Migranten ervaren de gezondheidzorg vaak als intimiderend, stelt epidemioloog en hoogleraar Charles Agyemang. En, is zijn overtuiging: ‘Je kunt niet van deze mensen verwachten dat ze zich aan jou aanpassen.’
artikel
Mensen met een migratieachtergrond hebben een moeizame relatie met de Nederlandse gezondheidszorg. Vaak voelen ze zich er niet thuis. Dat komt onder andere doordat ze er geen professionals tegenkomen die op hen lijken, zegt Charles Agyemang. Als hoogleraar migratie, etniciteit en gezondheid probeert hij daar verandering in te brengen.
Agyemang is niet alleen onderzoeker en docent– zie cv – maar in privétijd ook voorlichter in de grote Ghanese gemeenschap in Amsterdam. Hij is met name thuis in de eerste generatie van ‘grote’ migrantengroepen in Nederland. Leefstijl, vaardigheden, doenvermogen, sociaaleconomische situatie, woonomgeving: bij deze groepen is het allemaal problematischer dan bij de gemiddelde ‘van huis uit’ Nederlander. De gevolgen ervan belanden onder meer op het bordje van de gezondheidszorg. Werk voor artsen en verpleegkundigen, maar in dat werk valt volgens Agyemang nog een wereld te winnen.
Hoe komt het dat veel migranten zich niet op hun gemak voelen in de zorg?
‘Ze ervaren de situatie vaak als intimiderend. Dat begint al bij de huisarts. Ze weten bij voorbaat dat ze een taalprobleem hebben. En als ze binnen lopen in de praktijk of in een ziekenhuis, dan zien ze geen enkele professional die op hen lijkt. Er is ook een historische component. Deze mensen komen uit gemeenschappen die vroeger door de medische wetenschap als proefkonijnen zijn gebruikt. Dat bepaalt mede hun blik op de gezondheidszorg van nu. Ik weet nog dat mensen uit mijn gemeenschap weigerden naar dit gebouw te komen toen ik hier net werkte.’
En de arts kan hen niet geruststellen?
‘Vooropgesteld: artsen met hart voor deze groepen doen geweldig werk, maar ze hebben vaak maar tien minuten per patiënt. En het moderne discours van artsen sluit niet aan bij de belevingswereld van migranten. In veel Afrikaanse landen gaat de patiënt op een stoel zitten en verwacht van de dokter dat die uitzoekt wat er aan de hand is, in Nederland vraagt de huisarts wat de patiënt er zelf van denkt.’ Agyemang schiet in de lach. ‘Dat is voor migranten soms een reden om de arts nog minder te vertrouwen.’
In Nederland hebben we het graag over samen beslissen, dat werkt bij migranten juist averechts?
‘Veel migranten zien de arts als God. En het werkt niet als God tegen je zegt “wat vinden we hier samen van?” Het idee van gezamenlijke besluitvorming past bij een bepaald type patiënt. Mondig, assertief, zelfredzaam, coöperatief, het geïdealiseerde beeld van de Nederlander. Maar in de spreekkamer stellen veel migranten zich niet zo op. Dit soort aannames over patiënten draagt juist bij aan de afstand, het wantrouwen.’
Je zegt dat migranten in een huisartsenpraktijk of ziekenhuis niemand zien die op hen lijkt. Is dat essentieel als je vertrouwen wilt ontwikkelen?
‘Ik denk dat je als organisatie niet over diversiteit kunt praten wanneer je medische staf, je verpleegkundigen, je specialisten geen afspiegeling zijn van de patiëntenpopulatie. In het Amsterdam UMC wordt al het schoonmaakwerk gedaan door migranten. Hoe hoger je op de ladder komt, hoe witter de mensen zijn.’
En dat creëert afstand?
‘Absoluut. Wat voor boodschap geven we aan mensen met een migratieachtergrond als zij zichzelf niet terugzien op plekken die ze zouden moeten vertrouwen? Onlangs gaf ik een lezing en kwam er na afloop een jonge vrouw naar me toe die vertelde dat ze een medische opleiding volgt. Ze zei dat het zo belangrijk voor haar was om iemand zoals ik te zien spreken, een hoogleraar. Ze begon te huilen. Overal waar ze voor haar opleiding kwam, zag ze niemand zoals zij en nu wel. Als mensen zichzelf op een bepaalde plek in anderen kunnen herkennen, is die plek ook van hen.’
Leidt het tot betere gezondheidsuitkomsten als patiënten zichzelf in hun arts kunnen herkennen?
