Veel psychiatrische stoornissen bij Afghaanse vluchtelingen met verblijfsstatus in Drenthe, met name depressieve stoornis en posttraumatische stressstoornis

Inleiding

Vorig jaar waren er naar schatting 30.000 Afghaanse vluchtelingen met een verblijfsstatus in Nederland (ministerie van Justitie, Immigratie en Naturalisatie Dienst, schriftelijke mededeling, 2002). In Afghanistan woedt al tenminste 20 jaar oorlog. De opkomst van communisten in 1978 leidde, met steun van het westen, tot verzet van verschillende islamitische groeperingen (Mujahedin), hetgeen in 1979 voor de Sovjet-Unie aanleiding was tot een invasie. In 1989 trokken de Russen zich terug, waarna de Mujahedin onderling streden om de macht. De verschillende coalities veranderden voortdurend en er heerste chaos. In 1994 ontstond de Taliban, die tot september 2001 circa 90 van het land onder controle had. In deze periode zijn circa 2,6 miljoen Afghanen gevlucht naar Iran en Pakistan.

Omdat vluchtelingen met een verblijfsstatus in Nederland in toenemende mate in contact komen met de geestelijke gezondheidszorg en er weinig informatie beschikbaar is over de psychiatrische problemen bij deze groep, besloten wij tot een inventariserend onderzoek onder Afghaanse vluchtelingen in de algemene bevolking.

deelnemers en methoden

Inclusie

Het was niet mogelijk een lijst te verkrijgen van Afghaanse vluchtelingen met een verblijfsstatus in Drenthe (deze zijn niet als zodanig in enige administratie opgenomen). Daarom kozen wij voor een gemodificeerde multiflex sneeuwbalmethode voor sampling van de populatie (‘multiflex’ betekent dat verschillende primaire informanten worden gebruikt).1 Bij een sneeuwbalsampling wordt aan een geselecteerde respondent gevraagd een bepaald aantal mensen te noemen met een overeenkomstig kenmerk (in casu een Afghaanse volwassene in Drenthe met een verblijfsstatus). Hieruit worden aselect 1-2 respondenten gekozen, aan wie gevraagd wordt deel te nemen aan de studie en wederom een aantal individuen te noemen. Deze procedure wordt enkele keren herhaald met verschillende primaire informanten. Omdat wij verwachtten dat het totale aantal in Drenthe niet voldoende groot was om deze oorspronkelijke samplingmethode toe te kunnen passen, werd in deze studie aan alle genoemde huishoudens gevraagd deel te nemen. Als primaire informanten namen deel een Afghaanse kleermaker, een Nederlandse docent op een school voor allochtonen en een Pakistaanse videohandelaar die Indiase films verhuurde aan Afghanen in de wijde omgeving. Van elk aldus getraceerd huishouden werd één aselect gekozen volwassene (16-65 jaar) in de studie geïncludeerd.

In een gesprek met de betrokkenen werden in hun eigen taal het doel van het onderzoek, de personalia van de onderzoekers en de anonimiteit van de respondenten toegelicht en een schrijven werd overhandigd met dezelfde informatie. Gekozen werd voor mondelinge ‘informed consent’ vanwege het wantrouwen dat veel benaderde personen hadden tegen het plaatsen van een handtekening.

55 Afghaanse huishoudens uit 16 verschillende dorpen en steden werden geselecteerd. Er waren 4 weigeraars (7). Van de resterende 51 huishoudens werden 27 mannen en 24 vrouwen geïnterviewd door een van ons (A.D.M.) in het Dari (80) of Pashtu (20), de belangrijkste Afghaanse talen, in oktober-november 1999.

