Wat weten we inmiddels?

Covid-19-vaccins in het deltatijdperk

Perspectief
Vanessa C. Harris
Menno D. de Jong
Jan M. Prins
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2021;165:D6386
Abstract
Download PDF

Ruim anderhalf jaar na het begin van de covid-19-pandemie is de meerderheid van de bevolking gevaccineerd, maar hebben we ook besmettelijker virusvarianten. Wat is er bekend over hoe goed we nu beschermd zijn? Een overzicht in 5 vragen.

Samenvatting

Ruim anderhalf jaar na de uitbraak is covid-19 nog steeds een dynamische ziekte. Een groeiend deel van onze bevolking is gevaccineerd, maar welke mate van bescherming geven SARS-CoV-2-vaccins, vooral tegen de achtergrond van een evoluerend virus en de opkomst van virale varianten? We bespreken nieuwe data met betrekking tot de bescherming die de huidige vaccins bieden tegen milde ziekte en asymptomatische infectie en tegen de deltavariant, en de implicaties hiervan voor SARS-CoV-2-transmissie. Wat betekenen deze ontwikkelingen voor de bescherming van onze kwetsbare oudere en immuungecompromitteerde patiënten, en hebben ze impact op onze huidige diagnostische strategieën?

1. Beschermen SARS-CoV-2-vaccins tegen asymptomatische infecties?

Niet zo goed als ze beschermen tegen ernstige ziekte en overlijden door covid-19. Alle SARS-CoV-2-vaccins die momenteel beschikbaar zijn in Nederland, hebben in RCT’s een goede werkzaamheid laten zien in het voorkomen van ziekenhuisopname en overlijden door covid-19. De inmiddels beschikbare ‘real life’-data bevestigen weliswaar dat vaccinatie het minder waarschijnlijk maakt dat een individu een ernstig infectie doormaakt,1 maar laten ook zien dat de vaccins minder goed asymptomatische infectie en milde ziekte voorkomen.2 Observationele data uit de VS en Israël, gemeten in de algemene volwassen populatie en onder gezondheidsmedewerkers tijdens periodes waarin voornamelijk de alfa- en bètavarianten circuleerden, suggereren dat mRNA-vaccins tussen 65-92% van de asymptomatische infecties voorkomen.2-7

2. Hoe beschermen vaccins tegen de deltavariant?

De snelle opmars en dominantie van de deltavariant in landen met een hoge vaccinatiegraad was reden tot zorg. In-vitro-onderzoek suggereert dat de deltavariant en andere virale varianten minder gevoelig zijn voor de neutraliserende antistoffen die zijn opgewekt door de oorspronkelijk circulerende stammen.8 Recente observationele onderzoeken – preprint en gepubliceerd – uit het VK, Canada, Israël en Nederland zijn echter geruststellend. Ze laten zien dat de huidige vaccins nog steeds goed beschermen tegen ziekenhuisopname en dood ten gevolge van de deltavariant.9-11 Tijdens de brede circulatie van de deltavariant in Nederland is de vaccineffectiviteit tegen ziekenhuisopname tussen de 91-97% gebleven.12 Meerdere studies laten echter zien dat de deltavariant bij gevaccineerden wel meer milde en asymptomatische doorbraakinfecties geeft in vergelijking met voornamelijk de alfavariant en de oorspronkelijke stam.10,11,13-15

3. Hoe beschermen de vaccins tegen andere nieuwe varianten?

Er blijven zorgen dat nieuwe virale varianten de vooruitgang door grootschalige vaccinatie teniet kunnen doen. De wereldwijd aanhoudende SARS-CoV-2-circulatie zorgt voor voortdurende evolutionaire druk op het virus om onze immuunrespons, opgewekt door infectie of vaccinatie, te ontwijken. Modelleringsstudies suggereren dat aanhoudende transmissie in gebieden waar een lage vaccinatiegraad en lage populatie-immuniteit is – zoals veel lage- en middeninkomenslanden – het risico op het verschijnen en verspreiden van nieuwe SARS-CoV-2-varianten verhoogt. Alleen een snelle, wereldwijde distributie van vaccins zal deze evolutionaire druk en de gevaren van nieuwe varianten doen afnemen.16

4. Als de huidige vaccins minder goed beschermen tegen milde en asymptomatische delta-infecties, wat betekent dat dan voor de kans op transmissie?

Het is aannemelijk dat het risico op transmissie voor een belangrijk deel bepaald wordt door de hoeveelheid virus in de bovenste luchtwegen. Maar ook de duur van een infectie, de symptomen en het gedrag spelen een belangrijke rol in de verspreiding van respiratoire virussen als SARS-CoV-2.

