Vaginisme, wiens probleem?
Open

Klinische les
26-05-1988
J. Kremer

Dames en Heren,

De definitie van vaginisme in de ‘Diagnostic and Statistical Manual III’ is als volgt: ‘There is a history of recurrent and persistent unvoluntary spasm of the outer third of the vagina that interferes with coitus.’1 In de psychologische en seksuologische literatuur wordt een bewuste afweerreactie tegen de coïtus, gebaseerd op relatiestoornissen, weerzin tegen de coïtus of afkeer van de coïtuspartner soms ook vaginisme genoemd.2 Volgens een feministische opvatting moet vaginisme worden gezien als een onbewuste uiting van protest tegen de egocentrische mannenseksualiteit.3

Vaginistische afweer door dyspareunie ten gevolge van een aangeboren of verkregen afwijking van de introitus vaginae wordt door sommige auteurs pseudovaginisme genoemd,4 door anderen reflectoir vaginisme.5 De benaming pseudo-vaginisme wordt ook wel gebruikt voor initiële coïtusstoornissen bij onervaren coïtuspartners,67 waarvoor echter ook de term primair reflectoir vaginisme wordt gebezigd.5 Met secundair vaginisme bedoelen sommigen een vaginistisch reactiepatroon nadat de coïtus eerst normaal is geweest en anderen vaginistische afweer als gevolg van dyspareunie.

Deze verwarring brengende nomenclatuur houdt o.a. verband met de verscheidenheid van oorzaken van vaginisme. Vaginisme kan fobische, psycho-traumatische, coïtustechnische, somatogene en relationele oorzaken hebben. Ook combinaties van oorzaken komen voor. Gebrek aan kennis over deze multicausaliteit heeft tussen hulpverleners van verschillende disciplines tot verwijten over en weer geleid,8-11 en zelfs tot vragen in de Tweede Kamer aanleiding gegeven. Ook tijdens het 8e Wereldcongres voor Sexuologie (1987) bleek, dat er sterk uiteenlopende opvattingen bestonden over oorzaken en behandeling van vaginisme. Vaginisme is daarmee niet alleen maar een medisch probleem maar het is ook een maatschappelijk en zelfs een politiek probleem geworden.

De volgende geschiedenissen zijn bedoeld om de wisselende achtergronden van dit symptoom te laten zien.

Het echtpaar A (man 23 en vrouw 25 jaar) werd verwezen door een gynaecoloog met het volgende (verkorte) schrijven: ‘Het echtpaar is 1½ jaar gehuwd, maar de coïtus is nog niet gelukt omdat er sprake is van een vaginistisch beeld. Gynaecologisch onderzoek moest wegens angst en afweer beperkt blijven tot inspectie van de genitalia externa’. In de anamnese kwamen geen psychoseksuele traumata voor. Er waren geen fobieën. Zelf dacht mevrouw A dat ze ‘te nauw geschapen was’. Inwendig maandverband had ze nooit durven gebruiken. De libido was heteroseksueel gericht. Door wederzijdse mutuele stimulatie konden beide partners tot orgasme komen. Beiden wilden echter het seksuele contact uitgebreid zien met de coïtus en ook bestond de wens kinderen te hebben. Speculumonderzoek en vaginaal toucher bleken niet mogelijk door angst en spasme van de musculatuur rondom de introitus vaginae. Inspectie van vulva en introitus werd aarzelend toegestaan, nadat haar was verzekerd dat niets in de vagina zou worden gebracht.

Omdat de vaginistische afweer waarschijnlijk moest worden geïnterpreteerd als de somatische manifestatie van een vaginale-penetratiefobie werd van verder gynaecologisch onderzoek afgezien en een desensitisatiebehandeling begonnen.

