Een kraamvrouw met pijn rechts in de onderbuik

Buikpijn in het kraambed komt regelmatig voor. Bij de diagnostiek en behandeling hiervan kunnen diverse medische hulpverleners betrokken zijn. Doordat de differentiaaldiagnose breed is en buikpijn post partum ook bij het normale beloop kan behoren, is het klinische beeld soms niet eenvoudig te duiden. Een relatief zeldzame oorzaak van buikpijn in het kraambed is trombose van de v. ovarica (ongeveer 1-18 op de 100.000 vaginale bevallingen), die vaak met aspecifieke symptomen gepaard gaat. Onderstaande ziektegeschiedenis illustreert het belang van alertheid op deze diagnose.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 26-jarige vrouw, thans para 2 met een blanco medische voorgeschiedenis, kwam vier dagen na een ongecompliceerde partus naar de afdeling Verloskunde van ons ziekenhuis wegens progressieve pijn rechtsonder in de buik sinds 3 dagen. De pijn was continu van aard, zonder misselijkheid of braken. De vitale functies lieten geen bijzonderheden zien, behoudens anamnestisch eenmalig koorts. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet acuut zieke patiënte met een soepel abdomen, waarbij wel sprake was van licht spierverzet in het rechter onderkwadrant. De uterus was niet drukpijnlijk bij abdominaal onderzoek. Bij vaginaal toucher was er geen opstoot- of slingerpijn, en de lochia waren niet riekend. Daarom achtten wij een infectie post partum, zoals endometritis, een geïnfecteerd hematoom of ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), minder waarschijnlijk. Met een transvaginale echo werden een placentarest, een ovariumcyste en een necrotisch myoom eveneens uitgesloten.

De laboratoriumuitslagen lieten een lichte leukocytose (10,8 x 109/l; referentiewaarde: 4,0-10,0) en een verhoogde CRP-waarde zien (138 mg/l; referentiewaarde: < 8), zonder verdere afwijkingen bij urinediagnostiek. Op grond hiervan beschouwden wij een urologische aandoening als oorzaak van de klachten, zoals een urineweginfectie of pyelonefritis, onwaarschijnlijk.

In dit stadium dachten wij aan een gastro-intestinale oorzaak van de koorts en pijn in de onderbuik, zoals een appendicitis, diverticulitis of invaginatie. De echo van het abdomen liet een hypo-echogene tubulaire structuur van 8 mm in diameter met enige vetinfiltratie zien, wat het beste paste bij appendicitis (figuur 1). De patiënte werd daarom aangemeld voor een laparoscopische appendectomie.

Figuur 1

Echo van de rechter onderbuik van een kraamvrouw met progressieve buikpijn post partum

Peroperatief bleek de appendix echter niet ontstoken te zijn (figuur 2). Een ontstoken Meckel-divertikel, dat de klachten had kunnen verklaren, werd evenmin gezien. Er waren geen aanwijzingen voor veneuze stuwing in het bekkengebied (‘pelvic congestion’) gedurende de laparoscopie. De appendix werd niet verwijderd.

Figuur 2

Appendix sana

De eerste dag na de laparoscopie persisteerde de pijn en steeg de CRP-waarde naar 222 mg/l. Een CT-abdomen werd vervaardigd, waarop een vena-ovaricatrombose aan de rechterzijde werd gediagnosticeerd (figuur 3). Aangezien de patiënte borstvoeding wilde geven, kozen wij voor een behandeling met laagmoleculairgewicht heparine gedurende 3 maanden. Twee weken na het begin van de behandeling was de patiënte volledig klachtenvrij. Na twee maanden waren op de CT-scan genormaliseerde veneuze structuren te zien.

