Veranderingen in de energiebehoefte van ouderen: een veelvoorkomende oorzaak van voedingstekorten en fragiliteit

Fragiliteit wordt wel omschreven als een toestand van verminderde fysiologische reserve, die samenhangt met een toenemende afhankelijkheid van anderen voor wat betreft dagelijkse activiteiten en met een toenemende gevoeligheid voor invaliditeit. De belangrijkste karakteristieken van fragiliteit zijn een verminderde capaciteit van het bewegingsapparaat en van het zenuwstelsel, alsmede een verminderde mobiliteit en een verlaagde energiebehoefte.12 Fragiliteit komt voor onder alle leeftijdscategorieën, maar het frequentst bij ouderen door het vaker optreden van fysiologische, psychische en sociaal-economische problemen. Aandoeningen zoals dementie, ziekte van Parkinson, beroerte, osteoporose, artrose en botbreuken, in wisselwerking met verminderde lichamelijke activiteit en veroudering, worden gezien als oorzaken van fragiliteit.3 Fragiele ouderen hebben een verhoogde kans op een slechte voedingstoestand. Chronische ziekten, verwarring of depressie vormen een barrière voor het doen van boodschappen, maaltijd bereiden en eten, waardoor een inadequate voorziening van energie, voedingsstoffen en vocht bijdraagt aan ernstige vormen van fragiliteit, uiteindelijk leidend tot invaliditeit.4

Vroegtijdige onderkenning van sommige factoren die leiden tot deze invaliditeit, zoals verminderde mobiliteit, gewichtsverlies, somatische of psychische stress, verhoogd medicijngebruik en sociale geïsoleerdheid, maken preventieve maatregelen mogelijk die de neerwaartse gang naar invaliditeit kunnen doorbreken of tenminste remmen. In dit artikel richten wij ons daarbij voornamelijk op de energiebehoefte en de daarmee gepaard gaande behoefte aan en voorziening van een aantal vitaminen waarvan tekorten bij ouderen veelvuldig gesignaleerd zijn.4 Het belang van de vochtvoorziening is eerder in dit tijdschrift besproken.5

energiebehoefte en voorziening van essentiële voedingsstoffen

In het algemeen neemt bij het ouder worden de lichaamsbeweging af, waardoor de hoeveelheid spierweefsel vermindert. Dit gaat gepaard met een toename van de vetmassa of met vermindering van lichaamsgewicht. Beide veroorzaken een lagere ruststofwisseling. Verminderde lichaamsbeweging en ruststofwisseling verlagen de energiebehoefte bij gezonde en fragiele ouderen.6 De energie-inname van ouderen is volgens de Voedselconsumptiepeiling dan ook lager dan bij jongere volwassenen, hetgeen voor een evenwichtige energiebalans en een stabiel lichaamsgewicht wenselijk is.7 Longitudinaal onderzoek laat zien dat bij mannen en vrouwen boven de 75 jaar die nog overwegend zelfstandig wonen, de energie-inname daalt.89 In een onderzoek onder Europese ouderen daalde de energie-inname over een periode van 4 jaar gemiddeld circa 1 MJ of 250 kcal per dag.810

Een zeer lage energie-inname kan leiden tot een inadequate voorziening van eiwit, vitaminen en mineralen. Van der Wielen et al. onderzochten de voedselconsumptie van ouderen tussen de 75 en 80 jaar met een verschillend activiteitenpatroon: verpleeghuisbewoners, thuiswonenden met een indicatie voor een verpleeghuis, zelfstandig wonende ouderen en deelnemers aan de Nijmeegse vierdaagse in 1993.11 De energie-inname varieerde van 6,5 MJ/dag (SD: 1,2) en 8,8 MJ/dag (2,5) voor respectievelijk vrouwelijke en mannelijke verpleeghuisbewoners tot 8,8 (2,2) en 10,1 MJ/dag (2,3) voor vrouwelijke en mannelijke vierdaagsewandelaars. Meer dan 50 van de verpleeghuisbewoners had een insufficiënte voorziening van in water oplosbare vitaminen (vitaminen van het B-complex en vitamine C). Deze inadequate voorziening kwam in afnemende mate voor bij respectievelijk ouderen met een indicatie voor een verpleeghuis, zelfstandig wonende ouderen en sporadisch bij de vierdaagsewandelaars. De figuur, gebaseerd op gegevens uit de ‘Survey in Europe on nutrition and the elderly, a concerted action’ (SENECA),10 laat zien dat een inadequate voedingsstoffenvoorziening in verband staat met een lage energie-inname. Ook uit eerder onderzoek is gebleken dat bij een inname lager dan 6,3 MJ/dag (1500 kcal/dag) het heel moeilijk is de aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen binnen te krijgen, omdat de behoefte voor de meeste essentiële voedingsstoffen niet afneemt bij het ouder worden.1213

