'Vergrijzen met ambitie'; een advies van de Gezondheidsraad

Opinie
J.P.J. Slaets
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2265-7
Abstract
Download PDF

artikel

Wij weten het allemaal: het aantal ouderen in de Nederlandse bevolking zal zowel in absolute als in relatieve zin de komende 20 jaar flink toenemen. Dat heeft verstrekkende gevolgen voor de gezondheid van de bevolking en dus voor de gezondheidszorg. Oud worden komt echt met gebreken of, zoals Seneca het uitdrukte: senectus insanabilis morbus ouderdom is een ongeneeslijke kwaal. Het idee van uitstel van de last van veroudering tot aan de dood is niet realistisch. De Tweede Kamer heeft in september 2003 het prijzenswaardige besluit genomen om de Themacommissie Ouderenbeleid in het leven te roepen. Deze commissie heeft het ambitieuze plan een integrale visie te ontwikkelen voor het op de middellange (10 jaar) en lange termijn (30 jaar) te voeren ouderenbeleid. Aangaande het thema ‘zorg’ heeft deze commissie advies gevraagd aan de Gezondheidsraad en zo verscheen eind februari ‘Vergrijzen met ambitie’.1 Andere adviezen, waaronder één van de Raad voor Gezondheidsonderzoek (RGO), zullen volgen.

Bij mij dringt zich de gedachte aan een welbekend scenario op: als standaardoplossing voor een nijpend probleem wordt gekozen voor het instellen van een commissie die een diepgaand onderzoek instelt en andere commissies om advies vraagt. Het resultaat daarvan is bekend: enkele jaren en vele rapporten verder ziet het politieke landschap er weer volstrekt anders uit en begint alles weer bij het begin. Als voorbeeld: in de Volksgezondheid Toekomst Verkenningen van 1993 en 1997 werd de huidige stand van zaken rondom dementie en de psychogeriatrische verpleeghuizen al vrij nauwkeurig voorspeld.2 3

Toch past politiek cynisme niet bij de kwaliteit en de toonzetting van dit rapport: ‘Vergrijzen met ambitie’ is een optimistisch stuk zonder dat het gevoel voor realiteitszin verloren raakt. Er is volop ruimte om de gezondheid, de zelfstandigheid en het welzijn van mensen tot op hoge leeftijd te bevorderen.

enkele cijfers

In het hoofdstuk over demografie vinden wij de prognosen van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS): het aantal 65-plussers zal toenemen van 2,29 miljoen in 2005 tot 3,82 miljoen in 2030, een stijging van meer dan 50. Het percentuele aandeel van 65-plussers in de bevolking loopt van 14,0 in 2005 tot 22,3 in 2030. Verschillen in levensverwachting worden in lagesterftelanden zoals Nederland vooral bepaald door sterfte onder ouderen, maar hierin wijkt Nederland ongunstig af van de internationale ontwikkelingen en die in de rest van de Europese Unie. Sinds ruim 20 jaar stagneert namelijk de daling van de sterftecijfers onder ouderen en is er zelfs een lichte toename in de leeftijdscategorie boven de 85 jaar. Hoe dat komt, weten wij eigenlijk niet.

In het rapport wordt veel aandacht besteed aan de ingewikkelde verbanden tussen ziekte, zelfstandigheid en welbevinden. Eén ding is zeker: het vóórkomen van ziekte neemt toe met de leeftijd. Ook preventieve geneeskunde zal in sommige omstandigheden leiden tot méér jaren doorgebracht in ziekte, doordat niet de ziekte, maar wel de sterfte daaraan wordt uitgesteld.

Over het netto-effect van de geneeskunde op de totale morbiditeit (expansie of compressie) zijn de boeken niet gesloten. Voor de helft van de ziekten en aandoeningen worden voor 2000-2020 stijgingspercentages verwacht van 25-60. Hierbij gaat het vooral om aandoeningen die bij ouderen voorkomen. Voor mannen liggen voor een aantal aandoeningen, zoals dementie, ziekte van Parkinson, hartfalen, beroerte en heupfractuur, de percentages nog hoger. De voorspellingen over de trends zijn niet voor alle ziekten gelijk en uitschieters in de toename van de prevalentie voor deze periode zijn bijvoorbeeld (per 1000 65-plussers) diabetes mellitus: +23, beroerte: +9, hartziekten: +16 en astma/chronisch obstructieve longziekte (COPD): +37.

