Van knopenlegger tot volleerd laparoscopisch chirurg

Opinie
Jean-Pierre E.N. Pierie
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4845
Download PDF

Laparoscopisch en endoscopisch opereren moet geleerd worden. Hoe assistenten die vaardigheden moeten leren, is echter nog niet zo duidelijk. In een helder onderzoek hebben Bengt van Rijssen en auteurs de waarde van laparoscopisch vaardigheidsonderwijs neergezet, zoals beschreven in hun artikel elders in het Tijdschrift.1 Hun studie gaat over een klein deel van de vaardigheden: het leggen van knopen. Dit is een essentiële vaardigheid, maar een chirurg moet meer vaardigheden bezitten.

Om een goede laparoscopisch of endoscopisch chirurg te worden is een complete, gestructureerde leergang dan ook onontbeerlijk. Idealiter zou een dergelijke leergang het hele leertraject bevatten: van simulatievaardigheidsonderwijs, gevolgd door een meer proceduregerichte training in het ‘skills lab’, tot een klinische fase met ‘side-by-side training’. Tijdens deze laatste fase kan de aios zich stap voor stap verschillende operatieve procedures eigen maken in aanwezigheid van een meer ervaren chirurg. Naar mijn idee zou daarna nog een registratie van de operatieve verrichtingen van de jonge endoscopisch of laparoscopisch chirurg moeten plaatsvinden om zijn of haar resultaten te vergelijken met een zogenoemde benchmark. Door opleiders c.q. experts feedback te laten geven op de resultaten van de chirurg kan de kwaliteit van het endoscopisch of laparoscopisch handelen verder worden vergroot. Een dergelijk leerproces is alleen effectief als de diverse onderdelen en de belangrijkste stappen (‘key steps’) van de betreffende procedures gedeeld worden binnen de betreffende regionale opleidingscentra. Dan sluit de voorbereiding en het vervolg van de leergang in ‘eigen huis’ aan bij de ‘centrale’ skills-labtrainingen.

De ideale leergang

De grote lijn van de leergang ‘laparoscopisch opereren’ zou wat mij betreft uit 5 stappen bestaan, lopend van het trainen van een goede oog-handcoördinatie tot het opereren onder afnemende supervisie. Hierbij moet elke stap getoetst worden door opleiders c.q. experts voordat een aios door kan stromen naar de volgende stap. Naast aiossen chirurgie kunnen ook gynaecologen en urologen in opleiding aan de trainingen deelnemen, met de voor de betreffende gebieden specifieke procedures waarbij stap 1 en 2 voor alle specialisaties hetzelfde zijn.

Stap 1: oog-handcoördinatie

De beginnende aios doet basale oog-handcoördinatievaardigheden op in ‘eigen huis’. Dit kan met een simulator, zoals Simendo, Wii of een oefenbox. Het doel van deze stap is het leren van de handelingen in een endoscopische setting; de handelingen zijn niet specifiek voor een bepaalde procedure. De vaardigheden worden getoetst en geven toegang tot de volgende stap.

Stap 2: basisvaardigheden

De basisvaardigheden worden in cursusvorm aangeboden in het skills-lab. Het gaat om hechten en knopen, diathermie, ultrasone dissectie, elektrocoagulatie, het aanleggen van een pneumoperitoneum en het hanteren van staplers, endostaplers en trocarts et cetera. De aios moet deze technieken en instrumenten beheersen om veilig endoscopisch of laparoscopisch te kunnen opereren. De ‘Advanced suturing course’ uit het onderzoek van Van Rijssen en collega’s past in deze fase. Deze stap geeft toegang tot stap 3.

Stap 3: gerichte training met Thielse lichamen

Ook de training gericht op een procedure vindt in het skills-lab plaats. Deze begint met een korte theoretische inleiding over chirurgische anatomie en andere principes, waarna wordt geoefend op zogenoemde Thielse lichamen. Dit zijn speciaal geprepareerde en geconserveerde menselijke stoffelijke overschotten, die zeer geschikt zijn voor het uitvoeren van al dan niet endoscopische operaties volgens een aantal key-steps. De jongerejaars-aios kan de laparoscopische appendectomie en cholecystectomie oefenen, de ouderejaars de laparoscopische liesbreuk en littekenbreuk, en voor chirurgen die zich willen differentiëren zijn er de laparoscopische colorectale resectie, bariatrische ingrepen en de laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen voor hernia diafragmatica. Ongetwijfeld kan het soort operaties in de toekomst aangevuld of aangepast worden. Deze stap geeft vervolgens toegang tot stap 4.

Stap 4: video-assisted side-by-side training

Deze trainingsstap kan en moet weer plaatsvinden in ‘eigen huis’. Van belang is dat de aios een serie van de ingrepen die hij of zij heeft geoefend in het skills-lab kan uitvoeren op de OK. Eerst worden instructievideo’s getoond die eventueel herhaald kunnen worden. In deze korte fragmenten van 1 minuut wordt een key-step getoond, waarna de aios deze in vivo kan uitvoeren. Zo leert hij of zij de procedure stap voor stap bij echte patiënten in aanwezigheid van een supervisor. Na toetsing gaat de aios door naar de laatste stap.

Stap 5: opereren onder afnemende supervisie

Momenteel doen we het meestal zo: de opleider doet het voor en de aios doet het na. Toch is dit naar mijn idee de laatste stap en komt die pas na stappen 1-4. Ook hier kunnen de key-steps worden gebruikt die bij stap 3 en 4 zijn aangeleerd. Belangrijk is dat de aios de rol van assisterende operateur en van eerste operateur leert. De vaardigheden kunnen worden beoordeeld volgens de ‘Objective structured assessment of technical skills’(OSATS)-methode, maar bij voorkeur met een scorelijst die specifiek voor endoscopische of laparoscopische chirurgie is ontwikkeld.

Conclusie

Het artikel van Van Rijssen et al. richt zich vooral op de 1e fase van de leergang ‘laparoscopisch opereren’ waarbij onder laboratoriumomstandigheden specifieke endoscopische of laparoscopische hechtvaardigheden worden getraind en getoetst. In deze tijd van verminderde patiëntcontacten voor de aios is dat een welkome en ook noodzakelijke aanvulling. In een duidelijke onderzoeksopzet tonen de auteurs aan dat oefening kunst baart, met een relatief kleine tijdsinvestering. Dit is op zich een open deur maar daarmee niet onbelangrijk. De onderzoekers laten ook de toegevoegde waarde zien van het regelmatig herhalen en bijhouden van bepaalde vaardigheden. Het lijkt logisch dat vergelijkbare resultaten en conclusies te verwachten zijn bij andere al dan niet laparoscopische of endoscopische vaardigheden die in eerste instantie buiten de klinische setting worden aangeleerd en getoetst.

Het onderzoek is een pleidooi voor dergelijke vaardigheidstrainingen. Het is een terechte oproep deze trainingen structureel te incorporeren in het opleidingsprogramma van de toekomstige laparoscopisch opererende specialist.

Literatuur
  1. Van Rijssen LB, van Empel PJ, Huirne JA, et al. Simulatieonderwijs in minimaal-invasieve chirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4036.

Auteursinformatie

Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Chirurgie, Leeuwarden.

Contact Prof.dr. J.P.E.N. Pierie, chirurg (tevens: UMCG Post Graduate School of Medicine, Groningen) (j.pierie@znb.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 4 mei 2012

Auteur Belangenverstrengeling
Jean-Pierre E.N. Pierie ICMJE-formulier
Simulatieonderwijs in minimaal-invasieve chirurgie

Gerelateerde artikelen

Reacties