Een pasgeborene met bewegingsbeperking van de arm

Van plexuslaesie naar supracondylaire humerusfractuur

Klinische praktijk
Ruud A.F. Verhees
Arnold T. Besselaar
Marijke H. van Aken
Frits H. Jansen
Rolf A.A. Pelleboer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:A9427
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Achtergrond

Een supracondylaire humerusfractuur bij een pasgeborene is een zeldzaam letsel dat op kan treden tijdens een traumatische partus. Het kan moeilijk zijn de juiste diagnose al kort na de geboorte te stellen.

Casus

Een mannelijke neonaat, die was geboren na kortdurende fundusexpressie tijdens een overigens minimaal traumatische partus, vertoonde 1 dag post partum verminderde beweeglijkheid van zijn linker onderarm. Bij lichamelijk onderzoek en op de röntgenfoto waren er geen verdere afwijkingen, waarop de werkdiagnose ‘plexus-brachialislaesie’ werd gesteld. Omdat de armfunctie onvoldoende herstelde, deden wij 2 weken na de geboorte opnieuw röntgenonderzoek; de diagnose luidde nu ‘supracondylaire humerusfractuur’. Met immobilisatie zonder gips herstelde de elleboogfunctie binnen enkele maanden volledig bij dit overigens gezonde kind.

Conclusie

Bij een pasgeborene met een supracondylaire humerusfractuur kunnen duidelijke klinische en röntgenologische kenmerken ontbreken. Volgens de literatuur is echografie geschikt om dergelijke fracturen in een vroeg stadium aan te tonen. Ook zonder gipsbehandeling herstellen deze fracturen doorgaans goed.

Leerdoelen
  • De klinische kenmerken van supracondylaire humerusfracturen bij neonaten kunnen sterk verschillen.
  • Röntgenologische beelden van supracondylaire humerusfracturen bij neonaten zijn moeilijk te beoordelen, omdat de distale humerus voor een groot deel nog niet is geossificeerd.
  • Echografie kan de diagnostiek van een distale humerusfractuur bij een neonaat vereenvoudigen en versnellen.
  • Bij neonaten herstelt een supracondylaire humerusfractuur doorgaans volledig met immobilisatie zonder gips.

Inleiding

Supracondylaire humerusfracturen bij neonaten zijn zeldzaam en vaak moeilijk te diagnosticeren, omdat specifieke klinische kenmerken afwezig kunnen zijn. Een dergelijke fractuur is pas op röntgenfoto’s herkenbaar als het capitulum van de humerus geossificeerd is. Wij presenteren een pasgeborene met functieverlies van de arm kort na de geboorte. De diagnose ‘plexus-brachialislaesie’ werd overwogen. Bij onderzoek in een later stadium constateerden wij echter een supracondylaire humerusfractuur.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A is een aterm in hoofdligging geboren, mannelijke neonaat met een apgarscore van 8 na 1 min en van 9 na 5 min; zijn geboortegewicht lag op het 50e percentiel. Behalve kortdurende fundusexpressie was de partus minimaal traumatisch geweest. Er was geen sprake van schouderdystocie. 1 dag post partum viel op dat het kind zijn linker arm niet spontaan bewoog. Er was geen zwelling van de elleboog en de grijpreflex en Moro-reflex waren ongestoord. We volgden een afwachtend beleid, maar bij controle 1 week later was de grijpreflex van de linker hand gestoord en bleef de linker arm achter bij de rechter in de Moro-reflex.

We maakten röntgenfoto’s van de linker arm, maar op deze foto’s werd geen fractuur gezien (figuur 1). Omdat wij plexus-brachialisletsel vermoedden, verwezen we de pasgeborene naar de kinderfysiotherapeut. Deze stelde vast dat het ellebooggewricht inmiddels gezwollen was en een bewegingsbeperking vertoonde, wat niet bij de werkdiagnose paste.

Patiënt werd verwezen naar de kinderorthopedisch chirurg, die op basis van nieuwe röntgenfoto’s een al geconsolideerde supracondylaire humerusfractuur constateerde (figuur 2). Met een MRI-scan wilden we incongruentie van de elleboog en een gelijktijdige plexuslaesie alsnog uitsluiten. Een incongruent gewricht kon namelijk een reden zijn voor operatieve correctie. De MRI-scan toonde, voor zover te beoordelen, een congruent gewricht, maar was van matige kwaliteit door bewegingsartefacten, ondanks procedurele sedatie van patiënt.

Toen met de kennis van de nieuwe röntgenfoto’s werd teruggekeken naar de eerdere röntgenbeelden, waren hierop al aanwijzingen voor een fractuur te zien (figuur 3).