veranderingen in aanbevolen hoeveelheden voedingsstoffen

De aanbevelingen voor de hoeveelheden voedingsstoffen per dag voor vijfenzestigplussers zoals die werden gedaan door de voormalige Voedingsraad in 1989 berusten grotendeels op extrapolaties van de resultaten van onderzoek bij jongere volwassenen. De commissie Voeding van de Oudere Mens van deze Raad zag in 1995 nog geen aanleiding om de aanbevelingen voor vitaminen en mineralen bij te stellen voor jongbejaarden (65-75 jaar) en hoogbejaarden (> 75 jaar), met uitzondering voor vitamine D. Daarbij werd de kanttekening gemaakt dat er veel onzekerheden zijn, omdat er weinig onderzoek bij ouderen uitgevoerd is. Recentelijk heeft Russell een aantal voorstellen gedaan tot wijziging van de aanbevelingen in Amerika op basis van resultaten van nieuw onderzoek dat wel bij ouderen is gedaan.14 Deze wijzigingen zijn, met uitzondering van vitamine A, bijna alle verhogingen van de dagelijkse aanbevolen hoeveelheden. De gesignaleerde problemen bij fragiele ouderen voor eerder genoemde voedingsstoffen, dat wil zeggen vitaminen van het B-complex, vitamine C en vitamine D, worden hierna besproken.

Vitamine B6

Uit het SENECA-onderzoek kwam een lage vitamine-B₆-status voor bij 22 van zowel de oudere mannen als de oudere vrouwen.10 Een lage vitamine-B₆-status werd hierbij aangenomen bij een plasmaconcentratie van pyridoxalfosfaat lager dan 20 nmol/l. Uit een depletie-repletieonderzoek leidde Russell een hogere behoefte aan vitamine B₆ af dan de huidige 1,3 en 1,1 mg per dag voor respectievelijk oudere mannen en vrouwen, te weten 2,2 en 2,0 mg/dag.14 Een dergelijke verhoogde inname zou gepaard gaan met een verbeterde immuunstatus. De vitamine-B₆-voorziening verdient bij fragiele ouderen bijzondere aandacht, vooral ook omdat producten rijk aan vitamine B₆, zoals vlees, noten en volkorengraanproducten, door fragiele ouderen minder vaak gegeten worden. Voorts verhoogt het antihypertensivum hydralazine als vitamine-B₆-antagonist de kans op een insufficiënte status, evenals isoniazide en theofylline.15

Foliumzuur

Een inadequate foliumzuurstatus komt bij gezonde ouderen niet veel voor en ook bij verpleeghuisbewoners is een marginale status een minder frequent verschijnsel dan bij vitamine B₆ en B₁₂. Bepaling van de (totaal)homocysteïneconcentratie in het serum wordt in toenemende mate als een meer functionele graadmeter van de foliumzuurstatus beschouwd. Een verhoogde homocysteïneconcentratie in serum kan echter ook een gevolg zijn van een vitamine-B₁₂- en in mindere mate van een vitamine-B₆-tekort. Men zal bij een verhoogde homocysteïneconcentratie dus eerst moeten nagaan wat de mogelijke oorzaak is alvorens met foliumzuur te interveniëren, opdat niet een tekort van met name vitamine B₁₂ gemaskeerd wordt.

Voor de handhaving van een adequate foliumzuurstatus lijkt de huidige aanbeveling van 200-300 ?g voldoende. Hoewel de absorptie van foliumzuur uit het maag-darmkanaal waarschijnlijk niet verandert met de leeftijd, kan malabsorptie optreden bij de aanwezigheid van een gestoorde maag-darmfunctie. Bij oudere patiënten met maagklachten moet derhalve de mogelijkheid van een foliumzuurtekort nagegaan worden. Foliumzuur komt vooral voor in bladgroente en volkorenproducten en is thermolabiel. Fragiele ouderen die voor hun maaltijdvoorziening veelal afhankelijk zijn van maaltijddiensten of de grootkeuken in instellingen met lange afstanden tussen plaats van bereiding en consumptie zullen via deze maaltijden weinig foliumzuur of het thermolabiele vitamine C binnenkrijgen.

Vitamine B₁₂.

