Uitleg aan patiënten met onverklaarde klachten

Op het spreekuur van huisartsen en specialisten komen veel patiënten met chronische pijn of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Zowel patiënten als artsen zijn vaak niet tevreden over de communicatie met en de behandeling van patiënten met deze klachten.1 Een verklaring voor de klachten die voor de patiënt aanvaardbaar is, kan een einde maken aan een lange, frustrerende zoektocht naar een diagnose.2 Vervolgens kan de patiënt zijn of haar klachten aanpakken.

In dit artikel bespreken wij welke rol centrale sensitisatie (CS) speelt bij patiënten met SOLK of chronische pijn, hoe men CS kan herkennen en kan gebruiken bij de uitleg aan patiënten.3

Onverklaarde klachten en chronische pijn

De aandachtsgebieden SOLK en chronische pijn hebben veel overlap; een groot deel van de patiënten met SOLK heeft ook pijn. Er zijn echter ook patiënten met SOLK die geen pijn hebben, maar klagen over duizeligheid of vermoeidheid. Of de klachten worden bestempeld als chronische pijn of als SOLK, hangt af van welke klacht het hinderlijkst is voor de patiënt of van de achtergrond van de behandelaar. Chronische lage rugpijn en chronische hoofdpijn kunnen zowel onder chronische pijn als onder SOLK worden geschaard; prikkelbaredarmsyndroom en fibromyalgie worden meestal als SOLK beschouwd.

CS speelt in veel gevallen een belangrijke rol bij patiënten met chronische pijn en soms bij patiënten met SOLK. Het kan bijdragen aan een verdere verklaring van tot dan toe onvoldoende begrepen klachten.

Er is veel onderzoek gedaan naar CS en de belangrijkste mechanismen ervan zijn duidelijk.4 Een systematisch literatuuroverzicht van onze hand liet zien dat er geen verschillen zijn in de wijze waarop CS wordt gebruikt en gemeten bij patiënten met SOLK of patiënten met chronische pijn.3

In de praktijk worden zowel patiënten met SOLK als patiënten met chronische pijn gediagnosticeerd en behandeld met behulp van het biopsychosociale model, zoals in de zorgstandaard ‘Chronische pijn’ en de zorgstandaard ‘SOLK’ wordt beschreven.5,6

Wat is centrale sensitisatie?

CS is een verhoogde gevoeligheid van het centrale zenuwstelsel voor sensorische prikkels.7 Het verschijnsel werd voor het eerst beschreven door Clifford Woolf, die in 1983 bij dierproeven ontdekte dat chronische pijn niet alleen samenhing met een verhoogde gevoeligheid van de pijnsensoren, de zogenoemde perifere sensitisatie, maar ook met een verhoogde prikkelbaarheid van het centrale zenuwstelsel, oftewel CS.8 Het wetenschappelijk onderzoek naar CS dat hierop volgde spitste zich in eerste instantie toe op patiënten met chronische pijn; later werd de rol van CS ook onderzocht bij patiënten met SOLK.3

In het lichaam gaan sensorische prikkels via afferente zenuwen naar de dorsale hoorn van het ruggenmerg en langs opstijgende banen verder naar het brein (figuur). Deze prikkels kunnen vanuit de hersenen, via afdalende zenuwbanen, worden versterkt of geremd. Bij CS is het centrale zenuwstelsel door functionele veranderingen gevoeliger voor prikkels. Deze overgevoeligheid is het gevolg van neuroplasticiteit, die zowel in het perifere zenuwstelsel, de dorsale hoorn van het ruggenmerg, als ook in het brein kan optreden. Bij CS stijgt het aantal receptoren in de dorsale hoorn, waaronder de N-methyl-D-aspartaatreceptoren. Daarnaast spelen veranderingen van neurotransmitters een rol, zoals een stijging van de concentratie glutamaat.9

Figuur

Geleiding van een prikkel door het centrale zenuwstelsel

Bij CS worden sensorische prikkels niet alleen in het centrale zenuwstelsel versterkt, ook treedt minder demping van die prikkels op vanuit gebieden in de hersenen, waaronder de hersenstam, het limbisch systeem en de neocortex. Psychologische factoren, zoals wanneer de patiënt lijdt aan een trauma, angst, depressie, sociale afwijzing of catastrofaal denken of negatieve verwachtingen heeft door een verstoorde relatie met zorgverleners, beïnvloeden dit proces.10 Vaak zijn het immuunsysteem en het autonome zenuwstelsel ontregeld bij patiënten met CS en hebben deze patiënten een afwijkende concentratie stresshormoon in het bloed.11,12