welbevinden belangrijker dan ziekte

Hoewel het aantal chronisch zieken sterk zal toenemen, is morbiditeit geen goede maat voor de aanwezigheid van beperkingen in het functioneren en wij weten ook niet wat de trends in beperkingen zijn. Meer nog dan het voorkómen van ziekte is een strategie gericht op het voorkómen van beperkingen en de weerslag van beperkingen op welbevinden van groot belang. De klassieke ziekteleer laat ons hier in de steek, aangezien bij de weerslag van beperkingen op functioneren en welbevinden alle domeinen in iemands leven meetellen. In het rapport wordt veel aandacht besteed aan het beschrijven van deze relaties met referenties naar het proces van functieverlies (‘disablement process’)4 en de zogenaamde ‘social production function’(SPF)-theorie.5 Bij het proces van functieverlies gaat het over iemands beperkingen in taken en rollen in dagelijkse activiteiten, maar bijvoorbeeld ook in sociale participatie. Het gaat hierbij dus niet meer over kenmerken van een individu, maar over een maat voor iemands problemen in de interactie met de omgeving. Bij de SPF-theorie gaat het om de verbinding tussen aanwezige (of beperkte) bronnen van welbevinden, de doelen die mensen zichzelf stellen en de zelfmanagementvaardigheden die ze hebben om deze doelen te realiseren teneinde welbevinden te ‘produceren’. Ziekte, beperkingen en ook behandelingen hebben invloed op de bronnen van welbevinden en de mogelijkheden om welbevinden te realiseren.

Wanneer wij kwaliteit van leven de belangrijkste uitkomstmaat van de zorg voor ouderen vinden, dan zullen overwegingen rondom het proces van functieverlies en welbevinden hun weg moeten vinden in het denken en handelen van de dagelijkse medische praktijk. De geneeskunde voor oudere mensen vraagt derhalve om een integrale benadering. Zowel in het wetenschappelijk onderzoek als in de organisatie van de zorg met een toenemende fragmentatie in superspecialismen zal de kennis op heel verschillende terreinen gebundeld moeten worden. Zo zal de orthopedisch chirurg die een nieuwe operatie voor vervanging van heupgewrichten onderzoekt, moeten leren samenwerken met klinisch epidemioloog, psycholoog en geriater.

levensverwachting en ziektelast

Voor de ziekten met de grootste ziektelast is in potentie de meeste gezondheidswinst te behalen. Bij vrouwen is voor bijna alle ziekten de ziektelast fors hoger dan bij mannen (tabel).6 Hun gezonde levensverwachting verschilt niet van die bij mannen, maar zij leven langer met gebreken en stoornissen. Naast sekse blijft ook de sociaal-economische status een belangrijke determinant voor gezondheid en sterfte in Nederland: de laagst opgeleide mannen leven gemiddeld 5 jaar korter dan de hoogst opgeleide. Bij vrouwen bedraagt dit verschil 2,6 jaar. Bovendien leven mannen en vrouwen met de hoogste opleiding gemiddeld bijna 10 jaar langer zonder beperkingen. Deze gezondheidsverschillen lijken niet kleiner te worden. Boeiend in het rapport zijn de gegevens over allochtonen: etniciteit, sekse en sociaal-economische status zijn veel meer dan vaak verondersteld wordt onafhankelijke determinanten voor gezondheid en sterfte. Zo is de levensverwachting van Marokkaanse mannen ruim 3,5 jaar langer dan die van de Nederlandse mannen.

de kwetsbare oudere

Een klein deel van de ouderen is bijzonder kwetsbaar om in een versneld proces van functieverlies en verlies van kwaliteit van leven terecht te komen. Deze broze (‘frail’) ouderen hebben vaak te kampen met meerdere chronische aandoeningen. Bij deze groep kunnen kleine veranderingen, zoals een bijkomende klacht, een nieuw geneesmiddel en een verandering van omgeving, grote gevolgen hebben. De draagkracht of kwetsbaarheid heeft bij ouderen grote invloed op de uitkomst van een behandeling. Dit betreft allerlei uitkomstmaten, zoals de kans op overlijden, de opnameduur, de kans op een verpleeghuisplaatsing of de mate waarin zelfredzaamheid behouden blijft. De prognose van een oudere patiënt met een bepaalde medische diagnose krijgt dus pas gestalte wanneer het begrip ‘broosheid’ wordt meegewogen. De biologische leeftijd doet er veel minder toe. Deze kwetsbare ouderen verdienen bijzondere aandacht in alle geledingen van de zorg. Het rapport pleit dan ook terecht voor het verder operationaliseren van een risicostratificatie op grond van broosheid, bijvoorbeeld met de ‘Groningen frailty indicator’.7