Instrumenten

Een sociodemografische vragenlijst werd afgenomen en de secties A, B, E, F, G, H en K van de ‘Composite international diagnostic interview’ (CIDI), DSM-IV-versie 11/97. De CIDI, ontwikkeld door de World Health Organization, is een volledig gestructureerd diagnostisch interview, dat psychiatrische stoornissen vaststelt volgens zowel de DSM-IV- als de ‘International classification of diseases’(ICD)-10-criteria en dat ontworpen is voor bevolkingsonderzoek. Het is tevens geschikt voor transcultureel onderzoek.2 De hier gebruikte (verkorte) versie meet de prevalentie van psychiatrische stoornissen in de 12 maanden voorafgaand aan het interview. Gebruikt werden sectie A (depressieve episode), B (gegeneraliseerde angststoornis), E (agorafobie), F (paniekaanvallen), G (alcoholafhankelijkheid), H (afhankelijkheid van drugs/-medicatie) en K (posttraumatische stressstoornis). Om de culturele validiteit van de vragenlijsten te verhogen werd een Afghaanse focusgroep samengesteld, deels bestaand uit artsen. Met hen werd elke vraag besproken in termen van begrijpelijkheid, compleetheid, relevantie en acceptabiliteit, zowel voor het Dari als Pashtu.

In een kwalitatief gedeelte van ons onderzoek werd door middel van open vragen geïnformeerd naar hulpzoekgedrag en ervaringen/meningen betreffende behandeling en de Nederlandse gezondheidszorg.

Statistiek

Het verband tussen psychopathologische afwijkingen en sociodemografische factoren werd nagegaan door middel van de t-toets en de ?²-toets. Verbanden werden als significant beschouwd bij p

resultaten

Sociodemografische gegevens

De achtergrondkenmerken van de studiegroep (n = 51) zijn samengevat in tabel 1. Het betrof een hoogopgeleide groep (55 hogeschool of universiteit), van wie 50 3 jaar of langer in Nederland was, 88 werkeloos was en 92 de Nederlandse taal matig tot slecht beheerste naar het oordeel van de interviewer. Verschillen tussen mannen en vrouwen waren niet significant.

Psychopathologie

Bij 65 van de respondenten (n = 33) werd tenminste 1 psychiatrische stoornis vastgesteld (95-BI: 52-78) (tabel 2). Verschillen tussen mannen en vrouwen waren niet significant. De meest voorkomende stoornissen waren depressieve stoornis (57) en posttraumatische stressstoornis (35). Medicatieverslaving kwam frequent voor (14; hiervan betrof 77 (n = 5) analgetica en 24 (n = 2) sedativa). Alcohol werd door 16 (32) respondenten en cannabis door 1 (2) sporadisch gebruikt, doch afhankelijkheid werd niet geconstateerd. Eén of meerdere psychotraumata (betrokkene heeft zelf een gebeurtenis ondervonden of is getuige geweest van een gebeurtenis die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen, gepaard gaande met intense angst, hulpeloosheid of afschuw)3 werden vermeld door 32 (63) respondenten (tabel 3). 55 (n = 28) van de totale groep had herbelevingen hiervan en 49 (n = 25) had verschijnselen van autonome hyperalertheid (‘hyperarousal’). 35 van de respondenten voldeed aan alle criteria van een posttraumatische stressstoornis (zie tabel 2). Psychopathologische afwijkingen waren niet significant gerelateerd aan de meeste sociodemografische kenmerken, met name niet aan de duur van de asielprocedure (t(43) = –1,0; p = 0,3), de verblijfsduur in Nederland (t(48) = 0,84; p = 0,4) en de soort vluchtelingenstatus (?²(4) = 4,74; p = 0,3). Er bestond wel een verband met gebrek aan taalvaardigheid (?²(2) = 8,55; p = 0,01), een lager aantal jaren onderwijs (t(49) = 2,47; p = 0,02) en werkeloosheid (?²(4) = 9,33; p = 0,05). Een gebrekkige taalvaardigheid was gerelateerd aan een depressieve stoornis (?²(2) = 7,49; p = 0,02), maar niet aan een posttraumatische stressstoornis (?²(2) = 0,41; p = 0,8). Psychotrauma was niet gerelateerd aan psychopathologische afwijkingen als geheel (?²(1) = 0,17; p = 0,7), noch aan depressieve stoornis (?²(1) = 1,26; p = 0,3).

Comorbiditeit

Bij 6 (12) van de respondenten werden 2, bij 1 (2) 3 en bij 3 (6) 4 psychiatrische diagnosen gesteld. De meest voorkomende comorbiditeit was die tussen depressieve stoornis en posttraumatische stressstoornis (n = 11), maar de relatie tussen beide was niet significant (?²(1) = 0,71; p = 0,8).