Omdat de consolidatie van de fractuur al gevorderd was, voerden wij een afwachtend beleid met rotatiebeperking van de onderarm. Gedurende een follow-upperiode van op 2,5 jaar toonde patiënt een goede ontwikkeling. De elleboogfunctie was al na 3 maanden hersteld.

Beschouwing

Wanneer men bij een neonaat plexus-brachialisletsel vermoedt, kan een kinderfysiotherapeut een belangrijke rol spelen bij de behandeling. Deze geeft de ouders hanterings- en positioneringsadviezen en begeleidt hen in het oefenen van de aangedane arm. De fysiotherapeut monitort de voortgang en stelt de behandeling zo nodig bij. Bij onze patiënt waren de bevindingen van de fysiotherapeut aanleiding tot het herhalen van de röntgenfoto’s, wat ons op het spoor bracht van een supracondylaire humerusfractuur.

Het traumamechanisme van een supracondylaire humerusfractuur is meestal de uitoefening van roterende krachten op de onderarm bij hyperextensie van de elleboog.1 Prematuriteit en een moeizame partus met tractie zijn risicofactoren voor geboorteletsel.2,3 Fundusexpressie is echter niet eerder in verband gebracht met fracturen bij de pasgeborene. De supracondylaire humerusfractuur bij onze patiënt is dus een ongebruikelijk voorval.

Voor circa 20% van alle fracturen bij gezonde aterme pasgeborenen wordt geen specifieke oorzaak gevonden.4 Deze onverklaarde breuken zouden het gevolg kunnen zijn van een fysiologische partus of ongecompliceerde keizersnede.4

Differentiaaldiagnose bij verminderde beweeglijkheid van de arm

Bij een pasgeborene met verminderde beweeglijkheid van een arm in de postnatale periode wordt al snel gedacht aan een plexus-brachialislaesie. Hoewel schouderdystocie de belangrijkste oorzaak is, wordt bij de helft van de kinderen met plexus-brachialisletsel geen dystocie vermeld. Er zijn dan ook aanwijzingen dat plexusletsel tijdens de geboorte door de maternale uitdrijvende kracht kan ontstaan. Afwezigheid van schouderdystocie sloot bij onze patiënt een plexusletsel dus niet uit.

Andere veelvoorkomende oorzaken van verminderde beweeglijkheid van de arm, zoals clavicula- of humerusschachtfracturen, zijn snel te herkennen aan zwelling, pijn en standsafwijking en kunnen direct radiologisch bevestigd worden. Septische artritis of osteomyelitis kunnen leiden tot periostale reacties, maar zijn – zeker vroeg in het ziekteproces – radiologisch niet altijd herkenbaar. Infectieuze oorzaken van verminderde beweeglijkheid doen zich echter zelden enkele dagen na de geboorte voor en de pasgeborene is daarbij vaak algemeen ziek.

Tot slot dient men bij pasgeborenen met verminderde beweeglijkheid van een arm een radiuskopdislocatie, kindermishandeling of een vorm van osteogenesis imperfecta te overwegen.

Diagnose

Zwelling, pijn, standsafwijking en beperking van de bewegingsfunctie van de aangedane elleboog kunnen wijzen op een fractuur van de distale humerus. Bij passief bewegingsonderzoek kan het kraken van losliggend kraakbeen gevoeld worden.5,6 Vaak zijn deze aanwijzingen echter afwezig. Op röntgenfoto’s ziet men bij jonge kinderen met een supracondylaire humerusfractuur meestal een mediale verplaatsing van de radius en ulna. Wanneer daarbij de normale anatomische relatie tussen capitulum en radiuskop behouden is, is dat een belangrijke aanwijzing voor een breuk van de distale epifyse.7

Bij pasgeborenen treedt verbening van het capitulum pas na 3-9 maanden op.8 Daarom is het vóór die leeftijd moeilijk om met röntgenfoto’s onderscheid te maken tussen dislocatie of separatie als gevolg van een breuk van de distale humerus. Hierdoor wordt de diagnose ‘supracondylaire humerusfractuur’ bij de meeste pasgeborenen dan ook pas 9-30 dagen na de geboorte gesteld.5

Echografie wordt steeds vaker gebruikt voor beeldvormend onderzoek bij pasgeborenen. Op de echo is de kraakbenige epifyse te zien als een hypo-echogene structuur met daarin hyper-echogene schitteringen (verbening). Bot kenmerkt zich als een echodense structuur met een akoestische slagschaduw.9 Dankzij deze kenmerken kan echografie een verstoorde anatomische relatie tussen de diafyse van de humerus en de distale epicondyl als gevolg van een supracondylaire fractuur eenvoudig in beeld brengen. Ook fractuureigenschappen als intra-articulair vocht of een subperiostaal hematoom kunnen op een röntgenfoto over het hoofd gezien worden, maar zijn goed zichtbaar op de echo.