Aanvankelijk suggereerde een aantal preprint-artikelen en gepubliceerde studies dat bij mensen die ondanks hun vaccinatie geïnfecteerd raakten, de ‘viral load’ lager is dan bij ongevaccineerde patiënten.17-19 Zo lieten preprint-data die tijdens de opmars van de deltavariant in het VK werden verzameld, zien dat PCR-Ct-waardes bij gevaccineerde patiënten hoger waren (indicatief voor een lagere ‘viral load’) dan bij ongevaccineerde patiënten.19

Meer recente preprints en gepubliceerde studies uit het VK en de VS suggereren echter dat de virushoeveelheden bij gevaccineerde en ongevaccineerde patiënten met een asymptomatische delta-infectie vergelijkbaar en zorgwekkend hoog kunnen zijn, met aanwezigheid van kweekbaar virus.11,20 Nederlandse studies laten vergelijkbare data zien voor symptomatische infecties. Een studie van het Radboudumc vond bij gevaccineerde en ongevaccineerde gezondheidsmedewerkers vergelijkbare lage Ct-waarden (< 20) en dus hoge virale loads.21

Toch is het waarschijnlijk dat gevaccineerden een kortere duur van virale uitscheiding hebben dan ongevaccineerden, zowel bij een symptomatische als bij een asymptomatische infectie. Mogelijk mitigeert dit het transmissierisico van gevaccineerde individuen die met de deltavariant zijn besmet. Dit wordt ondersteund door een preprint van een Singaporese studie onder symptomatische, opgenomen patiënten. De virushoeveelheden waren in het begin weliswaar vergelijkbaar bij gevaccineerde en ongevaccineerde patiënten, maar bij gevaccineerden daalden ze sneller.22 Deze daling viel samen met een snelle stijging van hun antistofrespons tegen het SARS-CoV-2-spike-eiwit.

5. Welke van onze gevaccineerde patiënten hebben het hoogste risico op ernstige ziekte?

SARS-CoV-2-vaccins bieden een hoge bescherming (> 90%) tegen ziekenhuisopname en overlijden, ook in geval van besmetting door de deltavariant. Desondanks zien de meeste artsen die voor covid-19-patiënten zorgen, in het ziekenhuis ook gevaccineerde patiënten.23 Dat zijn ten eerste mensen met factoren waarvan al bekend was dat ze een ernstig covid-19-beloop voorspellen, zoals hogere leeftijd en obesitas. Ten tweede patiënten met een onvoldoende immuunrespons na vaccinatie, zoals wel gezien wordt bij patiënten met aangeboren of verworven B- en T-celdeficiënties.

Uit een register van de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention blijkt dat 74% van de vaccin-doorbraakinfecties die resulteerden in een ziekenhuisopname of overlijden, plaatsvond bij patiënten van 65 jaar of ouder.24 In een andere Amerikaanse studie was 97,8% van de patiënten die vanwege doorbraakinfecties in het ziekenhuis opgenomen werden, ouder dan 50 jaar. Van deze patiënten was 44% immuungecompromitteerd. Deze resultaten komen overeen met gerapporteerde data uit Israël.23,25

Conclusie

Ook mensen die volledig gevaccineerd zijn kunnen nog steeds asymptomatische en milde infecties met hoge virale loads oplopen, vooral door de deltavariant. Ernstige doorbraakinfecties zijn zeldzaam en worden vooral gezien bij oudere en immuungecompromitteerde patiënten. Momenteel is onderwerp van discussie of een boostervaccinatie daarom voor bepaalde groepen patiënten geïndiceerd is. Hoewel de duur van virusuitscheiding bij gevaccineerde personen waarschijnlijk korter is, kunnen ze het virus zeker nog wel doorgegeven. Zolang de epidemie nog niet voorbij is en er nog veel SARS-CoV-2 circuleert, blijft het daarom van belang om ook bij gevaccineerde populaties laagdrempelig te testen met hoogsensitieve tests zoals PCR en om maatregelen om overdracht te voorkomen te handhaven. Vooral in ziekenhuizen en instellingen voor langdurige zorg, waar veel kwetsbare (deels ongevaccineerde en immuungecompromitteerde) patiënten verblijven, moeten we op onze hoede blijven voor asymptomatische en milde infecties. Om het risico van nieuwe varianten in de toekomst te verminderen, is wereldwijde beschikbaarheid en inzet van vaccinaties noodzakelijk.