Het principe van een desensitisatiebehandeling bij een fobie is dat de betreffende persoon leert om de fobie te overwinnen door zich stapsgewijs, eerst onder begeleiding van de hulpverlener en later alleen, in de bedreigende situatie te begeven. Belangrijk is daarbij dat de patiënt gedurende de gehele behandeling zelf het tempo bepaalt. De therapeut functioneert alleen als trainer die uitlegt, geruststelt, bemoedigt en aanmoedigt. Geduld is bij deze ‘coachende’ behandeling van veel belang en elke vorm van dwang moet worden vermeden. De patiënt moet de prestatie geheel op eigen kracht leveren, anders worden slechts schijnsuccessen bereikt. Meestal wordt een fobie-behandeling begonnen met een eenvoudige opgave. Voor de vaginismebehandeling is in de regel de eerste opgave dat de vrouw haar vulva bekijkt in een spiegel, aftast en daardoor vertrouwd wordt met de anatomie. Tevens komt ze dan in de buurt van het ‘gevaarlijke’ gebied, de vagina.12 Dan probeert ze een vingertop in de vagina te brengen. Gelukt dit dan wordt haar gevraagd een dun, cilindervormig plastic staafje met een diameter van hoogstens 1 cm, aan het uiteinde afgerond, in de vagina te schuiven. Het staafje is vooraf glad gemaakt met glijstof. Zo nodig helpt de therapeut haar om het afgeronde einde van het staafje op de juiste plaats vóór de introitus te brengen. Het is zinvol om de man als ‘toeschouwer’ aanwezig te laten zijn, tenzij de vrouw daartegen bezwaar maakt. De oefeningen worden thuis voortgezet. Zodra de vrouw het staafje zonder moeite kan inbrengen, wordt een tweede exemplaar met een diameter van 2 cm gegeven, waarmee eerst weer op het spreekuur wordt geoefend. Als de vrouw het goed vindt dat haar man bij de oefeningen aanwezig is, dan mag hij alleen als ‘supporter’ functioneren, maar het staafje niet inbrengen, omdat de vrouw dan het gevoel krijgt het ‘beheer’ over haar vagina te verliezen. Tijdens de behandelingsperiode mogen geen coïtuspogingen plaatsvinden. Er moet ook op worden gewezen dat de coïtus niet het eigenlijke doel is van de behandeling. Het doel is de vrouw te leren hoe ze haar vagina onder controle kan krijgen.

Wanneer de vrouw de tijd gekomen acht, wordt het ook de man toegestaan de staafjes in de vagina te schuiven. De behandeling wordt beëindigd als de vrouw in staat is zonder angstgevoelens een staaf met een diameter van 4 cm in te brengen en dit ook door haar man te laten doen. Daarna wordt de coïtus toegestaan, die dan (technisch) vrijwel altijd slaagt.13 Het is misleidend de vaginastaven dilatators te noemen.4 Deze benaming suggereert dat de vagina moet worden opgerekt. De naam pelote is eveneens onjuist.14 Een pelote is het balvormige gedeelte van een breukband dat op de breukplaats komt te liggen.

Na 6 consulten gedurende een periode van 8 maanden kon mevrouw A een staaf met een diameter van 4 cm in haar vagina schuiven en dit ook aan haar man toestaan. De coïtus gelukte daarna zonder angstgevoelens. Twee maanden later werd ze zwanger. Er werd langs vaginale weg een voldragen kind geboren. Enkele weken later werd de coïtus hervat, waarbij ook de vrouw meestal een orgasme kreeg.

Dit gunstige resultaat van de desensitisatiebehandeling werd niet bereikt bij het echtpaar B. Reeds in 1966 kreeg ik dit echtpaar in behandeling wegens een toen 7 jaar uitblijven van zwangerschap door vaginistische afweer. De vrouw was toen 35 jaar, de man 36 jaar. De laatste 5 jaren hadden geen coïtuspogingen meer plaatsgehad. De relatie bleef echter goed. Afgezien van haar onvermogen om de immissio penis toe te laten, was de vrouw ‘lief en aardig’ en een goede minnares. Mutuele masturbatie leidde bij beiden regelmatig tot orgasme. De reden dat ze hulp zochten was dan ook in hoofdzaak het verlangen om kinderen te krijgen. De man verlangde tevens naar ‘echte’ geslachtsgemeenschap, de vrouw niet. Van gynaecologisch onderzoek werd tijdens het eerste consult afgezien. De voorbereidingen daartoe brachten de vrouw in een toestand van panische angst. Anamnestisch waren geen oorzaken voor deze angst te vinden, met name geen seksuele traumata. Wel bestonden er fobieën (hoogtevrees, watervrees en pleinvrees) en dwangneurotische kenmerken. Het was duidelijk dat hier sprake was van een ernstige vaginale-penetratiefobie.