‘Zonder twijfel. De relatie tussen zorgprofessional en patiënt is een essentiële factor in het herstelproces. Wanneer je bijvoorbeeld wilt dat je patiënten therapietrouw zijn – dat ze niet denken dat ze dat bloeddrukverlagende middel niet meer hoeven te slikken omdat ze geen stress meer ervaren – is die relatie echt belangrijk.’
Ondertussen studeren vooral witte vrouwen met een VWO-diploma geneeskunde.
‘Recent verscheen een onderzoek van Lianne Mulder en collega’s naar de instroom van studenten. Zij heeft het over een “cloning pattern”: een bepaald type, vrouw, met ouders met hogere inkomens, heeft de meeste kans toegelaten te worden. Voor jonge mensen met een migratieachtergrond is de kans veel kleiner. Dat moeten we echt beter gaan doen.’
Wat precies moeten we dan echt beter gaan doen?
‘Het feit dat de meeste mensen die worden toegelaten ouders met een hoog inkomen hebben, wil nog niet zeggen dat iemand anders daar niet toe in staat zou zijn. Die mensen hebben wel minder kansen, staan bij voorbaat op achterstand in vaardigheden, in sociaal en cultureel kapitaal. Het is interessant wat er momenteel in Oxford gebeurt. Daar hebben ze een nieuw toelatingssysteem waarmee ze proberen studenten met een lagere sociaal-economische status aan te trekken. En wat je daar nu ziet, is dat die studenten het goed doen, onder meer doordat ze hun patiënten beter begrijpen. Als je hier geen werk van maakt, verspil je talent dat juist kan bijdragen aan het verkleinen van het gebrek aan vertrouwen bij een grote groep patiënten.’
Ook hier in Nederland is discussie over het toelatingssysteem voor de studie geneeskunde.
‘Als ik eerlijk ben ontstaat het probleem al eerder, in het basisonderwijs. Ik weet dat in de Bijlmer ouders hun kinderen naar Engeland sturen voor onderwijs omdat ze bang zijn dat hun kinderen in Nederland ondergewaardeerd worden. Ook hier zie je dat wantrouwen. De achterstand ontstaat voordat jonge mensen zich aanmelden voor geneeskunde, dat moet je adresseren.’
Een substantieel deel van de groep met meer sociaal en cultureel kapitaal zal er altijd voor zorgen dat ze voorrang hebben op andere groepen. Een studie geneeskunde is de weg naar maatschappelijke succes.
‘Natuurlijk, we willen allemaal dat onze kinderen het goed hebben. De status quo veranderen is moeilijk, het is een vorm van sociale strijd. Het is ook een gevoelig gesprek, het gaat al snel over uitsluiting en discriminatie, daar willen mensen niet van beticht worden. Maar wat krijg je als je niet verandert? Dan krijg je dat telkens dezelfde groep mensen met dezelfde eigenschappen vooruitkomt in het leven. Uiteindelijk houd je dat als samenleving volgens mij niet vol.’
Agyemang is even stil. Dan: ‘Enkele jaren geleden kwamen er drie witte, vrouwelijke studenten op mijn kamer, ze wilden onderzoek doen. Het was ze opgevallen dat al hun collega-studenten ook wit waren. Ze wilden begrijpen waarom dat was. Ik vertel dit om te laten zien dat de wereld verandert, ook bij geneeskunde. Het gaat altijd te langzaam, maar het verandert, en ten goede.’
Het zal nog wel even duren voor de gezondheidszorg een betere afspiegeling biedt van de culturele diversiteit in Nederland. Maar het wantrouwen onder migranten is actueel. Wat nu te doen? Charles Agyemang wijst op een initiatief van zijn collega-epidemioloog Simone Goosen om de tolken terug te krijgen in de zorg. Landelijke tolkendiensten worden sinds 2012 namelijk niet meer gesubsidieerd door het ministerie van VWS. Zolang er nog niet voldoende diversiteit is onder zorgprofessionals, kan juist de ondersteuning van tolken de relatie tussen de Nederlandse gezondheidszorg en migrantengroepen verbeteren.
Agyemang: ‘Het gaat mij om de ondersteuning van zorgprofessionals die voor migrantengemeenschappen aan het werk zijn. Die professionals staan dagelijks weer voor nieuwe uitdagingen. Die verdienen steun.’
Waar denk je behalve tolken nog meer aan?