Vitamine-B₁₂-deficiëntie door een te lage inname met de voeding (12 komt voor in dierlijke producten, waarbij een portie orgaanvlees meer dan 10 maal de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid kan bevatten. Lage vitamine-B₁₂-serum- en (of) -plasmawaarden of verhoogde waarden van de functionele graadmeters homocysteïne en methylmalonzuur worden geweten aan verminderde absorptie. Deze verminderde absorptie kan het gevolg zijn van verminderde aanwezigheid van de zogenaamde ‘intrinsic factor’ of van ernstige vormen van atrofische gastritis, een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Van Asselt diagnosticeerde in een populatie redelijk gezonde geselecteerde ouderen bij een kwart van de deelnemers een milde vorm van atrofische gastritis.16 Niet alle lijders aan atrofische gastritis hadden een marginale vitamine-B₁₂-status. Wel kwam bij ruim de helft van de patiënten met een slechte vitamine-B₁₂-status atrofische gastritis voor. Deze ouderen vertonen niet het klassieke beeld van een vitamine-B₁₂-deficiëntie, maar ontwikkelen mogelijk ernstige neuropathische afwijkingen en hebben een verhoogd risico voor hart- en vaatziekten, die leiden tot (een verhoogde mate van) fragiliteit.

Vitamine C

Onderzoek bij geïnstitutionaliseerde ouderen maakt regelmatig melding van een inadequate vitamine-C-status, terwijl op grond van consumptiegegevens de inname toch voldoende lijkt.11 17 Er zijn geen aanwijzingen dat de huidige aanbeveling van 70 mg verhoogd dient te worden.11 1418 De inadequate status heeft waarschijnlijk te maken met het verlies aan vitamine C bij de bereiding en de distributie van voedsel in grootkeukens en door interactie met geneesmiddelen.

Vitamine D

Hoewel vitamine-D-tekort niet direct verband houdt met een verminderde energie-inname, blijkt bij weinig mobiele, aan huis gebonden ouderen een inadequate vitamine-D-status veel voor te komen. In de Nederlandse populatie van het SENECA-onderzoek lag de prevalentie boven de 30, waarbij een serum-25-hydroxycolecalciferolconcentratie 17 Door verminderde mobiliteit wordt de huid niet aan ultraviolet licht blootgesteld; bovendien neemt bij het ouder worden de synthese van vitamine D in de huid af, waardoor het risico op een vitamine-D-deficiëntie toeneemt. Daarbij blijkt in de nieren de omzetting van het 25-hydroxycolecalciferol in de actieve metaboliet 1,25-dihydroxycolecalciferol terug te lopen. Waarschijnlijk mede door een verminderd aantal vitamine-D-receptors in de darm leidt deze situatie tot een verminderde calciumabsorptie. Verhoogde parathyreoïdhormoonconcentraties in het bloed zijn het gevolg. Hierdoor wordt de productie van 1,25-dihydroxycolecalciferol gestimuleerd, alsmede de botombouw, waardoor de kans op breuken toeneemt.

In Europa (Lyon en Amsterdam) zijn 2 grote interventieonderzoeken verricht waarin werd nagegaan of vitamine-D-suppletie botbreuken kan voorkomen.19 Er waren grote verschillen tussen beide onderzoeken: er werden positieve effecten op de botdichtheid gevonden, maar in Lyon werd wél en in Amsterdam géén effect op het aantal breuken geconstateerd. De Amsterdamse onderzoeker Lips trekt uit deze onderzoeken de conclusie dat voor geselecteerde groepen ouderen - onder wie fragiele ouderen - suppletie van 10 ?g per dag colecalciferol (vitamine D₃) zinvol is.19 De commissie van de Voedingsraad stelde de dagelijkse aanbevolen hoeveelheden in 1995 op 7,5-10 ?g colecalciferol voor alle hoogbejaarden en voor jongere immobiele ouderen. Deze hoeveelheid adviseerde Russell voor iedereen boven de 65 jaar.14 Uit een gebruikelijke Nederlandse voeding wordt hooguit 3-4 ?g vitamine D per dag verkregen. Dit betekent dat suppletie van het dagelijkse voedselpakket via verrijkte voedingsmiddelen of medicamenteuze toediening overwogen moet worden. Bij een voeding die arm is aan melk en melkproducten zou ook calcium gesuppleerd moeten worden.

Interacties tussen geneesmiddelen en voedingsstoffen

Bij toediening van geneesmiddelen bij ouderen kunnen vaker ongunstige effecten en bijwerkingen worden verwacht dan bij jongeren. Dit kan worden veroorzaakt door het veelvuldig langdurig gebruik van veelal meer dan één medicijn voor de behandeling van chronische aandoeningen. Voorts treedt bij ouderen veelal een verandering op in geneesmiddelenmetabolisme en een vertraging in de geneesmiddelenklaring, die bij een marginale voedingsstoffenvoorziening eerder leiden tot ongewenste bijwerkingen. Ook het advies om geneesmiddelen in te nemen tijdens de maaltijd vergroot de kans op negatieve interacties tussen medicijnen en voedingsstoffen.20

De meest gebruikte geneesmiddelen door ouderen in Nederland zijn diuretica, laxantia, analgetica en psychofarmaca. In een uitgebreid literatuuroverzicht worden de belangrijkste effecten van deze geneesmiddelen als volgt samengevat:1221

- Vrijwel alle geneesmiddelen kunnen klachten geven, zoals een verminderd reuk- en smaakvermogen, verminderde eetlust, misselijkheid, diarree en buikpijn, waarbij een invloed op de totale voedselinname is te verwachten.