Literatuur
  1. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, et al. Prevention and attenuation of covid-19 with the BNT162b2 and mRNA-1273 Vaccines. N Engl J Med. 2021;385:320-9. doi:10.1056/NEJMoa2107058. Medline

  2. US Centers for Disease Control and Prevention. Science Brief: COVID-19 Vaccines and Vaccination. 27 juli 2021.

  3. Tande AJ, Pollock BD, Shah ND, Farrugia G, Virk A, Swift M, et al. Impact of the covid-19 vaccine on asymptomatic infection among patients undergoing pre-procedural covid-19 molecular screening. Clin Infect Dis. 10 maart 2021 (epub). Medline

  4. Tang L, Hijano DR, Gaur AH, et al. Asymptomatic and symptomatic SARS-CoV-2 infections after BNT162b2 vaccination in a routinely screened workforce. JAMA. 2021;325:2500-2. doi:10.1001/jama.2021.6564. Medline

  5. Haas EJ, Angulo FJ, McLaughlin JM, et al. Impact and effectiveness of mRNA BNT162b2 vaccine against SARS-CoV-2 infections and covid-19 cases, hospitalisations, and deaths following a nationwide vaccination campaign in Israel: an observational study using national surveillance data. Lancet. 2021;397:1819-29. doi:10.1016/S0140-6736(21)00947-8. Medline

  6. Angel Y, Spitzer A, Henig O, et al. Association between vaccination with BNT162b2 and incidence of symptomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infections among health care workers. JAMA. 2021;325:2457-65. doi:10.1001/jama.2021.7152. Medline

  7. Regev-Yochay G, Amit S, Bergwerk M, Lipsitch M, Leshem E, Kahn R, et al. Decreased infectivity following BNT162b2 vaccination: A prospective cohort study in Israel. Lancet Regional Health - Europe. 2021;7:100150. Medline

  8. Chen RE, Zhang X, Case JB, et al. Resistance of SARS-CoV-2 variants to neutralization by monoclonal and serum-derived polyclonal antibodies. Nat Med. 2021;27:717-26. doi:10.1038/s41591-021-01294-w. Medline

  9. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of Covid-19 Vaccines against the B.1.617.2 (delta) Variant. N Engl J Med. 2021;385:585-94. doi:10.1056/NEJMoa2108891. Medline

  10. Nasreen S, Chung H, He S, Brown KA, Gubbay JB, Buchan SA, et al. Effectiveness of covid-19 vaccines against variants of concern in Ontario, Canada. MedRxiv, 16 juli 2021 (preprint). doi: 10.1101/2021.06.28.21259420.

  11. Pouwels K, Pritchard E, Mathews P, et al. Impact of delta on viral burden and vaccine effectiveness against new SARS-CoV-2 infections in the UK. Preprint. 18 august 2021.

  12. RIVM covid-19 epidemiologie en surveillance team. Effectiviteit van covid-19 vaccinatie tegen ziekenhuis en intensive care opname in Nederland. Bilthoven: RIVM; 27 augustus 2021.

  13. Sheikh A, McMenamin J, Taylor B, Robertson C; Public Health Scotland and the EAVE II Collaborators. SARS-CoV-2 delta VOC in Scotland: demographics, risk of hospital admission, and vaccine effectiveness. Lancet. 2021;397:2461-2. doi:10.1016/S0140-6736(21)01358-1. Medline

  14. Stowe J, Andrews N, Gower C, et al. Effectiveness of covid-19 vaccines against hospital admission with the delta (B.1.617.2) variant. Preprint Public Health England. 14 juni 2021.

  15. Eales O, Walters CE, Wang H, Haw D, Ainslie KEC, Atchison C, et al. Characterising the persistence of RT-PCR positivity and incidence in a community survey of SARS-CoV-2. MedRxiv. 18 augustus 2021 (preprint). doi:10.1101/2021.08.12.21261987.

  16. Wagner CE, Saad-Roy CM, Morris SE, Baker RE, Mina MJ, Farrar J, et al. Vaccine nationalism and the dynamics and control of SARS-CoV-2. Science. 2021;e. Medline

  17. Levine-Tiefenbrun M, Yelin I, Katz R, et al. Initial report of decreased SARS-CoV-2 viral load after inoculation with the BNT162b2 vaccine. Nat Med. 2021;27:790-2. doi:10.1038/s41591-021-01316-7. Medline

  18. McEllistrem MC, Clancy CJ, Buehrle DJ, Lucas A, Decker BK. Single dose of a mRNA SARS-CoV-2 vaccine is associated with lower nasopharyngeal viral load among nursing home residents with asymptomatic covid-19. Clin Infect Dis. 26 maart 2021 (epub). Medline

  19. Petter E, Mor O, Zuckerman N, Oz-Levi D, Younger A, Aran D, et al. Initial real world evidence for lower viral load of individuals who have been vaccinated by BNT162b2. MedRxiv, 8 februari 2021 (preprint). doi:10.1101/2021.02.08.21251329.

  20. Riemersma KK, Grogan BE, Kita-Yarbro A, Halfmann P, Kocharian A, Florek KR, et al. Shedding of infectious SARS-CoV-2 despite vaccination when the delta variant is prevalent - Wisconsin, July 2021. MedRxiv, 11 augustus 2021 (preprint). doi:10.1101/2021.07.31.21261387.