Hulpzoekgedrag

Van de respondenten waren 29 (56) onder behandeling van een huisarts, 25 (49) voor lichamelijke klachten (vooral hoofdpijn) en 4 (8) voor psychische klachten; 2 (4) hadden in het laatste jaar psychiatrische hulp gehad. 2 (4) waren van mening dat de huisartsbehandeling hielp. Hulpzoekgedrag was niet gerelateerd aan het aantal jaren onderwijs (t(49) = 0,78; p = 0,4) of aan taalvaardigheid (?²(1) = 1,80; p = 0,3).

In de open vragen werd weinig vertrouwen geuit in de Nederlandse gezondheidszorg. Men voelde zich vaak niet serieus genomen, omdat de huisarts de klachten interpreteerde als een gevolg van te veel piekeren en gedragsadviezen gaf. Overigens was men van mening dat de omstandigheden in Nederland een tenminste even belangrijke oorzaak voor klachten waren als problemen in Afghanistan. Men vond dat medicatie door de huisarts veelal voorgeschreven werd zonder voldoende uitleg, terwijl herhalingsrecepten via de praktijkassistent werden verkregen. Een veelgehoorde mening was dat vluchtelingen een minder snelle en goede behandeling kregen dan autochtone Nederlanders.

beschouwing

De uitkomsten van dit inventariserende onderzoek zijn onzes inziens zorgwekkend. In de eerste plaats was de maatschappelijke positie van de onderzoeksgroep zeer matig: de werkeloosheid was 88 en 92 had een slechte tot matige taalvaardigheid. Dit was des te opvallender gezien het hoge opleidingsniveau, de korte asielprocedure en de lange verblijfsduur (zie tabel 1).

In de tweede plaats werd een buitengewoon hoge prevalentie gevonden van psychiatrische stoornissen (65; zie tabel 2). Bovendien presenteren vluchtelingen zich regelmatig met lichamelijke klachten. Aangezien somatoforme stoornissen niet apart geïnventariseerd werden, is het mogelijk dat de totale prevalentie van psychiatrische stoornissen nog hoger was. De gevonden prevalentie (65) is beduidend hoger dan die in het ‘Netherlands mental health survey and incidence study’(NEMESIS)-bevolkingsonderzoek in Nederland (23,5; tabel 4). Ook de prevalentie van afzonderlijke psychiatrische stoornissen was beduidend hoger in ons onderzoek, met uitzondering van agorafobie en alcoholafhankelijkheid. Overigens is de vergelijkbaarheid van de Afghaanse met de Nederlandse studie niet volledig (zie tabel 4).4

De vergelijkbaarheid met andere vluchtelingenstudies is beperkt door verschillen in onderzoekspopulaties, selectie, instrumenten en validiteit hiervan. In de Verenigde Staten wordt melding gemaakt van frequent voorkomen van depressie, psychosomatische symptomen en posttraumatische stressstoornis.5 In een studie waarvoor volwassen Afghaanse respondenten geworven werden door middel van advertenties, werd bij 50 een posttraumatische stressstoornis vastgesteld, gemeten volgens de ‘Clinician administered PTSD scale-1’ (CAPS-1)-vragenlijst.6 In Nederland werd onder volwassen Somaliërs, van wie 76 geen verblijfsstatus had, bij 63 depressieproblematiek gevonden (‘Hopkins symptom checklist 25’(HSCL-25)-vragenlijst) en bij 31,5 een posttraumatische stressstoornis (‘Harvard trauma questionnaire’).7 Eerder werd onder Iranese en Turkse hulpzoekende asielzoekers en vluchtelingen, van wie 70 minder dan 1 jaar in Nederland verbleef, 4 depressie gevonden (gemeten met de HSCL-25) en 11 posttraumatische stressstoornis (gemeten met een eigen lijst).8 In de Verenigde Staten werd bij Vietnamezen uit de algemene bevolking na een verblijf van 3 jaar bij 17,7 een depressie (‘Present state examination’(PSE)-vragenlijst) gevonden.9 Bij Cambodjanen in de Verenigde Staten werd 10 jaar na hun vlucht zelfs bij 80 een depressie (HSCL-25) en bij 86 een posttraumatische stressstoornis (DSM-III-R-criteria) gevonden.10 Er zijn derhalve aanwijzingen dat vluchtelingenpopulaties een beduidend hoger voorkomen van psychiatrische stoornissen vertonen dan autochtonen, vooral depressie en posttraumatische stressstoornis.

