Uitingsvormen van pericarditis; symptomen, diagnose en therapie

Klinische praktijk
P.W. Westerhof
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:1186-93
Download PDF

Een ontsteking van het hartzakje wordt pericarditis genoemd. Ook andere aandoeningen ervan worden echter onder dezelfde naam beschreven. Zo worden vocht-of bloedophopingen in het hartzakje (bijvoorbeeld bij maligne aandoeningen, respectievelijk na een trauma) ook vaak pericarditis genoemd. In het algemeen kunnen wij zeggen dat alle pathologische veranderingen van pericard of epicard vaak ten onrechte onder de diagnose pericarditis worden gerubriceerd. De diagnose wordt enerzijds vaak niet vermoed en daardoor niet gesteld, anderzijds geeft het bestaan ervan veel onnodige onzekerheid. De klinische bepalingen om de patiënt met een pericarditis te controleren, worden vaak niet als zodanig gebruikt, terwijl te veel waarde aan de hartgrootte op de thoraxfoto of de hoeveelheid vocht op het echocardiogram wordt gehecht.

In dit artikel worden de ziektebeelden beschreven waarbij een pericarditis kan voorkomen, en wordt vooral aandacht gegeven aan de diagnostische (ook subtiele) kenmerken en aan de therapeutische mogelijkheden. Er zijn veel klinische indelingen van pericarditis bekend, waarbij de omschrijving sicca en exsudativa een belangrijke rol spelen. Beter lijkt het echter onderscheid te maken tussen acute en meer chronische vormen.

Acute pericarditis

Pathogenese1

Meestal treedt een acute pericarditis op bij of na een virusinfectie. Veel patiënten hebben enkele dagen tevoren verschijnselen van een infectie van de bovenste luchtwegen gehad. Soms zijn er andere klachten geweest, bijvoorbeeld passend bij een gastro-enteritis. De belangrijkste virussen die als verwekkers van een pericarditis bekend zijn, zijn het Coxsackie-, enteric cytopathogenic human orphan (ECHO)- en enterovirus. Bij het merendeel van de patiënten wordt echter geen virusinfectie aangetoond. De diagnose wordt dan gesteld op een idiopathische pericarditis. Behalve virussen kunnen bacteriën een acute pericarditis geven. Hierbij gaat het om Haemophilus influenzae, pneumokokken, stafylokokken, meningokokken en streptokokken. Een bijzondere plaats neemt de tuberkelbacil in. Deze geeft meestal een chronische pericarditis. Ook schimmels en gisten kunnen een acute pericarditis veroorzaken, maar dit is zeldzaam.

Een acute pericarditis kan ook de eerste manifestatie zijn van een auto-immune aandoening. Bijvoorbeeld bij het acute reuma of bij lupus erythematodes disseminatus. Bij het chronische reuma kan ook een acute pericarditis voorkomen, maar meestal gaat het hier om de chronische vorm.2

Bij de (chronische) nierinsufficiëntie wordt vaak een acute pericarditis waargenomen, die van oudsher onder de diagnose uremische pericarditis bekend stond. Er bestaat evenwel geen verband tussen de hoeveelheid ureum in het bloed en de pericarditis. Het juiste causale verband met de nierinsufficiëntie is niet bekend; mogelijk is het toch een virale pericarditis bij patiënten die extra gevoelig zijn voor een dergelijke infectie.

Na het acute hartinfarct kan een pericarditis optreden na ongeveer 12 uur, meestal pas na 24 uur. Bij een pericarditis die al enkele uren na het infarct optreedt, moet men denken aan een zich ontwikkelend hemopericard als gevolg van doorsijpelen van bloed door het myocard.