Na 12 consulten gedurende een jaar leidde de desensitisatiebehandeling in zoverre tot resultaat, dat vaginastaaf nr. 4 (4 cm diameter) met moeite kon worden ingebracht. De coïtus slaagde echter niet, omdat de man erectieproblemen kreeg op het moment dat hij de penis in de vagina mocht brengen. Dit verschijnsel is vaker beschreven.12 Na enkele weken slaagde de coïtus in technisch opzicht. Voor de vrouw bleef het echter een zware opgave, waarbij ze onlustgevoelens kreeg in plaats van lustgevoelens. Binnen 3 maanden werd ze zwanger en toen werd de coïtus gestaakt. Ze wilde thuis bevallen omdat ze een verblijf in het ziekenhuis als een bedreiging zag. Na een ongecompliceerde bevalling werd een dochter van 4540 gram geboren. Ze verzocht haar man daarna dringend om verder van de coïtus verschoond te blijven. Hij stemde toe en de manier van vrijen uit de periode vóór de vaginismebehandeling werd hervat.

Tien jaar later kreeg de man contact met een 9 jaar jongere weduwe. Voor het eerst in zijn leven ervoer hij wat het voor hem betekende om te cohabiteren met een vrouw die daar zelf ook plezier aan beleefde. Hij kon zijn eigen vrouw daarna niet meer als minnares aanvaarden. De angst voor verlating deed mevrouw B besluiten opnieuw de coïtus te accepteren. Haar man merkte echter dat dit voor haar nog steeds een ‘krachttoer’ was, waaraan ze geen enkel plezier beleefde en zag ervan af. Ze besloten toen samen in psychotherapie te gaan. Toen dit na 2 jaar nog geen verbetering gaf, werd het huwelijk ontbonden tot verdriet en wanhoop van de vrouw, die zich nauwelijks in de maatschappij staande kon houden.

Het ongehuwde paar C (man en vrouw 23 jaar) consulteerde mij in 1985 op verzoek van de huisarts wegens coïtusproblematiek. De huisarts schreef dat er vaginistische afweer bestond bij coïtuspogingen, maar dat haar vriend zijn vingers wel in haar vagina mocht brengen en dat ze een vaginaal toucher tijdens het spreekuur zonder afweer toestond. Er zou volgens de huisarts een ‘psychische blokkering’ van de vagina ontstaan tijdens de coïtuspogingen als gevolg van seksuele traumata in haar jeugd. Uit de anamnese bleek dat zij zelf en een ouder zusje tussen haar 10e en 16e jaar regelmatig gedwongen waren tot seksueel contact met een oudere broer waarbij de penis tegen de vulva werd gedrukt. Het zusje heeft daar alleen schuldgevoelens van overgehouden, geen seksuele stoornissen. Er bestond bij patiënte sterke afkeer van de penis. Liefst zou ze met een homoseksuele man getrouwd zijn omdat die er niet in geïnteresseerd zou zijn om met haar te cohabiteren. Een lesbische relatie vond ze niet aantrekkelijk. Haar vriend hoorde dit alles gelaten aan. Hij had een sterke binding met haar. Ze maakte psychisch een normale indruk en was niet angstig of gespannen.