- Diuretica veroorzaken een verhoogde excretie van vocht en mineralen, die tot een meer of minder ernstige verstoring van de water- en zouthuishouding kan leiden.

- Bij gebruik van sommige laxantia wordt naast een verhoogde excretie van mineralen en vocht ook malabsorptie van calcium en in vet oplosbare vitaminen geconstateerd.

- Analgetica, met uitzondering van paracetamol, kunnen een - niet met de voeding samenhangend - ijzer- en vitamine-C-tekort veroorzaken.

- Psychofarmaca veroorzaken in het algemeen een toename van de eetlust, maar kunnen bij overdosering een tegengesteld effect sorteren.

Er is in Nederland geen grootschalig onderzoek uitgevoerd bij ouderen naar de aard en de frequentie van bijwerkingen van geneesmiddelen die de voedingstoestand beïnvloeden. Uit onderzoek in het buitenland is bekend dat mineraaldeficiënties in het algemeen en kaliumdeficiënties in het bijzonder, die ontstaan ten gevolge van het gebruik van diuretica en laxantia, de meest genoteerde effecten van geneesmiddelen op de voedingstoestand van ouderen zijn.20 Dit onderzoek is echter al oud en niet direct toepasbaar op de Nederlandse situatie.

voeding en immuunstatus

Het is algemeen bekend dat een afname van de vetvrije massa gepaard gaat met een minder goed functioneren van het immuunsysteem, omdat het immuunsysteem deel uitmaakt van de vetvrije massa. De eerste resultaten van een interventieonderzoek bij ouderen met lichaamsbeweging laten een toename van de vetvrije massa zien en een verbetering van immuunfuncties, die onafhankelijk zijn van veranderingen in de voeding (M.Chin a Paw, schriftelijke mededeling, 1998). Tekorten in de voeding, specifiek van onder andere eiwit, vitamine B₆, zink en de anti-oxidantvitaminen E en C, hebben een negatief effect op de immuunstatus. Bij fragiele ouderen komen - zoals vermeld - vooral tekorten van vitamine B₆ en vitamine C frequent voor. Deze tekorten dienen voorkomen te worden, echter het effect van anti-oxidantsuppletie bij ouderen bij wie geen tekorten gesignaleerd zijn, is (nog) onduidelijk.

het tijdig signaleren van een insufficiënte voeding

Uit het voorgaande is duidelijk dat vermindering van de energiebehoefte leidt tot een insufficiënte voorziening van voedingsstoffen en daardoor bijdraagt aan fragiliteit. Determinanten van fragiliteit kunnen het gebruik van adequate voeding echter ook bemoeilijken. Een vroege opsporing van een insufficiënte voeding lijkt belangrijk om de vicieuze cirkel te doorbreken. Hiertoe zijn screeningslijsten ontwikkeld voor zowel de thuis- als voor de voedingszorg in instellingen. De sensitiviteit en de specificiteit van deze lijsten zijn echter laag.22 23

Tot nu toe lijkt verandering (zowel een toename als daling) van lichaamsgewicht een goede indicator voor een nadere evaluatie van de voeding en de voedingstoestand. Uit nog niet gepubliceerde gegevens van ons bleek verandering van lichaamsgewicht een betere voorspeller dan items in de screeningslijsten, antropometrische maten en biochemische indicatoren. Voor factoren die bij de evaluatie betrokken dienen te worden wordt verwezen naar de tabel.

Op vele van de genoemde punten is interventie mogelijk, indien dit ook de wens van de patiënt is. Dit kan in de vorm van eenvoudige voedingsmaatregelen, zoals het gebruik van verrijkte producten of voedingspreparaten en door het stimuleren van lichaamsbeweging. In Nederland zijn momenteel onderzoeken gaande bij thuiswonende fragiele ouderen en ouderen wonend in een verpleeghuis, waarin wordt nagegaan welke functionele effecten met dergelijke interventies bereikt kunnen worden.24 Functionele verbeteringen zouden moeten leiden tot een betere kwaliteit van leven en tot beter welbevinden.