Symptomen3

Veel patiënten die zich melden met een acute pericarditis hebben tevoren klachten gehad van een infectie van de bovenste luchtwegen, vaak met spierpijnen (als uiting van een virusinfectie). Anderen hebben kort tevoren een gastro-enteritis gehad. De belangrijkste klacht bij een acute pericarditis is pijn. Deze is veelal retrosternaal gelokaliseerd. Eén van de meest karakteristieke kenmerken van de pijn is het duidelijke verband met de ademhaling. De patiënten durven, net als bij pleuritis, bijna niet te ademen, waardoor zij slechts oppervlakkig ademhalen. De pijn is vaak hevig en stekend, schurend van karakter. Sommige patiënten geven echter een drukkend benauwend gevoel aan. Opvallend is dat de pijn in zittende houding het beste verdragen wordt. Liggen doet de pijn vaak verergeren evenals verandering van houding. De pijn straalt in de meest typische gevallen uit naar de linkerschouder, in de streek van de M. trapezius en vaak ook naar de linkerarm. Behalve pijn hebben de patiënten meestal temperatuurverhoging; vaak gaat deze aan de pijn vooraf.

Bij het algemene lichamelijke onderzoek kan een trifasisch wrijfgeruis precordiaal te horen zijn (er is een systolische, een vroegdiastolische – bij de snelle vullingsfase van de kamers- en een laatdiastolische c.q. presystolische – boezemcontractie – component). Het geruis is meestal ruw, wat krakend van karakter, soms is het echter opvallend hoogfrequent. Bij aandrukken van de stethoscoop tegen de thorax, waardoor druk van de thoraxwand op het pericard toeneemt, neemt het geruis vaak in luidheid toe. Bij een zittende patiënt met een geforceerd exspirium is het meestal beter te horen. Natuurlijk is er geen trifasisch geruis als de boezemcontractie ontbreekt (zoals bij boezemfibrilleren) of als de boezemcontractie niet nauw samenhangt met de kamercontractie (zoals bij een 2e of 3e graads-atrioventriculair AV-block of bij een patiënt met een pacemaker).

Vaak wordt bij patiënten met een acute pericarditis een snelle pols vastgesteld; deze is waarschijnlijk het gevolg van de algehele koortsige ziekte en niet direct van de aandoening op zichzelf. Bij een ongecompliceerde pericarditis behoeven er verder geen symptomen te zijn. Wel is het verstandig bij elke patiënt met een pericarditis te zoeken naar verschijnselen die op een gecompliceerd beloop kunnen wijzen.

Er is geen enkel verband tussen de luidheid van het pericardiale wrijfgeruis en de hoeveelheid vocht in het hartzakje.

Complicaties4

Als gevolg van de ontsteking van het hartzakje kan er vochtophoping ontstaan. Als de hoeveelheid vocht snel toeneemt, zal de druk in de pericardholte stijgen. Hierdoor kan het hart tijdens de diastole van de kamers niet goed dilateren, zodat de vulling ervan bemoeilijkt wordt. Er treedt een instroombelemmering in de rechter harthelft op (aan de linkerkant speelt dit niet zo'n belangrijke rol, omdat de linker kamer door de dikkere spierwand en door de vorm van de holte minder wordt gecomprimeerd). Als gevolg hiervan ontstaat stuwing in de Vv. cavae.

– Het eerste symptoom van een instroombelemmering in de rechter harthelft is dan ook stuwing van de halsvenen. Als deze stuwing langer bestaat of in ernst toeneemt, treden leverstuwing en perifeer oedeem op. Bij toename van de hoeveelheid vocht kan de instroombelemmering in de kamers dusdanig toenemen, dat de kamers minder uitpompen en er een daling van de arteriële bloeddruk ontstaat. Inmiddels is dan ook een typisch symptoom ontstaan: de pulsus paradoxus. Hieronder wordt het verschijnsel verstaan waarbij de arteriële bloeddruk tijdens normale inspiratie abnormaal sterk (meer dan 15 mmHg) daalt (bij een geforceerde ademhaling, zoals bij een trachea-obstructie of bij een astma-aanval kan dit ook voorkomen).