Herkennen van centrale sensitisatie

De verhoogde gevoeligheid voor sensorische prikkels bij CS uit zich in de praktijk in hyperalgesie, allodynie en versterkte temporele summatie. Hyperalgesie is een verhoogde gevoeligheid voor pijnprikkels. Patiënten met allodynie ervaren al pijn bij prikkels die bij de meeste mensen geen pijn opwekken. Temporele summatie is het verschijnsel dat herhaalde toediening van pijnprikkels op één locatie leidt tot een toename van de pijn die wordt ervaren.13

Er bestaan verschillende onderzoeken waarmee deze 3 kenmerken kunnen worden gemeten, waarvan de kwantitatieve sensorische onderzoeken tot de meest gangbare behoren. Bij deze onderzoeken worden verschillende soorten prikkels toegediend: mechanische, warmte- of koude-, elektrische of ischemische prikkels of vibraties.14

Hyperalgesie en allodynie kunnen worden onderzocht door toenemende druk uit te oefenen op de huid, temporele summatie door herhaaldelijk dezelfde druk uit te oefenen op dezelfde plaats.15

De kenmerken van CS kunnen ook worden gemeten met een vragenlijst, de ‘central sensitisation inventory’. Deze lijst bestaat uit 25 vragen en is vertaald en gevalideerd in veel talen.16

Voor de diagnostiek van CS bestaat nog geen gouden standaard. De diagnose kan gesteld worden op basis van de kenmerkende klinische verschijnselen, zoals de verhoogde gevoeligheid voor pijn, pijn met een diffuus karakter, pijn die zich uitbreidt en pijn die heftiger is of langer duurt dan te verwachten is op basis van een eventueel letsel. Tekenen van hyperalgesie, allodynie of temporele summatie bij lichamelijk onderzoek, of een verhoogde score op de central sensitisation inventory, kunnen de diagnose CS aannemelijker maken.17

Vooralsnog is CS dus een klinische diagnose, waarbij net als bij veel andere ziektes geldt dat hoe meer aanwijzingen er zijn, hoe aannemelijker de diagnose CS is. Bij bepaalde patiëntencategorieën speelt CS een belangrijke rol, zoals bij patiënten met fibromyalgie; bij andere patiëntencategorieën geldt dit slechts voor een deel van de patiënten, zoals bij patiënten met artrose.18

Uitleg

De wetenschappelijke inzichten over CS kunnen worden gebruikt bij de uitleg aan de patiënt over zijn of haar klachten. Bij deze uitleg kan het mechanisme van CS vereenvoudigd worden weergegeven (zie ‘Voorbeeld van uitleg aan de patiënt’). Zo wordt duidelijk waarom de klachten niet verdwijnen, of zelfs erger worden terwijl die niet door ziekte of schade worden veroorzaakt. Veel studies laten zien dat deze uitleg patiënten kan helpen hun klachten te begrijpen en te accepteren.2 Door uit te leggen dat pijn en andere klachten kunnen bestaan zonder dat die door een onderliggende ziekte of schade worden veroorzaakt, kan men voorkomen dat patiënten hun heil blijven zoeken in verdere diagnostiek en overbodige behandelingen.

Aan de hand van het biopsychosociale model kunnen uitlokkende en in stand houdende factoren worden aangepakt, zoals verkeerde denkbeelden, emotionele problemen, disfunctioneel gedrag en inadequate reacties vanuit de sociale kring van de patiënt. Dit is beschreven in de zorgstandaard ‘SOLK’ en de zorgstandaard ‘Chronische pijn’. Van de laatstgenoemde is ook een versie voor patiënten verschenen.19 Voorlichting voor patiënten over SOLK is te vinden op de website www.thuisarts.nl.20

Conclusie

Aan de hand van het centrale sensitisatiemodel kunnen artsen patiënten met chronische pijn of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten helpen om hun klachten te begrijpen en te accepteren. Daarmee kan voorkomen worden dat deze patiënten blijven zoeken naar een onderliggende diagnose en kunnen patiënten worden aangespoord om hun klachten te verminderen aan de hand van het biopsychosociale model.