Vena-ovaricatrombose

Inleiding

Trombose van een V. ovarica is een zeldzame oorzaak van koorts en pijn in de onderbuik. De meeste gevallen worden gezien in de eerste week van het kraambed. Incidenteel wordt dit ziektebeeld ook onafhankelijk van de zwangerschap gezien. Vanwege aspecifieke symptomen wordt de diagnose vaak niet of laat gesteld. De hoeksteen van de diagnostiek bestaat uit radiologisch onderzoek. De volgende casus beschrijft een niet-zwangere patiënte bij wie de diagnose ‘vena-ovaricatrombose’ gesteld werd na radiologisch onderzoek.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 44-jarige vrouw, werd door de huisarts naar de afdeling Eerste Hulp verwezen omdat bij haar een appendicitis werd vermoed. Zij klaagde sinds een week over toenemende pijn rechts in de onderbuik met koorts en verminderde eetlust zonder misselijkheid en braken. De mictie was pijnlijk, de defecatie was normaal. Wegens vermoeden van adnexitis had de huisarts haar reeds behandeld met orale antibiotica (doxycycline en metronidazol), zonder resultaat. Sinds 1986 gebruikte zij een anticonceptie-combinatiepil (ethinylestradiol-levonorgestrel (Microgynon 50)), waarbij zij regelmatige onttrekkingsbloedingen had. Patiënte had op het moment van onderzoek haar menstruatie. De obstetrische voorgeschiedenis vermeldde 7 spontane bevallingen zonder bijzonderheden; de laatste partus was in 1986. De algemene voorgeschiedenis vermeldde een cholecystectomie in 1987.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig zieke vrouw met een bloeddruk van 14090 mmHg, een regelmatige pols van 126 slagen per min en een temperatuur van 38°C. Het abdomen was soepel met drukpijn rechts in de onderbuik, er waren geen uitwendig palpabele weerstanden en geen tekenen van peritoneale prikkeling. Bij gynaecologisch onderzoek werd in speculo weinig vaginaal bloedverlies gezien. Bij vaginaal toucher werd een uterus van normale grootte in anteversie-flexie gevoeld; rechts op de uterus bevond zich een palpabele, niet-pijnlijke zwelling, passend bij een myoom. Aan de adnexa werden geen bijzonderheden gevoeld. Er werden kweken afgenomen van de cervix, vagina en urethra. Bloedonderzoek liet het volgende beeld zien: BSE: 36 mm1e uur; hemoglobineconcentratie: 8,1 mmoll; hematocriet: 0,40; leukocytenaantal: 10,4 x 10⁹l met normaal differentiatiepatroon. De lever- en nierfuncties waren normaal. Het urinesediment liet geen afwijkingen zien, een zwangerschapstest had een negatieve uitslag.

Differentiaaldiagnostisch werd er gedacht aan appendicitis, dan wel necrose van het myoom.

Bij abdominaal en vaginaal echografisch onderzoek werd rechts een structuur gezien passend bij een ongecompliceerd intramuraal myoom met een diameter van 8 cm en normale adnexa. Rechts ventrolateraal van de V. cava inferior werd een verticaal verlopende, buisvormige, concentrisch gelaagde structuur met een diameter van 9 mm waargenomen. De caudale begrenzing begon op het niveau van het rechter adnex, de craniale begrenzing was door storend darmgas niet te visualiseren (figuur a en b).

Differentiaaldiagnostisch werd er nu gedacht aan vena-ovaricatrombose en in mindere mate aan appendicitis. Om de diagnose te kunnen stellen werd een CT-scan van het abdomen gemaakt na intraveneuze toediening van contrastmiddel. Dit onderzoek bevestigde de diagnose ‘vena-ovaricatrombose rechts’ (figuur c).

Patiënte werd opgenomen, gehepariniseerd en ingesteld op fenprocoumon. De klachten verdwenen en de temperatuur en bezinking werden binnen 72 uur normaal. De kweken van de cervix, vagina en urethra lieten geen groei van micro-organismen zien. Echografie en CT werden 5 weken na het begin van de behandeling herhaald en lieten geen afwijkingen meer zien. Het verdere onderzoek naar een eventuele oorzaak van trombose, zoals deficiënties van antitrombine, proteïne C of proteïne S, of aanwezigheid van de factor V Leiden, bracht geen afwijkingen aan het licht. Patiënte kreeg een spiraaltje (‘intra-uterine device’; IUD) als anticonceptiemiddel en gebruikte gedurende 6 maanden orale anticoagulantia.