– De pulsus paradoxus is het gevolg van het feit dat bij inspiratie de inhoud van de longvaten toeneemt. In normale omstandigheden pompt de rechter kamer tijdens inspiratie meer bloed uit door het verhoogde veneuze aanbod, bij een instroombelemmering door pericardvocht kan dit echter niet. De linker kamer krijgt dan dus bij inspiratie minder bloed aangeboden en kan daardoor minder uitpompen. Daarbij beïnvloeden de volumina van de kamers bij vocht in het pericard elkaar. Als de rechter iets in volume toeneemt, moet de linker kleiner worden, omdat vocht niet gecomprimeerd kan worden. Alle verschijnselen, zoals veneuze stuwing, pulsus paradoxus en daling van de arteriële bloeddruk vallen onder het klinische beeld harttamponade.5

– Harttamponade treedt dus op als er zoveel vocht of bloed in het pericard komt dat er een duidelijke instroombelemmering ontstaat. Bij snel vollopen van een pericardholte is relatief weinig vocht in staat tamponadeverschijnselen te geven, want als de hoeveelheid vocht langzaam toeneemt, kan het pericard rekken en kan het voorkomen dat zelfs grote hoeveelheden vocht in het hartzakje geen tamponade veroorzaken. Goede inspectie van de halsvenen is het belangrijkste onderzoek om tamponade op te sporen. Zonder hoge veneuze druk kan er geen tamponade bestaan! Als de oppervlakkige halsvenen (Vv. jugulares externae) moeilijk te zien zijn, let dan op de pulsaties van de Vv. jugulares internae. Deze liggen lateraal van de carotiden. Bij een hoge veneuze druk kan men zelfs het oorlelletje door de venen zien pulseren. Soms zijn deze diepe halsvenen zo overvol dat pas in zittende houding het hoogste niveau te zien is.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Een deel van de patiënten heeft bij algemene infectie een verhoogde bezinkingssnelheid van de erytrocyten. Bij een zeer sterk verhoogde BSE moet men denken aan een auto-immuunziekte. Er kan ook een leukocytose bestaan. Bij een virusinfectie past een relatieve lymfocytose; bij een bacteriële infectie kan bij de differentiatie een linksverschuiving worden gevonden. Afgezien van bijzondere omstandigheden (bijv. nierinsufficiëntie, hartinfarct) zullen bij het routine-laboratoriumonderzoek in het algemeen geen afwijkingen worden waargenomen.

Virusonderzoek

Van een patiënt met een acute pericarditis, bij wie een virusinfectie vermoed wordt, moeten zo snel mogelijk een keeluitstrijk en faeces naar het laboratorium worden gezonden voor virusisolatie. Tevens dient meteen en na 10 à 14 dagen een bloedmonster voor antilichamen tegen Coxsackie A en B, ECHO-, influenza- en enterovirussen te worden genomen. Een stijging van antilichamen, zeker tegen een eventueel uit keeluitstrijk of faeces geïnsoleerde virus, maakt een infectie dan zeer waarschijnlijk. Hoewel veel acute pericarditiden na een infectie van de bovenste luchtwegen ontstaan, wordt vaak geen titerstijging van virusantilichamen vastgesteld. Bij verdenking op acuut reuma moet de antistreptolysinetiter (AST) worden bepaald. Bij het vermoeden van het bestaan van een auto-immuunziekte moet gerichte diagnostiek (antinucleaire factor (ANF), anti-dsDNA, enz.) worden verricht.

Elektrocardiografie

5 Bij een acute pericarditis kunnen ST-T-afwijkingen in het elektrocardiogram te zien zijn. Klassiek is een ST-elevatie (concave type) in alle afleidingen (alleen in aVR – dat de holte-potentiaal registreert – is er dan een ST-depressie) als uiting van epicardbeschadiging. Na enige tijd gaat het ST-segment dalen en ontstaan negatieve T-toppen. Dus afhankelijk van het tijdstip waarop het ECG wordt gemaakt, kan het beeld sterk wisselen (opvallend is wel dat de uitgebreidheid van de afwijkingen, dus in alle afleidingen, meer pleit voor een pericarditis dan voor een coronaire aandoening (figuur 1a en b).

