op de bloeddruk rapporteerden Cappuccio en MacGregor een daling in de bloeddruk van 5,9 mmHg systolisch en 3,4 mmHg diastolisch bij een gemiddeld 3 tot 4 maal sterkere stijging in kaliumuitscheiding dan in ons onderzoek.15 Transversale data van het INTERSALT-onderzoek voorspellen met een vergelijkbare verandering in kaliumuitscheiding een minder sterke bloeddrukdaling van respectievelijk 1,9 en 1,2 mmHg.7 Een toename van 20 mmol in de magnesiuminname resulteerde in een daling van 3,4 mmHg in de diastolische bloeddruk in een recent onderzoek bij Nederlandse vrouwen.16

De gemiddelde bloeddrukdaling van 7,6 mmHg systolisch en 3,3 mmHg diastolisch als gevolg van de bereikte verandering in elektrolytinname in ons onderzoek is groter dan wij verwachtten op basis van eerdere onderzoekingen. Het 95-betrouwbaarheidsinterval sluit zelfs een systolische bloeddrukdaling van 11 mmHg niet uit.

Verschillende factoren kunnen aan deze relatief sterke bloeddrukdaling hebben bijgedragen. Ten eerste zou de gelijktijdige verandering van natrium-, kalium- en magnesiuminname de bloeddruk sterker hebben kunnen beïnvloed dan een veranderde inname van de afzonderlijke mineralen. Voorzover ons bekend is er bij mensen nog niet eerder een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-gecontroleerd onderzoek uitgevoerd naar de gecombineerde invloed van natrium, kalium en magnesium op de bloeddruk. Wel zijn er enkele gegevens voorhanden die een interactief effect van natrium en kalium op de bloeddruk laten zien. In een observationeel onderzoek vonden Khaw en Barrett-Connor een sterkere correlatie tussen de bloeddruk met de natrium-kalium-ratio dan met natrium en kalium afzonderlijk.4 Dit werd bevestigd in een interventie-onderzoek in Nederland bij jongeren met milde hypertensie.5 De toegenomen magnesiuminname in ons onderzoek kan ook bijgedragen hebben aan de bloeddrukdaling, mogelijk door interactie met natrium en kalium.1718 Verder zou de grootte van de bloeddrukdaling samen kunnen hangen met de leeftijd van de onderzoekspopulatie. Er zijn aanwijzingen dat ouderen meer baat hebben bij zoutbeperking dan jongeren.719 Wij vonden geen invloed van leeftijd op het interventie-effect, maar de uiterste leeftijden lagen daarvoor in de onderzoekspopulatie waarschijnlijk te dicht bij elkaar.

De prevalentie van hart- en vaataandoeningen is hoog in de oudere bevolking.20 Een reductie in bloeddruk zoals bereikt in het huidige onderzoek kan verstrekkende gevolgen hebben voor de morbiditeit en de sterfte ten gevolge van aan hypertensie gerelateerde aandoeningen.2122 Wij waren in staat om, zonder het voedingspatroon aan te tasten, de natrium-, kalium- en magnesiuminname te wijzigen door gewoon keukenzout te vervangen door een mineraalzout. Deze interventie bleek nauwelijks een belasting te vormen voor de deelnemers en is te prefereren boven een sterke zoutbeperking of het gebruik van een puur kalium- of magnesiumzout.23 Het vervangen van gewoon keukenzout door een mineraalzout met een verlaagd natriumgehalte en een verhoogd kalium- en magnesiumgehalte kan een waardevolle dieetmaatregel zijn voor het verlagen van de bloeddruk, met name bij ouderen met hypertensie.

Wij danken Friesland Frico Domo, Nistria Dieetvleeswaren B.V., U.V.G. Nederland B.V., Nestlé Nederland B.V., Meneba Meel B.V. en Quality Bakers voor het ontwikkelen en het verstrekken van de voedingsmiddelen en Akzo Nobel voor het leveren van het zout. Ook danken wij mw.L.O.M.Hulsman, onderzoeksassistent, mw.A.Dollekamp-Oggel, diëtist, mw.W. Vos, diëtist, mw.A.M.J.van Muyden, assistent-administrateur, en D.Slof, medewerker interne dienst, voor hun hulp bij het onderzoek. Financiële ondersteuning voor dit onderzoek werd verkregen van Akzo Nobel en de stichting ROMERES te Rotterdam.

Literatuur
  1. Grobbee DE. Sodium and potassium. In: Swales JD, editor.Textbook of hypertension: electrolyte intake and human hypertension. Oxford:Blackwell, 1994:539-51.