Hoewel er geen aanwijzingen waren voor vaginale-penetratiefobie werd toch een desensitisatiebehandeling ingesteld. Reeds tijdens het eerste consult kon ze alle 4 vaginastaven tot en met de grootste zonder moeite, maar wel met duidelijke tegenzin, inbrengen. Thuis kon ze dit ook. In aansluiting daaraan probeerde haar vriend de penis in te brengen. Dit veroorzaakte bij haar zoals gewoonlijk een gevoel van walging en een voelbare kramp in haar bekkenbodem. De desensitisatiebehandeling werd gestaakt en patiënte werd verder behandeld door een psycholoog. Na 2 jaar was volgens inlichtingen van de huisarts haar aversie tegen de coïtus nog onveranderd. Het paar was inmiddels wel getrouwd.

Het echtpaar D (man 39 en vrouw 38 jaar) vroeg hulp wegens 13 jaar ongewenste kinderloosheid. Elf jaar eerder waren ze daarvoor door de huisarts naar een gynaecoloog verwezen die ‘niets had gevonden’ en had gezegd dat ze ‘maar rustig moesten afwachten’. Anamnestisch bleek dat de eerste coïtuspogingen pijnlijk waren geweest. De pijn had angst en vaginistische afweer doen ontstaan. Na enkele maanden was de pijn bij de coïtus vrij abrupt verdwenen.

Bij inspectie van de genitalia externa, wat de vrouw zonder enige afweer toeliet, bleek het hymen nog intact. De opening in het hymen was klein en het hymen was vrij dik. Toen de man ter plaatse met de topografische anatomie van de vrouwelijke genitalia werd geconfronteerd, kwam hij zelf tot de conclusie dat tijdens de mislukte coïtuspogingen de penis naar de bilnaad was afgegleden en dat daardoor de vaginistische afweer was verdwenen. Na infiltratie van het hymen met lidocaïne (Xylocaïne) 2 werd een 2-vingertoucher verricht waardoor het hymen enige centimeters inscheurde. De coïtus kon na enige dagen plaatsvinden. De post coitum-test van het cervixslijm was positief. Enige maanden later ontstond zwangerschap, welke eindigde in abortus. De vrouw was toen 39 jaar. Ze is nadien nooit meer zwanger geweest. De frustratie over de gemiste kansen is bij dit echtpaar nooit verdwenen.

Mevrouw E, 24 jaar, verpleegkundige, werd door de huisarts verwezen onder de diagnose: drie jaren durend psychogeen vaginisme. Hij schreef dat speculumonderzoek niet mogelijk was. Patiënte maakte een rustige, evenwichtige en zelfverzekerde indruk. Ze dacht zelf dat ze een te nauwe vagina had. Zij wilde nog geen kinderen en gebruikte een oraal anticonceptivum. Tijdens de voorbereidingen tot het gynaecologische onderzoek was ze niet abnormaal gespannen. Binnenbrengen van één vinger resulteerde in een krampachtig aanspannen van de vaginamusculatuur. Ze gaf aan dat bewegingen van de toucherende vinger een schrijnende pijn veroorzaakten. Deze klacht wordt vaker geuit door vrouwen met vaginale-penetratiefobie. Bij nadere inspectie van de introitus vaginae met een loep kon een epitheeldefect ter grootte van een kwartje worden waargenomen. Er werd lidocaïne-gel 2 voorgeschreven, een half uur vóór de coïtus aan te brengen. De coïtus verliep daarna probleemloos. Het epitheeldefect werd daarna 2 keer daags met een dekzalf behandeld en was na een maand genezen. Twee jaar later werd nog eens telefonisch naar het verdere verloop geïnformeerd. Patiënte vertelde nooit meer problemen te hebben gehad.