Er was in ons onderzoek een verband tussen psychopathologische afwijkingen, met name depressieve stoornis, en leefomstandigheden (gebrek aan taalvaardigheid, lager niveau van onderwijs, mogelijk werkeloosheid). In de Verenigde Staten werd depressie bij Afghaanse vrouwen eveneens in verband gebracht met de huidige socio-economische omstandigheden.11 Opvallend is dat in ons onderzoek, in tegenspraak met de ervaring van veel hulpverleners, de duur van het verblijf en de asielprocedure alsmede de soort verblijfsstatus niet gerelateerd waren aan psychopathologische afwijkingen. Mogelijk werd dit veroorzaakt door de kleine steekproef, de relatief snelle asielprocedure of het hoge percentage respondenten met A-status/Nederlandse nationaliteit. Een ander opvallend gegeven was dat psychopathologische afwijkingen niet gerelateerd waren aan psychotrauma. Posttraumatische stressstoornis vertoonde (per definitie) wel een relatie hiermee, doch kwam niet vaker samen voor met depressieve stoornis dan op grond van toeval te verwachten was. Dit impliceert dat een posttraumatische stressstoornis geen predisponerende factor was voor het ontwikkelen van een depressie (en vice versa) in deze groep. Het feit dat 11 van de 18 respondenten met een posttraumatische stressstoornis tevens een depressieve stoornis hadden (resultaten niet apart getoond), zou kunnen betekenen dat de behandeling zich in eerste instantie dient te richten op de huidige levensomstandigheden.

Een derde zorgwekkend gegeven is dat, hoewel ten tijde van het onderzoek 56 van de respondenten onder medisch-psychiatrische behandeling was, hiervan slechts 2 (4) positieve resultaten meldden. Kennelijk lukte het nog onvoldoende om aansluiting en ingang bij deze mensen te krijgen. Hoewel dit niet systematisch onderzocht is, hadden wij de indruk, dat, juist wanneer veel aandacht uit was gegaan naar de lichamelijke problemen, een psychosociale oorzaak door betrokkenen beter geaccepteerd werd. Aandacht voor lichamelijke problemen speelt waarschijnlijk bij deze groep een belangrijke rol in het totstandbrengen van een goede arts-patiëntrelatie. Wij hadden de indruk dat in de onderzoeksgroep met name hoofdpijnklachten een aanwijzing vormden voor een psychiatrische stoornis.

Een vierde bron van zorg zijn de kinderen van de respondenten. Het is welbekend dat een psychiatrische stoornis bij één of beide ouders psychische problemen en/of gedragsproblemen bij de kinderen tot gevolg kan hebben, ook op de lange termijn, zoals de tweedegeneratieproblematiek bij oorlogsslachtoffers. 111 van de 158 kinderen van de respondenten hadden een ouder met een psychiatrische stoornis (resultaten niet apart getoond).

Voorzover ons bekend is ons onderzoek het eerste naar het vóórkomen van psychiatrische stoornissen bij een groep vluchtelingen uit de algemene bevolking in Nederland. De resultaten lijken ons representatief voor de Afghaanse gemeenschap in Drenthe. In hoeverre representativiteit bestaat voor heel Nederland en voor andere etnische groeperingen is onduidelijk. Inmiddels is in Drenthe een landelijk onderzoek naar psychosociale en psychiatrische problematiek bij Irakese asielzoekers en vluchtelingen gestart.

De vragenlijsten werden bewerkt door dr.M.A.Hashemie, dr.H.Hemat, dr.K.Mohamel en dr.Qadier, artsen, leden van de Afghaanse focusgroep. Mw.dr.P.E.M.Engelkes, epidemioloog en sociaal geneeskundige, Netherlands School of Public Health, leverde commentaar.