Covid-19-vaccins in het deltatijdperk

1. Beschermen SARS-CoV-2-vaccins tegen asymptomatische infecties?

Niet zo goed als ze beschermen tegen ernstige ziekte en overlijden door covid-19. Alle SARS-CoV-2-vaccins die momenteel beschikbaar zijn in Nederland, hebben in RCT’s een goede werkzaamheid laten zien in het voorkomen van ziekenhuisopname en overlijden door covid-19. De inmiddels beschikbare ‘real life’-data bevestigen weliswaar dat vaccinatie het minder waarschijnlijk maakt dat een individu een ernstig infectie doormaakt,1 maar laten ook zien dat de vaccins minder goed asymptomatische infectie en milde ziekte voorkomen.2 Observationele data uit de VS en Israël, gemeten in de algemene volwassen populatie en onder gezondheidsmedewerkers tijdens periodes waarin voornamelijk de alfa- en bètavarianten circuleerden, suggereren dat mRNA-vaccins tussen 65-92% van de asymptomatische infecties voorkomen.2-7

2. Hoe beschermen vaccins tegen de deltavariant?

De snelle opmars en dominantie van de deltavariant in landen met een hoge vaccinatiegraad was reden tot zorg. In-vitro-onderzoek suggereert dat de deltavariant en andere virale varianten minder gevoelig zijn voor de neutraliserende antistoffen die zijn opgewekt door de oorspronkelijk circulerende stammen.8 Recente observationele onderzoeken – preprint en gepubliceerd – uit het VK, Canada, Israël en Nederland zijn echter geruststellend. Ze laten zien dat de huidige vaccins nog steeds goed beschermen tegen ziekenhuisopname en dood ten gevolge van de deltavariant.9-11 Tijdens de brede circulatie van de deltavariant in Nederland is de vaccineffectiviteit tegen ziekenhuisopname tussen de 91-97% gebleven.12 Meerdere studies laten echter zien dat de deltavariant bij gevaccineerden wel meer milde en asymptomatische doorbraakinfecties geeft in vergelijking met voornamelijk de alfavariant en de oorspronkelijke stam.10,11,13-15

3. Hoe beschermen de vaccins tegen andere nieuwe varianten?

Er blijven zorgen dat nieuwe virale varianten de vooruitgang door grootschalige vaccinatie teniet kunnen doen. De wereldwijd aanhoudende SARS-CoV-2-circulatie zorgt voor voortdurende evolutionaire druk op het virus om onze immuunrespons, opgewekt door infectie of vaccinatie, te ontwijken. Modelleringsstudies suggereren dat aanhoudende transmissie in gebieden waar een lage vaccinatiegraad en lage populatie-immuniteit is – zoals veel lage- en middeninkomenslanden – het risico op het verschijnen en verspreiden van nieuwe SARS-CoV-2-varianten verhoogt. Alleen een snelle, wereldwijde distributie van vaccins zal deze evolutionaire druk en de gevaren van nieuwe varianten doen afnemen.16

4. Als de huidige vaccins minder goed beschermen tegen milde en asymptomatische delta-infecties, wat betekent dat dan voor de kans op transmissie?

Het is aannemelijk dat het risico op transmissie voor een belangrijk deel bepaald wordt door de hoeveelheid virus in de bovenste luchtwegen. Maar ook de duur van een infectie, de symptomen en het gedrag spelen een belangrijke rol in de verspreiding van respiratoire virussen als SARS-CoV-2.