Een typisch elektrocardiografisch verschijnsel bij een acute pericarditis is de horizontale PTa-daling (daling van het segment tussen P-top en QRS-complex in vergelijking met het voorgaande T-P-segment). Bij veel vocht in het hartzakje zijn lage QRS-voltages te zien.6

Röntgenonderzoek

Afhankelijk van de hoeveelheid vocht in het hartzakje kan een normale of een vergrote hartfiguur op de thoraxfoto te zien zijn. Bij veel pericardvocht krijgt de hartfiguur een driehoekig aspect met verstreken contouren. De hili kunnen in de hartfiguur verdwijnen. Soms is er een bolvormige hartfiguur. Vaak wordt bij een pericarditis met veel vocht ook wat pleuravocht gezien, zowel links als rechts. Op de dwarse thoraxfoto kan het vocht in het hartzakje te zien zijn.

Echocardiografie

Hiermee kan snel en betrouwbaar informatie over het al of niet bestaan van pericardvocht worden verkregen en van de hoeveelheid ervan. Typische echocardiografische bevindingen kunnen het klinische vermoeden van harttamponade bevestigen (figuur 2a, b en c).

Therapie

In eerste instantie is de therapie gericht op de eraan ten grondslag liggende aandoening. Bij een nierinsufficiëntie zal men tot dialyse overgaan, bij een bacteriële infectie zal behandeling met antibiotica volgen. Helaas is bij het merendeel van de patiënten met een acute pericarditis de genese niet te achterhalen. Algemene behandeling met pijnstillende en ontstekingremmende middelen is daarom meestal aangewezen. Acetylsalicylzuur (Aspirine) en indometacine zijn daarvoor de meest aangewezen middelen. Hoewel vroeger vaak corticosteroïden werden toegediend, moet dit toch worden afgeraden, omdat meestal met de andere ontstekingremmende middelen voldoende resultaat wordt bereikt, terwijl de kans op een recidief na behandeling met corticosteroïden daarentegen veel groter is.

Als er typische tamponadeverschijnselen optreden, dient pericardiocentese plaats te vinden, om de hemodynamische situatie te verbeteren. Een enkele maal kan dit levenreddend zijn. Behalve wegens tamponade, vormt het bestaan of het vermoeden van een bacteriële infectie een indicatie voor een pericardiocentese. Het is namelijk van het grootste belang dat de juiste diagnose wordt gesteld en het oorzakelijke microörganisme wordt geïsoleerd om behandeling in te stellen.

Recidiverende pericarditis (benigne)

Bij een belangrijk deel van de patiënen met een acute pericarditis waarvoor geen oorzaak werd gevonden, treedt na enige tijd een recidief op. Dit kan bij enkele patiënten veelvuldig gebeuren. Steeds worden zij weer getroffen door plotselinge pijn, vaak gepaard gaand met koorts. Deze aanvallen kunnen worden geprovoceerd door een lichte, onschuldige ‘verkoudheid’, maar soms bestaat ook de indruk dat overmatige inspanning met proces in gang zetten. Een consequente instelling van de arts is dan van het allergrootste belang om de patiënt goed te behandelen.7 Geruststellende informatie, therapie met acetylsalicylzuur (Aspirine) of indometacine en vermijden van corticosteroïden zijn de belangrijkste gedragsregels. Geleidelijk nemen de frequentie en de ernst van de recidieven af, soms echter pas in de loop van enkele jaren! (Bij recidiverende tamponade zal behandeling met corticosteroïden wel eens onvermijdelijk zijn, maar in die gevallen kan men ook pericardiëctomie overwegen.)

Chronische pericarditis

Hierbij denken wij aan de chronische exsudatieve pericarditis8 en de pericarditis constrictiva. Soms bestaat er een combinatie van deze twee vormen.