‘Aan extra tijd. Werken met deze patiëntengroep vraagt meer dan de gebruikelijke tien minuten. Dat hebben we financieel mogelijk te maken. Ik denk ook aan emotionele ondersteuning van professionals. Het is zwaar werk. En we moeten meer gebruikmaken van de kracht van deze gemeenschappen. Nu kan het zo zijn dat de gemeenschap bijdraagt aan het wantrouwen doordat slechte ervaringen met de zorg als een vuurtje rondgaan. Maar je kunt die gemeenschapszin ook benutten.’
Hoe zie je dat voor je?
‘De gemeenschap kan ook een steunsysteem zijn. Als je als dokter wilt dat een patiënt de voorgeschreven medicatie ook gebruikt, helpt het als andere mensen in die gemeenschap daarop letten. Als je zeker wilt zijn dat de informatie die je gegeven hebt daadwerkelijk begrepen is, kunnen mensen uit de gemeenschap je daarin ondersteunen. De gemeenschap is veel meer dan bij traditionele Nederlanders een essentiële factor in de zorg voor migranten en minderheden. Daar kunnen we veel meer gebruik van maken.’
Je organiseert in de Bijlmer informatiebijeenkomsten en check-ups en je bezoekt er kerkdiensten. Dat is opvallend geëngageerd gedrag voor een arts en hoogleraar.
‘Artsen hebben een belangrijke positie in de samenleving. Ze hebben status, zeker bij migranten. Mensen zeggen weleens: “If you live in Rome, you have to behave like a Roman.” Maar je kunt als arts niet van deze patiëntengroepen verwachten dat ze zich aanpassen aan jouw ideeën en gewoontes. Als artsen een relatie weten op te bouwen met hun patiënten, met de gemeenschap van hun patiënten, kunnen ze werkelijk verschil maken. Het moet niet zo zijn dat mensen bij je binnenkomen, jij je handeling verricht en dat ze dan weer gaan. Want dat raakt uiteindelijk ook de kwaliteit van jouw werk.’
Dus ook als je als zorgverlener zucht over deze mensen...
‘Ook als je er gefrustreerd over bent, uiteindelijk zijn ze er. Artsen en andere zorgprofessionals hebben een manier van denken en handelen die minder goed past bij deze groepen patiënten, doordat ze zijn opgegroeid in een ander systeem. Een systeem bovendien dat historisch gezien niet altijd even vriendelijk is geweest voor deze migrantengroepen. Dan kun je je schouders ophalen, maar daar help je niemand mee. Ik weet dat we nu in een land leven waar sommige politieke leiders zeggen dat migratie er niet mag zijn, maar de werkelijkheid is anders. Ik denk dat zorgverleners voorop kunnen lopen in het ontwikkelen van maatschappelijk vertrouwen. Ze hebben de positie ervoor. Ze kunnen verschillende groepen in de samenleving bij elkaar laten komen.’
Charles Agyemang over migranten en de Nederlandse gezondheidszorg
Beste heer Agyemang,
Dank voor het duidelijke artikel. Het zet mij aan het denken , met name over het feit dat migranten zich niet thuis voelen in de gezondheidszorg.
In Maastricht gaan studenten geneeskunde al heel snel consulten oefenen met simulatiepatiënten. De studenten geneeskunde zijn inderdaad nog niet heel divers. Een andere selectieprocedure kan ik dus alleen maar toejuichen. Maar ook onze populatie van simulatiepatiënten is nog niet divers genoeg op het vlak van migratie-achtergronden.
We doen al meer dan 10 jaar moeite om in contact te komen met migranten en mensen van allerlei diverse culturele achtergronden, maar dit heeft nog niet geleid tot structurele samenwerkingen. En als het dan al (bijna)zover kwam, waren er barrières over bv. zich lichamelijk laten onderzoeken als simulatiepatiënt of onkostenvergoeding, op tijd komen, na 3 maanden reageren op mail... en ik weet dit zijn super-clichés.
We willen heel graag migranten betrekken in ons simulatieonderwijs. Want hoe mooi zou het zijn als een simulatiepatiënt met migratie-achtergrond tegen een student geneeskunde zou vertellen, dat ze die vraag over 'wat denkt u zelf dat het is' heel raar vindt, en dat ze daardoor het vertrouwen in de arts heeft verloren .
Hoe brengen we deze werelden dichter bij elkaar, als het zo moeilijk is om in contact te komen met elkaar ? Dit moet toch mogelijk zijn.
Wat zijn uw adviezen?