Figuur 3

Trombose van de v. ovarica bij een kraamvrouw

Beschouwing

Trombose van de v. ovarica is een zeldzame vorm van trombose in het bekken. Tijdens de zwangerschap en post partum is het risico op trombo-embolische ziekte verhoogd. Dit is te verklaren aan de hand van Virchows triade.1 In de eerste plaats ontstaat er hypercoagulatie door een toename van stollingsfactoren, een verlaging van anticoagulantia en een verminderde fibrinolyse.2 Ten tweede ontstaat er veneuze stase door vasodilatatie als gevolg van toename van progesteron. Daarbij is direct post partum sprake van verminderde bloedtoevoer naar de nog verwijde v. ovarica.3,4 Ten derde kan endotheelschade van de vene ontstaan als gevolg van compressie van de vena cava door de uterus, verhoogde druk tijdens de uitdrijving, of bacteriële invasie.5,6

Vena-ovaricatrombose komt meestal rechtszijdig voor en dit heeft een anatomische oorzaak. De linker v. ovarica mondt via de linker v. renalis uit in de v. cava inferior. Dit in tegenstelling tot de rechter v. ovarica, die direct uitmondt in de v. cava inferior. Hierdoor is er een scherpere hoek tussen de v. ovarica en de v. cava inferior en is vaker sprake van klepinsufficiëntie. Daarnaast is de rechter v. ovarica langer dan de linker. Deze factoren dragen bij aan een hogere kans op stase en retrograde stroming, wat het risico op trombusvorming vergroot.2,3 In het natuurlijke beloop van de ziekte kunnen ook longembolieën ontstaan.

Slechts 0,01 tot 0,18% van de vaginale bevallingen wordt gecompliceerd door een symptomatische vena-ovaricatrombose.2-5 Klachten ontstaan vaak binnen 10 dagen post partum, met een piek tussen dag 2 en 6.2,3,7 De klachten bestaan uit pijn onderin de buik met uitstraling naar de flank en koorts. Ook kan er sprake zijn van misselijkheid, braken, verminderde eetlust, koude rillingen en een palpabele strengvormige massa onderin de buik.7,8

Diagnostiek

Om de diagnose ‘vena-ovaricatrombose’ te stellen is echografie de eerste stap. Hierbij kan retroperitoneaal een anechogene, tubulaire massa worden gezien die zich uitstrekt tussen de adnexa en de v. cava inferior.2,8 Het echografische beeld wordt echter regelmatig aangezien voor appendicitis acuta.9 Met dopplerechografie kan de diagnose bevestigd worden, doordat er geen stroming is in de v. ovarica.3,8 Wanneer echografie geen uitsluitsel geeft, kan aanvullend onderzoek worden overwogen.

Bij niet-zwangere patiënten heeft CT met intraveneuze toediening van contrastmiddel de voorkeur. Hiermee kunnen een verdikking van de vaatwand van de v. ovarica en een intraluminaal vullingsdefect zichtbaar gemaakt worden.4 MRI wordt alleen verricht als de echo en CT geen sluitende diagnose bieden, of bij zwangere patiënten in verband met stralingsbelasting.2

De D-dimeerbepaling is geen onderdeel van diagnostiek voor een vena-ovaricatrombose in de zwangerschap en post partum, omdat de D-dimeerwaarde tijdens de zwangerschap hoger is dan buiten de zwangerschap.10

Behandeling

Over de behandeling voor vena-ovaricatrombose is nog geen consensus, vanwege het gebrek aan wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van de behandelingen. Meestal krijgt de patiënte voor drie tot zes maanden een anticoagulantium voorgeschreven. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een laagmoleculairgewicht heparine in de periode post partum.2,8

Antibiotica worden alleen geadviseerd als er sprake is van systemische verschijnselen met onder andere aanhoudende koorts of oplopende ontstekingsparameters.7,8

Wat had er anders gekund?

Doordat een vena-ovaricatrombose een zeldzame complicatie is, wordt deze diagnose vaak pas laat gesteld. Alertheid op dit ziektebeeld had bij onze patiënte een operatie kunnen voorkómen. In de tabel staat een opsomming van de differentiaaldiagnose, waaraan wij vena-ovaricatrombose pas achteraf hebben toegevoegd, nadat alle andere diagnoses waren verworpen. De casus van onze patiënte illustreert dat dopplerechografie mogelijk toegevoegde waarde heeft bij de diagnostiek van buikpijn in het kraambed.

Tabel

Differentiaaldiagnose bij pijn in de onderbuik in het kraambed

Conclusie

Deze casuïstiek laat zien dat vena-ovaricatrombose relatief makkelijk gemist kan worden. Wij zijn daarom van mening dat het belangrijk is om beducht te blijven op trombotische complicaties in het kraambed. Hierbij is het essentieel om een trombose van de v. ovarica in overweging te nemen bij abdominale pijn post partum.