De chronische exsudatieve pericarditis kan met heel weinig klinische symptomen gepaard gaan. Bij een algemene aandoening, zoals chronisch reuma of chronische nierinsufficiëntie kan een vergrote hartfiguur het enige zijn dat in de richting van een pericarditis wijst. Natuurlijk kunnen er bij de (chronische) exsudatieve pericarditis tekenen van tamponade optreden met een verhoogde veneuze druk, een grote lever, oedeem en ascities. Ook kan een lage bloeddruk met een pulsus paradoxus worden vastgesteld, maar deze verschijnselen zijn, zeker bij geleidelijke toename van het vocht, veelal niet aanwezig.

Pathogenese

Hierbij moeten eigenlijk alle oorzaken worden genoemd, die ook bij de acute pericarditis zijn vermeld. In de kliniek komen echter vochtophopingen in de pericardholte het vaakst voor bij het post-thoracotomiesyndroom, maligne aandoeningen (zoals gemetastaseerde carcinomen), auto-immuunziekten en chronische nierinsufficiëntie. Een enkele maal wordt het nog wel eens gezien bij een post-myocardinfarctsyndroom. Bij een belangrijk deel van de patiënten wordt geen oorzaak gevonden. Soms blijkt een algehele infectie aan het ontdekken van het pericardvocht voorafgegaan te zijn, zodat een infectieuze (virale) factor kan worden overwogen.

Symptomen

Patiënten met een pericarditis exsudativa kunnen weinig klachten hebben. Soms klagen zij over dyspnoe, die waarschijnlijk ontstaat door verlies aan vitale capaciteit van de long, veroorzaakt door de grote hartfiguur. Door stuwing in de grote circulatie is er meestal ook een hoge stand van het rechter diafragma (lever met eventueel ascites) en soms is er tevens pleuravocht. Sommige patiënten klagen over oedeem of een opgezette buik. Vaak zijn de patiënten moe, waarschijnlijk mede door een verlaagd hartminuutvolume. Zelden zijn er verschijnselen van een bijkomende pericardontsteking, zoals koorts en pericardiale pijn.

Zoals reeds eerder werd vermeld, kunnen bij het algemene lichamelijke onderzoek vrijwel alle symptomen ontbreken. Als men bewust zoekt naar een pericarditis exsudativa zal men kijken of de halsvenen gestuwd zijn (niet alleen naar de oppervlakkige V. jugularis externa kijken!), of de lever vergroot is en of er oedeem of ascites bestaat. Meestal is de tweetoppigheid van de curve van de halsvenen opvallend goed te zien. Bij onderzoek van het hart probeert men door percussie en palpitatie van de ictus de hartgrootte te bepalen. Bij een percutoir vergroot hart met een ictus binnen de medioclaviculaire lijn is de kans op het bestaan van pericardvocht groot. Opvallend zachte harttonen zijn een weinig betrouwbaar criterium bij de diagnose. Vaak bestaat er een wijd gespleten tweede harttoon en soms is pericardiaal wrijven te horen. Als er een lage bloeddruk bestaat met een pulsus paradoxus (dus zonder bloeddrukmeter al aan de pols waarneembaar), is de diagnose vocht in het pericard bij een overigens niet geforceerd ademende patiënt gemakkelijk te stellen. Vaak moet men echter nauwkeurig proberen de pulsus paradoxus met een bloeddrukmeter vast te stellen, zeker als men pericardvocht vermoedt.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Afhankelijk van de eraan ten grondslag liggende aandoening kan de BSE verhoogd zijn. Typische laboratoriumbevindingen zijn er meestal niet.