Beschouwing

Vena-ovaricatrombose is een zeldzame aandoening. Er zijn voornamelijk gegevens bekend over vena-ovaricatrombose post partum, welke voorkomt na 1:600-1:2000 bevallingen. In 80 van de gevallen is de trombose gelokaliseerd in de V. ovarica dextra, in 6 in de V. ovarica sinistra en in 14 in beide.1

De patiënten presenteren zich meestal met koorts en pijn rechts of links in de onderbuik. Vaak is er sprake van persisterende koorts welke onvoldoende reageert op toediening van breedspectrumantibiotica. Bij lichamelijk onderzoek is er drukpijn in de onderbuik met soms défense musculaire. Er kan een strengvormige massa palpabel zijn in de onderbuik. De uitslagen van het laboratoriumonderzoek zijn aspecifiek; soms wordt een verhoogde BSE of leukocytose gevonden. Differentiaaldiagnostisch moet er onder andere gedacht worden aan appendicitis, torsie van het adnex, tubo-ovariaal abces, pyelonefritis en invaginatie.1-3

De diagnose ‘vena-ovaricatrombose’ kan worden bevestigd door (kleuren-Doppler-)echografie en CT na intraveneuze toediening van contrastmiddel.24-6 Een solide tubulaire structuur zonder intraluminale bloedstroom, gelegen in het verloop van de V. ovarica en uitmondend in het infrarenale deel van de V. cava inferior (in geval van trombose van de V. ovarica dextra) of in de linker V. renalis (in geval van trombose van de V. ovarica sinistra), is pathognomonisch voor deze diagnose. De aandoening kan gepaard gaan met perivasculaire ontstekingsverschijnselen.

Een getromboseerde rechter V. ovarica kan, zoals bij patiënt A, niet alleen klinisch, maar ook echografisch lijken op een ontstoken appendix. Deze valkuil is eenmaal eerder beschreven door Van Hoe et al.2 In hun geval was er een getromboseerde collateraal van de V. ovarica dextra welke zowel bij echografie als bij CT deed denken aan een ontstoken appendix. Blijft er na echografie twijfel bestaan over de diagnose, dan is een CT-scan van het abdomen met intraveneuze toediening van contrastmiddel geïndiceerd. Vrijwel altijd is de diagnose hiermee te stellen of te verwerpen.4 MRI-onderzoek kan worden verricht in het zeldzame geval dat de CT-scan met betrekking tot deze diagnose geen uitsluitsel geeft.7

De belangrijkste risicofactor voor trombose van de V. ovarica is het kraambed, in het bijzonder de eerste week post partum. Het ontstaan in de periode na de bevalling hangt mogelijk samen met endometritis.8 Deze trombose post partum ontstaat waarschijnlijk door een infectieuze tromboflebitis op basis van de combinatie van stasis in de V. ovarica post partum, endotheelbeschadiging door bacteriële invasie en de toegenomen bloedstollingsneiging in de zwangerschap en in het kraambed.89 Bij niet-zwangere patiënten is trombose van de V. ovarica zeldzamer; bij hen kan deze aandoening samenhangen met een maligniteit in het kleine bekken, met gynaecologische chirurgie, met ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), met een uterus myomatosus, met radiuminsertie en met gastro-intestinale aandoeningen zoals de ziekte van Crohn,7 diverticulitis of appendicitis.23510-12 Stasis van bloed en endotheelbeschadiging spelen mogelijk ook een rol bij het ontstaan van trombose die niet optreedt in de zwangerschap of in het kraambed.12

Het ontstaan van vena-ovaricatrombose rechts bij patiënt A wordt misschien verklaard door een doorgemaakte PID (patiënte was reeds door de huisarts behandeld met antibiotica, waardoor mogelijk de kweken negatief waren). Mogelijk heeft de aanwezigheid van een groot rechtszijdig myoom mede bijgedragen tot stasis in de V. ovarica dextra. Het gevonden myoom lag echter grotendeels intramuraal. Dit was niet het geval bij de patiënte die werd beschreven door Gal et al.: zij had een uterus myomatosus met twee gesteelde subsereuze myomen van ongeveer 8 en 16 cm doorsnede.11 Mede gezien het feit dat zij eveneens een endometriumcarcinoom had, besloten Gal et al. tot een abdominale uterusextirpatie met medenemen van beide adnexa.

Als complicatie van trombose van de V. ovarica kan trombose van de V. cava inferior of longembolie optreden, met soms letale gevolgen.6

De behandeling van vena-ovaricatrombose bestaat uit antistollingstherapie ter voorkoming van embolieën. In de regel worden patiënten 7-10 dagen behandeld met heparine, waarna instelling op orale anticoagulantia plaatsvindt. Men is het er niet over eens hoe lang de antistollingsbehandeling moet duren; de duur varieert van 3-6 maanden tot levenslang. Na heparinisatie wordt de temperatuur binnen 48-72 uur normaal.3 Of antistollingstherapie in alle gevallen noodzakelijk is, is niet geheel duidelijk. Er zijn enkele gevallen beschreven van spontane resorptie van de trombus.310 Bij tekenen van infectie (zoals bij endometritis of PID) wordt de patiënt in het algemeen ook 7-10 dagen met breedspectrumantibiotica behandeld. Na ongeveer 6 weken ziet men radiologisch regressie van de trombus.

Conclusie

Trombose van de V. ovarica is een zeldzame, potentieel letale, maar medicamenteus goed te behandelen aandoening. Bij een patiënte met koorts en onbegrepen pijn rechts of links in de onderbuik moet men aan deze mogelijkheid denken, zeker als er predisponerende factoren aanwezig zijn, zoals kraambed en PID. De diagnose kan worden gesteld met echografie, eventueel aangevuld met een CT-scan van het abdomen met intraveneuze toediening van contrastmiddel.