Wat had er anders gekund?

Een MRI-scan kan diagnostische duidelijkheid geven, maar procedurele sedatie biedt geen garantie op betrouwbare MRI-beelden, zoals blijkt uit deze casus. Achteraf bezien hadden we op het moment dat de klachten niet meer duidelijk pasten bij een plexus-brachialislaesie, echografie van het ellebooggewricht kunnen overwegen. Daarmee hadden we de diagnose eerder kunnen stellen.

Aanbevelingen voor de behandeling van een pasgeborene met supracondylaire humerusfracturen verschillen sterk. Er bestaat echter consensus dat dergelijke breuken goed genezen. ‘Non-union’ treedt zelden op en wanneer deze fractuur consolideert met ‘mal-union’ remodelleert het bot vrijwel volledig. Daarom volstaat bij pasgeborenen immobilisatie van de arm zonder gips met de elleboog in 90° flexie en de onderarm in pronatie gedurende 2-4 weken.

Conclusie

Een supracondylaire humerusfractuur bij een pasgeborene treedt zelden op, zeker als de partus minimaal traumatisch was. In eerste instantie ontbreken vaak duidelijke klinische en röntgenologische kenmerken, waardoor het klinisch beeld voor een plexus-brachialisletsel aangezien kan worden. Bij pasgeborenen met een supracondylaire humerusfractuur volstaat immobilisatie van de onderarm, maar ook zonder behandeling genezen dergelijke fracturen doorgaans goed.

Het gebruik van echografie verdient onzes inziens in een vroeg stadium een plek in de beeldvormende diagnostiek wanneer twijfels bestaan over de diagnose ‘plexusletsel’ of wanneer röntgenologisch subtiele ossale afwijkingen worden gezien.

Literatuur
  1. Sawant MR, Narayanan S, O’Neill K, Hudson I. Distal humeral epiphysis fracture separation in neonates – diagnosis using MRI scan. Injury. 2002;33:179-81. doi:10.1016/S0020-1383(01)00102-4Medline

  2. Basha A, Amarin Z, Abu-Hassan F. Birth-associated long-bone fractures. Int J Gynaecol Obstet. 2013;123:127-30. doi:10.1016/j.ijgo.2013.05.013Medline

  3. Pieltain C, de Halleux V, Senterre T, Rigo J. Prematurity and bone health. World Rev Nutr Diet. 2013;106:181-8 Medline.

  4. Groenendaal F, Hukkelhoven C. Botbreuken bij voldragen pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:424-31 Medline.

  5. Jacobsen S, Hansson G, Nathorst-Westfelt J. Traumatic separation of the distal epiphysis of the humerus sustained at birth. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:797-802. doi:10.1302/0301-620X.91B6.22140Medline

  6. Raupp P, Haas D, Lovasz G. Epiphyseal separation of the distal humerus. J Perinat Med. 2002;30:528-30. doi:10.1515/JPM.2002.083Medline

  7. Ziv N, Litwin A, Katz K, Merlob P, Grunebaum M. Definitive diagnosis of fracture-separation of the distal humeral epiphysis in neonates by ultrasonography. Pediatr Radiol. 1996;26:493-6 Medline.

  8. Rogers LF, Rockwood CA Jr. Separation of the entire distal humeral epiphysis. Radiology. 1973;106:393-400. doi:10.1148/106.2.393Medline

  9. Dias JJ, Lamont AC, Jones JM. Ultrasonic diagnosis of neonatal separation of the distal humeral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1988;70:825-8 Medline.

Auteursinformatie

Catharina Ziekenhuis, Eindhoven.

Afd. Kindergeneeskunde: drs. R.A.F. Verhees, coassistent (thans: huisarts in opleiding, Universiteit Maastricht); drs. M.H. van Aken, aios kindergeneeskunde (thans: kinderarts, Bravis Ziekenhuis, Roosendaal); drs. R.A.A. Pelleboer, kinderarts.

Afd. Orthopedie: drs. A.T. Besselaar, orthopedisch chirurg.

Afd. Radiologie: drs. F.H. Jansen, radioloog.

Contact drs. R.A.F. Verhees (verhees.ruud@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Gerelateerde artikelen

Reacties