  21. Wertheim H, Tostmann A, Bowles E, et al. Lage Ct-waarden bij volledig gevaccineerd zorgpersoneel met milde covid-19 klachten. Med Contact. 20 juli 2021.

  22. Chia PY, Ong SWX, Chiew CJ, Ang LW, Chavatte J-M, Mak T-M, et al. Virological and serological kinetics of SARS-CoV-2 delta variant vaccine-breakthrough infections: a multi-center cohort study. MedRxiv, 31 juli 2021 (preprint). doi:10.1101/2021.07.28.21261295.

  23. Tenforde MW, Patel MM, Ginde AA, Douin DJ, Talbot HK, Casey JD, et al. Effectiveness of SARS-CoV-2 mRNA vaccines for preventing covid-19 hospitalizations in the United States. Clin Infect Dis. 6 augustus 2021 (epub);ciab687. Medline

  24. US Centers for Disease Control and Prevention. US CDC covid-19 vaccine breakthrough case investigation and reporting. Geraadpleegd op 20 august 2021.

  25. Brosh-Nissimov T, Orenbuch-Harroch E, Chowers M, et al. BNT162b2 vaccine breakthrough: clinical characteristics of 152 fully-vaccinated hospitalized covid-19 patients in Israel. Clin Microbiol Infec. 7 juli 2021 (epub). Medline

Auteursinformatie

Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam. Afd. Infectieziekten: dr. V.C. Harris (tevens: Amsterdam Institute of Global Health and Development), internist-infectioloog; dr. J.M. Prins, internist-infectioloog. Afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie: dr. M.D. de Jong, klinisch viroloog.

Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam. Afd. Infectieziekten: dr. V.C. Harris (tevens: Amsterdam Institute of Global Health and Development), internist-infectioloog. Amsterdam UMC, locatie AMC, afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie, Amsterdam: dr. M.D. de Jong, klinisch viroloogAmsterdam UMC, locatie AMC, afd. Infectieziekten, Amsterdam: dr. J.M. Prins, internist-infectioloog.

Contact V.C. Harris (v.c.harris@amsterdamumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: er zijn mogelijke belangen gemeld bij dit artikel. ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Vanessa C. Harris ICMJE-formulier
Menno D. de Jong ICMJE-formulier
Jan M. Prins ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Covid-19

Gerelateerde artikelen

Reacties

Anita
Franken-Triemstra

Ik heb de publicatie gelezen, deze bevestigd de vele inmiddels peer reviewed uitgebrachte publicaties. De conclusie echter is nogal kort, mijns inziens doen we de mensen die niet gevaccineerd zijn tekort.  Er is een vaak bewuste keuze dat men zich (nog) niet wil laten vaccineren. Daar is gebleken dat zowel gevaccineerde als niet gevaccineerde ziek kunnen worden en kunnen besmetten, is laagdrempelig testen voor gevaccineerde niet logisch. Dit telt zeker voor de tijd waar we ons nu in begeven, de introductie van het corona testbewijs (CTB) zal niet zorgen voor laagdrempelig testen, eerder het niet testen door gevaccineerde. Een niet gevaccineerde daarentegen moet zich laten testen deze test is dan 24 geldig. Nu weten we allemaal dat negatief getest niet veel zegt aangezien ieder contact dat je hebt na je test kan resulteren in een eventuele positieve test welke niet zegt of je daadwerkelijk ziek wordt. Conclusie is dat een gevaccineerde een vrijbrief heeft gekregen met het CTB om voortdurend iemand te kunnen besmetten zonder of zelf ziek te worden of mild/ernstig ziek te worden. Vaccins werken in feite niet, dit moet de conclusie zijn. De inmiddels bekende bijwerkingen van de vaccins worden niet meegenomen in de publicatie, deze bijwerkingen kunnen zeer ernstig zijn. Ik verwijs naar eudravillange, Vears, Yellow Card. Het einde van de conclusie in publicatie is "Vaccineren blijft belangrijk". Is er nog steeds niet gedacht aan de afweging of het vaccin meer kwaad doet dan goed ? Ik spreek beide heren aan, leden van OMT en Gezondheidsraad met de vraag hoe onafhankelijk deze publicatie is ?  De niet logische maatregelen welke de afgelopen maanden zijn genomen komen niet overeen met de dreiging van een zeer ernstig virus. Mijn twijfels komen voort uit het voorafgaande werk dat beide heren hebben gedaan voor zowel Zonmw als Horizon(2019-2023) 2020 gefinacieerd door de EU. Deze staan overigens niet in de belangenverklaringen welke als bijlage zijn gepubliceerd. Kortom in mis iedere vorm van wetenschappelijke onderbouwing. Dit maakt het artikel van niet toegevoegde waarde, eerder een vaccinatie promotie. 

Anita Franken-Triemstra, onafhankelijk onderzoeker