Het echtpaar F zag ik in 1973 wegens een drie jaar durend vaginisme. Het onderzoek, waarbij de man aanwezig was, werd belemmerd door vaginistische afweer. De echtgenoot, een traag reagerende, verlegen man, bleef tijdens het onderzoek op ‘veilige afstand’ zitten. De verhouding tussen man en vrouw leek mij niet optimaal en daarom vroeg ik de vrouw de volgende keer alleen te komen. Het gynaecologische onderzoek kon toen zonder moeite plaatsvinden. Toen ik haar op het verschil met het eerste consult wees, barstte ze in tranen uit en zei: ‘Als ik maar eens met een echte vent naar bed kon, dan zou het best gaan.’ Binnen een halfjaar was het huwelijk ontbonden.

De geschiedenissen van deze 6 vrouwen illustreren het multicausale karakter van het symptoom vaginisme en daarmee het belang van goede diagnostiek.

Bij mevrouw A en mevrouw B bestond vaginale-penetratiefobie. Men zou dit verschijnsel kunnen definiëren als een abnormale en niet onder controle te krijgen angst om ‘iets’ in de vagina binnen te brengen of binnen te laten brengen. De desensitisatiebehandeling slaagde bij mevrouw A goed en bij mevrouw B niet. Dat was te voorzien geweest wegens de duidelijke tegenzin van mevrouw B in de behandeling. De laatste jaren geef ik daarom aan echtparen met psychogeen vaginisme van de vrouw bij wie de wens bestaat kinderen te krijgen maar vaginismebehandeling door de vrouw niet gewenst wordt, kunstmatige inseminatie in overweging.

Bij mevrouw C was de desensitisatiebehandeling met vaginastaven niet terecht. De vaginistische afweer bij haar was niet het gevolg van een fobie, maar van afkeer van de penis en van de coïtus.

Bij het echtpaar D was vaginisme ontstaan als gevolg van initiële coïtusproblemen.67 Dit vaginisme kan meestal door de huisarts worden verholpen door uitleg, zelfexploratie door vrouw en man en verandering van de coïtushouding.7 Is er nog een staand hymen dan is het verstandig om lidocainezalf 5 voor te schrijven waarmee het hymen vóór de coïtus moet worden gemasseerd. Dit vergemakkelijkt ook het met de vinger oprekken van de introitus door de vrouw als voorbereiding tot de coïtus.

De geschiedenis van mevrouw E is een voorbeeld van het nut van een beperkt gynaecologisch onderzoek, ook wanneer men in eerste instantie denkt aan psychogeen vaginisme.

Bij het echtpaar F had het vaginisme een gestoorde relatie als oorzaak, hoewel de vrouw zich daarvan niet bewust was. Vragen over huwelijksrelatie, liefst aan de partners afzonderlijk, zijn bij vrouwen met vaginisme daarom nodig.2

De in het begin van deze klinische les beschreven controverse tussen hulpverleners uit verschillende disciplines wordt vooral veroorzaakt door onvoldoende kennis van de verschillende oorzaken van vaginisme. Medici en vooral gynaecologen dienen te weten, dat een chirurgische behandeling van psychogeen vaginisme meestal meer kwaad dan goed doet. Door het klieven van de M. constrictor cunni ontneemt men de vaginistische vrouw een voor haar belangrijk verdedigingsmechanisme. Vaak verdedigt ze zich na de verwijdingsplastiek door de adductoren van de bovenbenen aan te spannen. Ook kan een ernstiger symptoom voor het vaginisme in de plaats komen. Men spreekt dan van symptoomverschuiving.41215 Voor niet-medisch opgeleide hulpverleners die vaak menen dat vaginisme altijd psychogeen is, is het belangrijk te weten, dat vaginisme ook kan worden veroorzaakt door aangeboren of verkregen afwijkingen in of in de omgeving van de introitus vaginae. Een medische, eventueel chirurgische, behandeling is hiervoor de enige juiste benadering. Het maakt mijns inziens de problematiek onnodig gecompliceerd door in deze gevallen van pseudo-vaginisme te spreken.47 Het mechanisme van de vaginistische afweer is gelijk aan dat bij psychogeen vaginisme, alleen de oorzaak is een andere. Ook diepe dyspareunie (door endometriosis, adhesies, e.d.) kan bij sommige vrouwen secundair tot vaginisme leiden. Aanvankelijk is complete immissio penis mogelijk, maar de doorstootpijn maakt de coïtus zodanig bedreigend, dat na verloop van tijd immissio penis in vaginam door vaginistische afweer onmogelijk wordt.

Op grond van bovengenoemde overwegingen zou ik de in het begin van deze les geciteerde definitie willen vervangen door de volgende: Vaginisme is een onbewust verdedigingsmechanisme tegen de coïtus en vaak ook tegen andere vormen van vaginale penetratie, gekenmerkt door spasme van de spieren rond het distale derde deel van de vagina, meestal gecombineerd met angst, pijn en afweer.

Dames en Heren, de belangrijkste conclusie van deze les acht ik, dat elke vrouw die hulp zoekt wegens vaginisme, recht heeft op een adequaat, maar psychisch niet traumatiserend gynaecologisch onderzoek, dat in eerste instantie vrijwel altijd beperkt kan blijven tot inspectie van de vulva en de introitus vaginae. Dit onderzoek is ook voor de vrouw met psychogeen vaginisme geruststellend, omdat ze zelf vaak denkt dat een somatische afwijking oorzaak is van de coïtusproblematiek.14 In een aantal gevallen zal psychodiagnostiek nodig zijn. Vooropgesteld dient te worden dat vaginisme in eerste en laatste instantie het probleem van de betreffende vrouw is en dat onderzoek en behandeling van vaginisme haar wens moeten zijn.

Met dank aan J.J.Drenth, arts-seksuoloog, W.C.M.Weymar Schultz, gynaecoloog, en drs.H.B.M.van de Wiel, psycholoog, voor hun kritisch commentaar.

Literatuur

  1. Ree F van, Koster van Groos GAS, eds. Beknopte handleidingbij de diagnostische kriteria van de DSM-III. Lisse: Swets & Zeitlinger,1985.

  2. Thoben A, Moors J. Vaginisme. Een behandelingsvorm en eendiscussie over een aantal aspecten. Deventer: Van Loghum Slaterus,1977.

  3. Sjenitzer T. Dichtzitten: een protest tegen verplichtneuken. Psychologie en Maatschappij, 1980: 29-39.

  4. Musaph H. Vaginisme. In: Musaph H, Haspels AA, eds.Practische seksuologie. Deventer: Van Loghum Slaterus, 1983:349-65.

  5. Emde Boas C van. Seksuologische stoornissen. In:Kloosterman GJ, ed. De voortplanting van de mens, 7e druk. 1985: 91-124.Weesp: Centen, 1985: 101-11

  6. Levie LH. Initiële coïtusmoeilijkheden.Ned Tijdschr Geneeskd 1984: 128:1121-4.

  7. Levie LH. Sexuologie, handleiding voor artsen. Lochem: DeTijdstroom, 1987.

  8. Frenken J, Tol P van. Seksuele problemen in degynaecologenpraktijk. Med Contact 1987; 42: 150-55.

  9. Bezemer W, Lam LD. Vaginisme. Med Contact 1987; 42:423.

  10. Ham J van der. Vrouwenarts en vaginisme. Med Contact1987; 42: 617.

  11. Kremer J. Gynaecoloog en vaginisme. Med Contact 1987; 42:713.

  12. Musaph H, Haspels AA. Vaginisme.Ned Tijdschr Geneeskd 1976; 120:1589-92.

  13. Kremer J. Diagnostiek en behandeling van vaginisme. In:Bouma J, Huisjes HJ, Kauer FM, eds. Ontwikkelingen in de verloskunde engynaecologie. Alphen a.d. Rijn: Samsom Stafleu, 1986; 94-104.

  14. Hengeveld MW, Hess J. Wie is er bang voor de vagina?Ned Tijdschr Geneeskd1987: 131: 561-3.

  15. Drenth JJ, Bezemer W. Angst en pijn. In: Drenth JJ. Seksals probleem. Haarlem: Holland, 1979.