Aanvankelijk suggereerde een aantal preprint-artikelen en gepubliceerde studies dat bij mensen die ondanks hun vaccinatie geïnfecteerd raakten, de ‘viral load’ lager is dan bij ongevaccineerde patiënten.17-19 Zo lieten preprint-data die tijdens de opmars van de deltavariant in het VK werden verzameld, zien dat PCR-Ct-waardes bij gevaccineerde patiënten hoger waren (indicatief voor een lagere ‘viral load’) dan bij ongevaccineerde patiënten.19

Meer recente preprints en gepubliceerde studies uit het VK en de VS suggereren echter dat de virushoeveelheden bij gevaccineerde en ongevaccineerde patiënten met een asymptomatische delta-infectie vergelijkbaar en zorgwekkend hoog kunnen zijn, met aanwezigheid van kweekbaar virus.11,20 Nederlandse studies laten vergelijkbare data zien voor symptomatische infecties. Een studie van het Radboudumc vond bij gevaccineerde en ongevaccineerde gezondheidsmedewerkers vergelijkbare lage Ct-waarden (< 20) en dus hoge virale loads.21

Toch is het waarschijnlijk dat gevaccineerden een kortere duur van virale uitscheiding hebben dan ongevaccineerden, zowel bij een symptomatische als bij een asymptomatische infectie. Mogelijk mitigeert dit het transmissierisico van gevaccineerde individuen die met de deltavariant zijn besmet. Dit wordt ondersteund door een preprint van een Singaporese studie onder symptomatische, opgenomen patiënten. De virushoeveelheden waren in het begin weliswaar vergelijkbaar bij gevaccineerde en ongevaccineerde patiënten, maar bij gevaccineerden daalden ze sneller.22 Deze daling viel samen met een snelle stijging van hun antistofrespons tegen het SARS-CoV-2-spike-eiwit.

5. Welke van onze gevaccineerde patiënten hebben het hoogste risico op ernstige ziekte?

SARS-CoV-2-vaccins bieden een hoge bescherming (> 90%) tegen ziekenhuisopname en overlijden, ook in geval van besmetting door de deltavariant. Desondanks zien de meeste artsen die voor covid-19-patiënten zorgen, in het ziekenhuis ook gevaccineerde patiënten.23 Dat zijn ten eerste mensen met factoren waarvan al bekend was dat ze een ernstig covid-19-beloop voorspellen, zoals hogere leeftijd en obesitas. Ten tweede patiënten met een onvoldoende immuunrespons na vaccinatie, zoals wel gezien wordt bij patiënten met aangeboren of verworven B- en T-celdeficiënties.

Uit een register van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention blijkt dat 74% van de vaccin-doorbraakinfecties die resulteerden in een ziekenhuisopname of overlijden, plaatsvond bij patiënten van 65 jaar of ouder.24 In een andere Amerikaanse studie was 97,8% van de patiënten die vanwege doorbraakinfecties in het ziekenhuis opgenomen werden, ouder dan 50 jaar. Van deze patiënten was 44% immuungecompromitteerd. Deze resultaten komen overeen met gerapporteerde data uit Israël.23,25

Conclusie

Ook mensen die volledig gevaccineerd zijn kunnen nog steeds asymptomatische en milde infecties met hoge virale loads oplopen, vooral door de deltavariant. Ernstige doorbraakinfecties zijn zeldzaam en worden vooral gezien bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten. Momenteel is onderwerp van discussie of een boostervaccinatie daarom voor bepaalde groepen patiënten geïndiceerd is. Hoewel de duur van virusuitscheiding bij gevaccineerde personen waarschijnlijk korter is, kunnen ze het virus zeker nog wel doorgegeven. Zolang de epidemie nog niet voorbij is en er nog veel SARS-CoV-2 circuleert, blijft het daarom van belang om ook bij gevaccineerde populaties laagdrempelig te testen met hoogsensitieve tests zoals PCR en om maatregelen om overdracht te voorkomen te handhaven. Vooral in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg, waar veel kwetsbare (deels ongevaccineerde en immuungecompromitteerde) patiënten verblijven, moeten we op onze hoede blijven voor asymptomatische en milde infecties. Om het risico van nieuwe varianten in de toekomst te verminderen, is wereldwijde beschikbaarheid en inzet van vaccinaties noodzakelijk.