  2. Khaw KT, Thom S. Randomised double-blind cross-overtrial of potassium on blood-pressure in normal subjects. Lancet 1982;ii:1127-9.

  3. Widman L, Wester PO, Stegmayr BK, Wirell M. Thedose-dependent reduction in blood pressure through administration ofmagnesium. Am J Hypertens 1993;6:41-5.

  4. Khaw KT, Barrett-Connor E. The association between bloodpressure, age, and dietary sodium and potassium: a population study.Circulation 1988;77:53-61.

  5. Grobbee DE, Hofman A, Roelandt JT, Boomsma F, SchalekampMA, Valkenburg HA. Sodium restriction and potassium supplementation in youngpeople with mildly elevated blood pressure. J Hypertens1987;5:115-9.

  6. Geleijnse JM, Grobbee DE, Hofman A. Sodium and potassiumand blood pressure change in childhood. BMJ 1990;300:899-902.

  7. Elliott P, Dyer A, Stamler R. The INTERSALT study:results for 24 hour sodium and potassium, by age and sex. J Hum Hypertens1989; 3:323-30.

  8. Grobbee DE, Hofman A. Does sodium restriction lowerblood pressure? BMJ 1986;293:27-9.

  9. Cutler JA, Follmann D, Elliott P, Suh I. An overview ofrandomized trials of sodium reduction and blood pressure. Hypertension1991;17 Suppl 1:27-33.

  10. Hofman A, Grobbee DE, Jong PTVM de, Ouweland FA vanden. Determinants of disease and disability in the elderly. Eur J Epidemiol1991:7:403-22.

  11. Bots ML, Swieten JC van, Breteler MMB, Jong PTVM de,Gijn J van, Hofman A, et al. Cerebral white matter lesions andatherosclerosis in the Rotterdam Study. Lancet 1993;341:1232-7.

  12. Kristjánsson I. Commercial production of saltfrom geothermal brine at Reykjanes, Iceland. Geothermics1992;21:765-71.

  13. Brandt PA van den, Crommert S van de, Mordant A. Debijdrage van voedingsmiddelen aan de consumptie van macro- enmicronutriënten door de Nederlandse bevolking. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg, 1990.

  14. NEVO, Nederlandse Voedingsmiddelentabel 1986-1987. DenHaag: Voorlichtingsbureau voor de Voeding, 1986.

  15. Cappuccio FP, MacGregor GA. Does potassiumsupplementation lower blood pressure? A meta-analysis of published trials. JHypertens 1991;9:465-73.

  16. Witteman JCM, Grobbee DE, Derkx FHM, Bouillon R, BruijnAM de, Hofman A. Reduction of blood pressure with oral magnesiumsupplementation in women with mild to moderate hypertension. Am J Clin Nutr1994;60:129-35.

  17. Ryan MP, Brady HR. The role of magnesium in theprevention and control of hypertension. Ann Clin Res 1984;16 Suppl43:818.

  18. Karppanen H. Tanskanen A, Tuomilehto J, Puska P, VuoriJ, Jäntti V, et al. Safety and effects of potassium- andmagnesium-containing low sodium salt mixtures. J Cardiovasc Pharmacol 1984;6(Suppl): 236-43.

  19. Grobbee DE. Methodology of sodium sensitivityassessment. The example of age and sex. Hypertension 1991;17 Suppl1:109-14.

  20. Grobbee DE, Bom JG van der, Bots ML, Bruijne MC de,Geleijnse JM, Hoes AW, et al. Prevalentie van hart- en vaatziekten en gebruikvan cardiovasculaire geneesmiddelen bij ouderen. Het Erasmus Rotterdam,Gezondheid en Ouderen (ERGO)-onderzoek.Ned Tijdschr Geneeskd (terperse).

  21. Stamler R. Implications of the INTERSALT Study.Hypertension 1991;17 Suppl 1:16-20.

  22. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH,Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part2, Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drugtrials in their epidemiological context review. Lancet 1990;335:827-38.

  23. Jeffrey RW, Pirie PL, Elmer PJ, Bjornson-Benson WM,Mullenbach VA, Kurth CL, et al. Low-sodium, high-potassium diet: feasibilityand acceptability in a normotensive population. Am J Public Health1984;74:492-4.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Epidemiologie en Biostatistiek, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Mw.drs.J.M.Geleijnse, epidemioloog; mw.dr.ir.J.C.M.Witteman, epidemioloog; mw.dr.A.A.A.Bak, arts-epidemioloog; mw.ir.J.H.den Breeijen, voedingskundige; prof.dr.D.E.Grobbee, klinisch epidemioloog.

Contact mw.drs.J.M.Geleijnse

Gerelateerde artikelen

Reacties