Elektrocardiografie

Hierbij worden in het meest typische geval lage QRS-voltages gezien. Veelal wordt geen ST-evelatie gevonden, maar deze kan voorkomen. Vaak bestaat er evenals bij de acute pericarditis een horizontale PTa-daling. Soms worden in de rechts precordiale afleidingen kleine r-toppen gezien, soms ontbreken deze zelfs. Waarschijnlijk is dit het gevolg van de abnormale positie van het hart in het vocht. Er kunnen atypische negatieve T-toppen in verschillende afleidingen bestaan.

Bij een typische tamponade kan een elektrische alternans van de kamercomplexen optreden (afwisselend hoger en lager gevolteerd) en bij een gelijktijdige elektrische alternans van de P-toppen is de diagnose tamponade elektrocardiografisch als zeker te stellen.

Röntgenonderzoek

Afhankelijk van de hoeveelheid pericardvocht wordt bij röntgenonderzoek een meer of minder vergrote hartfiguur gezien. Zowel een driehoekige vorm van de hartfiguur als een bolle, afgeronde schaduw kan voorkomen (figuur 3). De longvaattekening kan versterkt zijn, maar Kerley B-lines of tekenen van interstitiële stuwing ontbreken. Vaak is er ook wat pleuravocht te zien.

Echocardiografie

Hiermee kan pericardvocht worden aangetoond en er kan op grond van de bevindingen een bevestiging worden verkregen van de klinisch reeds aangetoonde tamponadeverschijnselen.

Pericarditis constrictiva

Men spreekt van pericarditis constrictiva als het hartzakje door structurele verandering een belemmering vormt bij de diastole van de kamers.9 Het hart komt in een soort pantser te zitten, dat de diastolische eigenschappen sterk beïnvloedt. Er treedt een instroombelemmering op. Een pericarditis constrictiva kan ook voorkomen als er vocht in het hartzakje zit. Er is dan een combinatie van een pericarditis constrictiva en exsudativa. Men moet zich hierbij dan voorstellen dat het epicard de constrictiva geeft en niet het pericard zelf.

Pathogenese

De meest bekende vorm van pericarditis constrictiva is die veroorzaakt door tuberculose. Een kenmerk hiervan is dat het hartzakje vaak sterk verkalkt is (pericarditis calcarea). Lang is gedacht dat elke pericarditis constrictiva en zeker de verkalkte vorm door de tuberkelbacil veroorzaakt werd. Tegenwoordig worden bij de meeste patiënten met een pericarditis constrictiva in ons land geen aanwijzingen voor tuberculose gevonden. De veronderstelling is dat een doorgemaakte virus- of bacteriële infectie ervoor verantwoordelijk is. Ook auto-immuunprocessen, vooral het chronische reuma, traumata en hartchirurgische ingrepen kunnen de oorzaak zijn.

Symptomen

Een pericarditis constrictiva ontwikkelt zich sluipend. Naast oedemen aan de benen is ascitesvorming vaak het belangrijkste verschijnsel. De patiënten klagen over een dikke buik, terwijl zij overigens vermageren en weinig eetlust hebben (laag hartminuutvolume en leverstuwing).

Bij onderzoek vallen de sterk gestuwde halsvenen op, terwijl aan het hart soms geen enkele bijzonderheid kan worden gevonden. Vaak wordt boezemfibrilleren vastgesteld. Een ervaren onderzoeker zal op grond van de sterk gestuwde halsvenen aan een pericarditis constrictiva denken, waarbij dan vooral gezocht zal worden naar een negatieve ictus cordis (tijdens de systole trekt de ictus naar binnen) en een gespleten tweede harttoon. Soms is aan de apex, soms ook elders, een vroeg-diastolische extra toon te horen, de ‘pericardial knock’. Deze toon ontstaat bij de snelle vullingsfase van het hart, dus bij verslapping van de kamers, doordat plotseling de maximale vulling wordt bereikt. Vrijwel altijd pulseren de halsvenen sterk, waarbij soms het oorlelletje mee beweegt. De lever is vergroot, behalve als door lang bestaande stuwing van het hart een cirrose is ontstaan. Er is, zoals gezegd, vaak ascites met perifeer oedeem. Heel vaak worden patiënten uitvoerig onderzocht op het bestaan van leverafwijkingen met bijbehorende ascites, terwijl de gestuwde halsvenen direct een hartziekte hadden kunnen doen vermoeden. Bij een pericarditis constrictiva is er geen pulsus paradoxus en er is vrijwel nooit pericardiaal wrijven te horen.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek

Door de leverstuwing is het bilirubinegehalte van het serum vaak verhoogd. Als er een levercirrose door de lang bestaande stuwing is opgetreden, is het bilirubinegehalte meestal normaal, maar zijn het alkalische-fosfatasegehalte en de ?-glutamyltransferase(?-GT)-activiteit verhoogd. Opvallend is dat deze twee laatste waarden bij flink ontwateren kunnen stijgen en soms dan pas abnormale waarden bereiken. Er kan een belangrijke hypoalbuminemie bestaan, zowel door de levercirrose als door eiwitverlies uit de darm dat waarschijnlijk door de lang bestaande veneuze stuwing optreedt.

Elektrocardiografie

Vaak wordt boezemfibrilleren gezien; verder zijn er meestal aspecifieke ST-T-veranderingen.

Röntgenonderzoek

De hartfiguur kan klein, maar ook vergroot zijn, zeker als er bijkomend vocht in het hartzakje wordt gevonden of als het pericard erg dik is. De linker boezem is meestal vergroot, omdat deze grotendeels buiten het constrictieve gebied ligt. Soms wordt kalk rondom het hart gezien (figuur 4).

Echocardiografie

Bij dit onderzoek kunnen aanwijzingen voor een te dik of te ‘echodens’ pericard bestaan en er kan een diastolische afvlakking van de bewegingen van de linker kamer worden gezien. De rechter kamer is vaak vergroot. Erg betrouwbaar is het echocardiogram voor de diagnose pericarditis constrictiva niet.

Fonocardiografie

Een negatieve ictus-curve kan worden gevonden, terwijl een typische venacurve kan worden geregistreerd. Soms wordt de vroegdiastolische extra toon vastgelegd.

Hartcatheterisatie

De gemiddelde wiggedruk in de A. puimonalis, de diastolische druk in de A. pulmonalis en rechter ventrikel, en de gemiddelde druk in het rechter atrium zijn bij een pericarditis constrictiva vrijwel gelijk. Er is een vroegdiastolisch scherp dal, gevolgd door een plateau in de rechter-kamercurve.

Het onderscheid tussen pericarditis constrictiva en een restrictieve cardiomyopathie (amyloïdose of hemochromatose) kan – zeker bij ontbreken van kalk in het pericard – zeer moeilijk zijn.

Therapie van de chronische pericarditis exsudativa en pericarditis constrictival10

De behandeling van de pericarditis exsudativa bestaat in het algemeen uit verwijderen van het vocht door middel van punctie. Dit geeft direct de mogelijkheid het vocht nader te analyseren, om tot een diagnose te komen.

Pericardpunctie: De veiligste manier om een pericardpunctie uit te voeren, is van onder het os xiphoideus. Van daar wordt de punt van de naald gericht op het linker schouderblad (dus schuin naar links-achter-boven). Hoewel meestal het perforeren van het pericard wel wordt gevoeld, is het verstandig een ECG-elektrode aan de naald te bevestigen. Als het myocard wordt geraakt, treedt een ST-elevatie op. Een veilige manier om veel pericardvocht af te zuigen, is het inbrengen van een dunne catheter. Daartoe kan een dunne voerdraad door de punctienaald in het pericard worden opgeschoven. Hierover kan dan na verwijderen van de naald een catheter in het pericard worden opgevoerd. Deze ingrepen kunnen onder röntgen- of echocontrole plaatsvinden. De slappe catheter kan geen perforatie van myocard of coronaire vaten geven als het vocht wordt afgezogen.

Bij recidiveren kan chirurgisch een ‘pericardvenster’ worden aangelegd, waarna het vocht in de pleuraholte kan worden geresorbeerd. Waarschijnlijk is het beter, als toch chirurgisch moet worden ingegrepen, direct een pericardiëctomie te doen.

De indicaties voor pericardpunctie zijn (a) tamponadeverschijnselen met daardoor bedreigde circulatie; (b) diagnostisch; (c) verdenking op bacteriële oorzaak; (d) eenmalig verwijderen van grote hoeveelheid pericardvocht dat waarschijnlijk spontaan niet of slechts langzaam zou verdwijnen.

Bij bacteriële infecties kan men lokaal in het pericard antibiotica toedienen. Bij maligne aandoeningen worden lokaal cytostatica toegediend om recidieven te voorkomen; dat heeft enerzijds effect op de tumorcellen, anderzijds geven de cytostatica een lokale ontsteking met als gevolg het ‘plakken’ van pericard aan epicard.

Bij de pericarditis constrictiva is er slechts één goede therapie, namelijk pericardiëctomie.

Zowel bij de chronische pericarditis exsudativa als bij de pericarditis constrictiva kan men bij weinig verschijnselen wel enige symptomatische verbetering bereiken met diuretica, maar bijna altijd is een aanpak van de pericarditis zelf noodzakelijk. Bij de exsudatieve vorm is therapie van de eraan ten grondslag liggende oorzaak, bijvoorbeeld nierinsufficiëntie of een auto-immuunproces, vaak voldoende om punctie of operatie te voorkomen.

Beschouwing

Een pericarditis kan bij veel ziektetoestanden voorkomen. Het stellen van de diagnose kan moeilijk zijn, maar veelal doet een gedegen lichamelijk onderzoek het bestaan ervan vermoeden. Bij patiënten met een onbegrepen groot hart kan een echocardiogram direct informatie over het bestaan van pericardvocht geven. Het klinische beeld (o.a. bloeddruk, stuwing van halsvenen en pulsus paradoxus) bepaalt het verdere beleid. Bij tamponadeverschijnselen is pericardpunctie een zeer doeltreffende ingreep. Soms is deze ingreep ook noodzakelijk om bij vermoeden van een purulente pericarditis of bij metastasen de diagnose te stellen.

Literatuur
  1. Fowler NO, Manitsas GT. Infectious pericarditis. ProgCardiovasc Dis 1973; 16: 323-36.

  2. Vroninks PH, Cats A, Eulderink F, Goslings J.Hartafwijkingen bij reumatoïde artritis, in het bijzonder pericarditis.Ned Tijdschr Geneeskd 1973; 117:10-7.

  3. Verheugt APM. Ziekten van het pericard. In: Dunning AJ, etal, ed. Nederlands leerboek der cardiologie. 2e druk. Utrecht: Bohn,Scheltema & Holkema, 1983: 362-73.

  4. Westerhof PW. Onbekend maakt onherkend.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1569-71.

  5. Reddy PS, Curtis EI, O'Toole JD, Shaver JA. Cardiactamponade hemodynamic observation in man. Circulation 1978; 58:265-72.

  6. Robles de Medina EO. A new coding system forelectrocardiography. Amsterdam: Excerpta Medica, 1972.Proefschrift.

  7. Clementhy J, Jambert H, Dallocchio A. Lespéricardites aiguës récidivantes. Arch Mal Coeur 1979; 8:857-61.

  8. Bedford DE. Chronic effusive pericarditis. Br Heart J1964; 26: 499-512.

  9. Hancock EW. Constrictive pericarditis: Modern view ofdiagnosis and management. J Cardiovasc Med 1980; 41: 367.

  10. Lorrell BH, Braunwald E. Pericardial disease. In:Brauwnald E, ed. Heart disease. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1984;1470-527.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Catharijnesingel 101, 3511 GV Utrecht.

Dr.P.W.Westerhof, cardioloog.

Gerelateerde artikelen

Reacties