kansen voor de toekomst

In het rapport wordt ook aandacht besteed aan de kansen op gezondheidswinst door gedragsveranderingen. Wij kennen het rijtje: mediterrane voedingsgewoonten, stoppen met roken, minimaal 30 min lichaamsbeweging per dag en matig alcoholgebruik hebben aanzienlijke effecten op de sterfte bij ouderen van 70-90 jaar. Na jaren van min of meer verplicht doelmatigheidsonderzoek met aantoonbare kosteneffectiviteit komt het rapport met een frisse kijk op preventie: deze kan gezondheidswinst voor ouderen opleveren, maar geen besparingen voor het gezondheidszorgsysteem. Bij geslaagde preventie komen er paradoxaal genoeg vaak méér mensen met een ziekte die ook behandeld moeten worden. Het op maat behandelen van ouderen is zowel een kunde als een kunst. Individuele keuzen maken vereist veel kennis uit verschillende domeinen van de geneeskunde en een vertaling van ziekte en behandeling naar functieverlies en welbevinden. Met betrekking tot een wetenschappelijke onderbouwing voor het maken van deze keuzen is nog veel werk te doen. Er wordt zowel onder- als overbehandeld en psychiatrische comorbiditeit, hoewel relevant voor zowel sterftekans als functieverlies en welbevinden, wordt vaak gemist.

Door ons werk in de gezondheidszorg kunnen wij als artsen een vertekend beeld krijgen van kommer en kwel in de bevolking. Mensen willen in Nederland zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen en daar slagen zij heel goed in: van de 65-plussers woont 94 zelfstandig, van de 85-plussers nog altijd bijna 70. Diverse kansen om dat zelfstandig wonen te bevorderen en aangenamer te maken worden in het Gezondheidsraad-rapport besproken: nieuwe woonomgevingen creëren, interventies om zelfredzaamheid te bevorderen en ondersteuning van de mantelzorg. Ook de palliatieve zorg biedt nog een scala aan mogelijkheden om het welzijn te bevorderen.

De verwachting is dat de vraag naar verpleging en verzorging aan huis evenals de vraag naar verpleeghuisopnamen tussen 2000 en 2020 met 50 zal toenemen. De beroering die recent is ontstaan over de kwaliteit van de zorg in de verpleeghuizen zou de gedachte kunnen doen ontstaan dat voor deze bewoners geen goede zorg mogelijk is. Niets is minder waar, zelfs een sector die 20 jaar verwaarloosd is, laat met spraakmakende initiatieven zien dat goede zorg mogelijk is.

Een innovatief ouderenbeleid, politieke moed en maatschappelijke solidariteit zullen nodig zijn om ‘vergrijzen met ambitie’ te realiseren. Echter, zo stelt het rapport, de gezondheidszorg is niet slechts een kostenpost, maar een belangrijke dienstverlenende sector waarmee veel werkgelegenheid gemoeid is. Een voordeel is bovendien dat veel van de mensen met maatschappelijke macht nu in hun persoonlijk leven geconfronteerd worden met de lacunes in de ouderenzorg. Dat helpt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Vergrijzen met ambitie. Publicatienr 2005/06. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.

  2. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. In: Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag: Sdu; 1993.

  3. Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning. Utrecht: Elsevier; 1997.

  4. Verbrugge LM, Jette AM. The disablement process. Soc Sci Med. 1994;38:1-14.

  5. Ormel J, Lindenberg S, Steverink N, Vonkorff M. Quality of life and social production functions: a framework for understanding health effects. Soc Sci Med. 1997;45:1051-63.

  6. Berg Jeths A van den, Timmermans JM, Hoeymans N, Woittiez IB. Ouderen nu en in de toekomst. Gezondheid, verpleging en verzorging 2000-2020. Publicatienr 270502001. Bilthoven: RIVM; 2004.

  7. Slaets JPJ. De oudere patiënt. In: Gans ROB, Hoorntje SJ, Strack van Schijndel RJM, redacteuren. Consultatieve inwendige geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2004.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, afd. Klinische Geriatrie, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Contact Hr.prof.dr.J.P.J.Slaets (j.p.j.slaets@oprit.rug.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties