Twee pasgeborenen met sepsis door multiresistente Streptococcus mitis

Klinische praktijk
E.M. Veringa
G.M. van de Kamp
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:74-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Multiresistente streptokokken uit de viridans-groep zijn in Nederland nog niet eerder beschreven. In het voorjaar van 1990 werd, binnen een tijdsbestek van 4 maanden, uit bloed van 2 Nederlandse pasgeborenen multiresistente S. mitis geïsoleerd (minimaal remmende concentratie van penicilline 64 mgl). Beide patiëntjes maakten deze sepsis door gedurende antibiotische therapie. Hoewel vergroenende streptokokken in Nederland in het algemeen goed gevoelig zijn voor penicilline en andere β-lactam-antibiotica, dient men toch bedacht te zijn op (multi-)resistentie onder deze micro-organismen wanneer de infectie ontstaat tijdens antibiotische therapie.

Inleiding

Streptokokken uit de viridans-groep, bijvoorbeeld de Streptococcus mitis en de S. sanguis, zijn bekende verwekkers van ernstige infecties als endocarditis en sepsis, en zijn vrijwel altijd zeer gevoelig voor penicilline.1 In buitenlandse publikaties is echter meerdere malen isolatie beschreven van klinisch relevante vergroenende streptokokken die resistent waren tegen penicilline.2-9 In veel gevallen waren de streptokokken tevens resistent tegen andere antibiotica (multiresistentie). Frequent bleek antibiotische therapie vooraf te zijn gegaan aan de isolatie. In Nederland zijn multiresistente streptokokken uit de viridans-groep nog niet eerder beschreven. In het voorjaar van 1990 werd, binnen een tijdsbestek van 4 maanden, uit het bloed van 2 Nederlandse pasgeborenen multiresistente S. mitis geïsoleerd. Beide patiëntjes maakten deze sepsis door tijdens antibiotische therapie.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een à terme neonatus, was geboren nadat 4 dagen tevoren de vliezen gebroken waren. Omdat het jongetje een septische indruk maakte en er sprake was van een granulopenie met linksverschuiving in de differentiatie, werd op dezelfde dag gestart met de intraveneuze toediening van penicilline (200.000 Ekg lichaamsgewichtdag) en cefotaxim (100 mgkgdag). Hierop trad een klinische verbetering op en werd het bloedbeeld weer normaal. Met bacteriologisch onderzoek kon een sepsis niet worden bevestigd. Kweken van bloed en van liquor cerebrospinalis, afgenomen vóór het begin van de therapie, bleven steriel. Uit oor- en naveluitstrijken van dezelfde dag werden hemolytische streptokokken van groep G gekweekt, die goed gevoelig waren voor alle geteste antibiotica, behalve voor tetracycline. Acht dagen post partum ontstond gedurende penicilline- en cefotaxim-behandeling opnieuw koorts bij het patiëntje, gepaard gaande met prikkelbaarheid en slecht drinken. Uit de bloedkweek, afgenomen op de 8e dag, werd een streptokok geïsoleerd. Het betrof een multiresistente S. mitis die alleen gevoelig bleek te zijn voor erytromycine, clindamycine, vancomycine en imipenem (tabel). Toen de bloedkweek gedurende antibiotische therapie positief werd, is penicilline gesubstitueerd door vancomycine, waarna het jongetje snel opknapte. Latere kweken van bloed en liquor bleven steriel.

Patiënt B, een pre- en dysmature neonatus met een geboortegewicht van 840 g, werd geboren na een zwangerschapsduur van 32 weken. Op de 9e levensdag ontwikkelde zich bij dit meisje een necrotiserende enterocolitis, waarvoor zij werd behandeld met amoxycilline (100 mgkgdag) en gentamicine (2,5 mg iedere 18 uur) gedurende 21 dagen. Tijdens de eerste 7 dagen werd deze therapie gecombineerd met metronidazol (5 mgkg,3 dd). Na een goed herstel maakte het kind op de 36e levensdag opnieuw een zieke indruk en toonde het bloedbeeld een leukocytose met linksverschuiving in de differentiatie. Het gehalte aan C-reactief proteïne bleek eveneens duidelijk verhoogd. Daarom werd opnieuw begonnen met toediening van amoxycilline en gentamicine in bovengenoemde doseringen. Hierna werd een goede verbetering gezien van de klinische toestand van het kind, en bloedbeeld en het gehalte aan C-reactieve proteïne werden normaal. Uit het bloed, afgenomen op de 36e dag, werd na 2 dagen een coagulase-negatieve stafylokok geïsoleerd. Omdat het patiëntje inmiddels goed was opgeknapt, werd hierop geen actie ondernomen. Na 10 dagen echter, op de 46e levensdag, ontstond gedurende de antibiotische therapie opnieuw een duidelijke klinische verslechtering met leukocytose, linksverschuiving en verhoogd gehalte aan C-reactieve proteïne. Bloedkweken werden ingezet en de antibiotische therapie werd gewijzigd in vancomycine (30 mg kgdag) en cefotaxim (100 mgkgdag). Opnieuw verbeterde de klinische toestand en werden de laboratoriumuitslagen weer normaal. Uit de bloedkweek, afgenomen op de 46e levensdag, werd een multiresistente S. mitis geïsoleerd die alleen gevoelig bleek voor clindamycine, vancomycine en imipenem (zie de tabel). Latere kweken van bloed en liquor bleven steriel.

De S. mitis werden uit het bloed geïsoleerd op schapebloedagarplaten en gedetermineerd als S. mitis volgens standaardcriteria. Gevoeligheidsbepalingen (minimaal remmende concentraties) van beide isolaten voor diverse antibiotica werden verricht volgens de richtlijnen van de werkgroep Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (zie de tabel).10 De stammmen produceerden geen ?-lactamase.

Beschouwing

Streptokokken uit de viridans-groep zijn bekende verwekkers van endocarditis, sepsis en andere ernstige infecties.611-13 Deze streptokokken komen als commensalen voor in de tractus digestivus, met name in de orofarynx. Het gebit fungeert frequent als de bron van infectie bij bacteriëmieën door vergroenende streptokokken.

De bron van de sepsis kon bij onze patiëntjes echter niet worden aangetoond. Het ontstaan van neonatale sepsis en meningitis door vergroenende streptokokken in de eerste levensweek en na vroegtijdig gebroken vliezen, suggereert dat het micro-organisme durante partu verkregen is.61415 Bij patiëntje A zou de moeder de bron kunnen zijn. Dit lijkt bij patiëntje B onwaarschijnlijk omdat zij de sepsis door S. mitis doormaakte op de 46e levensdag. Dit patiëntje heeft op de 9e levensdag weliswaar een necrotiserende enterocolitis doorgemaakt, maar zij kreeg pas 37 dagen na het ontstaan van de necrotiserende enterocolitis, toen de symptomen na behandeling reeds lang verdwenen waren, een bewezen sepsis door S. mitis. Het lijkt overigens, op grond van verschillen in gevoeligheidspatronen en biochemische eigenschappen, niet waarschijnlijk dat de 2 multiresistente S. mitis-stammen die binnen 4 maanden op de afdeling Neonatologie werden geïsoleerd, identiek zijn.

In Nederland zijn vergroenende streptokokken in het algemeen zeer gevoelig voor penicilline en andere ?-lactam-antibiotica. Alleen bij leukemie-patiënten tijdens chemotherapeutische behandeling en profylaxe met penicilline (ter preventie van sepsis door mondstreptokokken als gevolg van door chemotherapie beschadigde mucosa) is kolonisatie beschreven met streptokokken uit de viridans-groep die solitair resistent waren tegen penicilline.13 De S. mitis-stammen die geïsoleerd werden uit het bloed van onze patiëntjes waren niet alleen ongevoelig voor ?-lactam-antibiotica (inclusief penicilline), maar ook voor antibiotica uit andere groepen. De isolaten waren wel gevoelig voor vancomycine. Dit was eveneens het geval bij de in de literatuur beschreven multiresistente streptokokken uit de viridans-groep. De stammen produceerden geen ?-lactamase, hetgeen wijst op het bestaan van intrinsieke (dat is niet-enzymatische) resistentie tegen ?-lactam-antibiotica. Door anderen is aangetoond dat bij resistente streptokokken uit de viridans-groep verandering in penicilline-bindende eiwitten waarschijnlijk de resistentie tegen de meeste ?-lactam-antibiotica veroorzaakt.216 Het mechanisme van de resistentie tegen de andere groepen van antibiotica blijft vooralsnog onbekend.

Uit deze ziektegeschiedenissen blijkt dat ook in Nederland streptokokken uit de viridans-groep niet meer altijd gevoelig zijn voor penicilline. Met het bestaan van (multi-)resistentie dient in het bijzonder rekening te worden gehouden wanneer de infectie door streptokokken ontstaat gedurende of na recente therapie of profylaxe met antibiotica. Omdat deze (multi-)resistentie bij streptokokken meestal niet ontstaat ten gevolge van ?-lactamase-produktie maar door andere factoren,16 is het screenen op eventuele produktie van ?-lactamase niet zinvol. Het verrichten van gevoeligheidsbepalingen blijft te allen tijde noodzakelijk.

De auteurs danken mw.B.Juddan voor de verleende technische assistentie.

Literatuur

  1. Bisno AL, Dismukes WE, Durack DT, et al. Antimicrobialtreatment of infective endocarditis due to viridans streptococci,enterococci, and staphylococci. JAMA 1989; 261: 1471-7.

  2. Quinn JP, DiVincenzo CA, Lucks DA, Luskin RL, Shatzer KL,Lerner SA. