Wel of niet beperken tot kwetsbare groepen?

Vaccinatie tegen covid-19

Opinie
Theo Schetters
Huib P. Rutten
Marcel Tóth
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6200
Abstract

Hoofdredactionele toelichting: dit artikel verwoordt een controversieel standpunt van collega-artsen over COVID-vaccinaties. Wij vonden het interessant dit standpunt integraal toegelicht te krijgen. Het is geaccepteerd zonder externe inhoudelijk beoordeling en slechts licht redactioneel bewerkt. In het bijbehorende artikel D6268 leest u de reactie van experts op dit stuk.

Er is een legitieme plaats voor werkzame, veilige vaccins tegen covid-19, met name voor mensen met een hoog risico op een ernstig beloop van een infectie met SARS-CoV-2. Maar is het dan ook wenselijk om de bevolking massaal tegen deze ziekte te vaccineren?

Gegeven het feit dat de coronavaccins een voorwaardelijke toelating hebben – omdat nog niet alle benodigde gegevens aangeleverd zijn – vinden wij massale vaccinatie van de bevolking tegen covid-19 ongewenst en gezien de potentiële risico’s bovendien onverantwoord. Dit standpunt baseren wij op de volgende overwegingen.

Ziekte versus bijwerkingen

De sterfte aan covid-19 en het risico op ernstig ziek worden door infectie met SARS-CoV-2 is bij het overgrote deel van de bevolking zeer laag (wereldwijde ‘infection fatality rate’: 0,03% bij personen < 70 jaar en 0,15% in totaal).1 Als mensen al klachten krijgen na een besmetting met SARS-CoV-2, zijn deze meestal mild. Omdat de grote groep mensen die besmet is geweest met dit virus voldoende weerstand heeft, is vaccinatie voor hen gecontra-indiceerd. Vaccins moeten veilig zijn. In vergelijking met griepvaccins komen de bijwerkingen op de korte termijn na vaccinatie tegen covid-19 veel vaker voor en zijn ze ook heviger. Bovendien zijn de risico’s op ernstige bijwerkingen op de middellange en lange termijn door de snelle, voorlopige toelating van deze producten nog niet eens onderzocht, terwijl zij op theoretische gronden bepaald niet ondenkbaar zijn.2 Hierbij moet men denken aan bijvoorbeeld auto-immuniteit (immuuntrombocytopenie) en prion-gerelateerde ziekten (ziekte van Creutzfeldt-Jacob). Het helpt daarbij niet dat er tijdens de implementatie van deze vaccinaties geen adequate structuur is opgezet voor een voortgaand veiligheidsonderzoek,3 terwijl dit een essentiële voorwaarde is van de EMA voor de voorlopige toelating van deze vaccinproducten.

Risicogroepen

Bij risicogroepen kan covid-19 ernstiger verlopen. Risicogroepen zijn met name personen ouder dan 70 jaar met meerdere onderliggende ziekten, mensen die immuunsuppresiva gebruiken, en mensen met ernstig of zeer ernstig overgewicht. Voor hen kan versterken van de immuniteit door vaccinatie wenselijk zijn.4 Daarbij moeten de risico’s van een ernstig beloop van covid-19 worden afgewogen tegen de bekende en onbekende risico’s van de gebruikte vaccins. Omdat de langetermijnrisico’s van de huidige vaccins nog volstrekt onbekend zijn en potentieel aanzienlijk, is het van groot belang om de risicogroepen die deze krijgen toegediend zo beperkt mogelijk te houden en heel precies te omschrijven.

Traditionele vaccins zouden ruimer kunnen worden geïndiceerd, omdat de genoemde risico’s bij deze producten beter bekend zijn. Waarschijnlijk komt pas in het najaar het eerste recombinant-eiwitvaccin in de EU beschikbaar.

Pleidooi voor een restrictief vaccinatiebeleid

Deze overwegingen zouden op bevolkingsniveau tot een zo restrictief mogelijk vaccinatiebeleid moeten leiden, wat in overeenstemming is met het advies van de Gezondheidsraad van 19 november 2020. Dit is echter het tegendeel van het huidige beleid, dat is gericht op massavaccinatie met de huidige geregistreerde vaccins, ook jongvolwassenen en kinderen. Dit beleid druist in tegen de twee belangrijkste basisregels van de medische ethiek: ‘primum non nocere’ (in ieder geval geen kwaad doen) en ‘in dubio abstine’ (bij twijfel niet doen).

Daarnaast zijn de volgende feiten van belang.

Bij een groot deel van de bevolking is het aangeboren – niet-lerende – immuunsysteem krachtig genoeg om SARS-CoV-2 afdoende te bestrijden. Bij kinderen is dit onderdeel van het immuunsysteem het sterkst, maar ook bij de meeste volwassenen en veel ouderen is de beschermende kracht ervan ruim genoeg.5 Zelfs mensen die nog niet met SARS-CoV-2 in aanraking zijn geweest, blijken al een goede T-celreactiviteit te hebben.6 Uit serologisch onderzoek van het RIVM en Sanquin blijkt bovendien dat meer dan 30% van de Nederlanders het afgelopen jaar aantoonbaar een besmetting met SARS-CoV-2 gehad heeft, die heeft geleid tot een sterk verbeterde immuniteit.

Immuniteit die ontstaat door een natuurlijke besmetting met SARS-CoV-2 is breder dan immuniteit die opgewekt wordt door vaccinatie met enkel het spike-eiwit, zoals bij de huidige vaccinproducten het geval is; de immuniteit door natuurlijke besmetting houdt minimaal 9-11 maanden aan.7 Als gevolg hiervan kunnen virussen deze versterkte afweer minder gemakkelijk omzeilen dan de afweer na vaccinatie met een enkel eiwit; ook biedt immuniteit na infectie betere bescherming tegen verschillende mutanten van het virus.8 Het heeft dus de voorkeur dat de gezonde mensen in de populatie hun immuniteit op een natuurlijke wijze verkrijgen.9

De ernstige bijwerkingen die na vaccinatie tegen covid-19 zijn gemeld betreffen onder andere allergische reacties, stollingsstoornissen, neurologische aandoeningen en overlijden.2 Myocarditis komt in Israël met name voor bij mensen jonger dan 50 jaar en wordt nu ook door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS nader onderzocht. Op middellange termijn is een ernstiger of zelfs veel ernstiger beloop van infecties met nieuwe coronavirussen een reële mogelijkheid.3 In de context van de ontwikkeling van natuurlijke immuniteit in de bevolking en het duidelijker worden van de verschillende bijwerkingen moet er een actuele risico-batenanalyse gemaakt worden voor het gebruik van deze vaccins bij de verschillende doelgroepen. Franscesca Donato heeft hier vragen over gesteld in het Europees Parlement.

De claim dat er bij gebruik van mRNA-vaccins geen integratie in het genomisch DNA van de ontvanger zou kunnen plaatsvinden omdat het reverse transcriptase dat daarvoor nodig is zou ontbreken, is recentelijk ontkracht; integratie van SARS-CoV-2-RNA in genomisch DNA is aangetoond in in-vitromodellen en in weefsels van covid-19-patiënten.10 Het is nog niet bekend wat dit betekent voor de mRNA-vaccins, en wat de mogelijke klinische gevolgen zijn, maar benadrukt de noodzaak voor meer onderzoek en terughoudendheid bij het gebruik van deze vaccins.

Literatuur
  1. Ioannidis JPA. Reconciling estimates of global spread and infection fatality rates of COVID-19: An overview of systematic evaluations. Eur J Clin Invest. 2021;51:e13554. Medlinedoi:10.1111/eci.13554

  2. Seneff S, Nigh G. (2021) Worse than the disease? Reviewing some possible unintended consequences of the mRNA vaccines against COVID-19. International Journal of Vaccine Theory, Practice, and Research. 2021;2:38-79.

  3. Remmel A. Why is it so hard to investigate the rare side effects of COVID vaccines? Nature. 1 april 2021 (epub). doi:10.1038/d41586-021-00880-9Medline

  4. Koff WC, Schenkelberg T, Williams T, et al. Development and deployment of COVID-19 vaccines for those most vulnerable. Sci Transl Med. 2021; 13:eabd1525. Medline

  5. Bhopal SS, Bagaria J, Olabi B, Bhopal R. Children and young people remain at low risk of COVID-19 mortality. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5:e12-3. doi:10.1016/S2352-4642(21)00066-3 Medline

  6. Mateus J, Grifoni A, Tarke A, et al. Selective and cross-reactive SARS-CoV-2 T cell epitopes in unexposed humans. Science. 2020:370;89-94. Medline

  7. Yao L, Wang G-L, Shen Y, et al. Persistence of antibody and cellular immune responses in COVID-19 patients over Nine Months after Infection. J Infect Dis. 12 mei 2021 (epub). Medlinedoi:10.1093/infdis/jiab255

  8. Garcia-Beltran WF, Lam EC, St Denis K, et al. Multiple SARS-CoV-2 variants escape neutralization by vaccine-induced humoral immunity. Cell. 2021;184:2372-83.e9. doi:10.1016/j.cell.2021.03.013. Medline

  9. Hansen CH, Michlmayr D, Gubbels SM, Mølbak K, Ethelberg S. Assessment of protection against reinfection with SARS-CoV-2 among 4 million PCR-tested individuals in Denmark in 2020: a population-level observational study. Lancet. 2021;397:1204-12. doi:10.1016/S0140-6736(21)00575-4. Medline

  10. Zhang L, Richards A, Barrasa MI, Hughes SH, Young RA, Jaenisch R. Reverse-transcribed SARS-CoV-2 RNA can integrate into the genome of cultured human cells and can be expressed in patient-derived tissues. Proc Natl Acad Sci USA. 2021;118:e2105968118. doi:10.1073/pnas.2105968118. Medline

Auteursinformatie

Cuijk: prof.dr. T. Schetters, vaccinoloog en bijzonder hoogleraar Universiteit van Pretoria, afd. DVTD, Pretoria, Zuid-Afrika. Leeuwarden: drs. H.P. Rutten, huisarts en SEH-arts niet praktiserend. Amsterdam: drs. M. Tóth, zelfstandig gevestigd psychiater.

Contact H. Rutten (huib.huisarts@gmail.com)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Theo Schetters ICMJE-formulier
Huib P. Rutten ICMJE-formulier
Marcel Tóth ICMJE-formulier
Vaccineren tegen covid-19
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Covid-19

Gerelateerde artikelen

Reacties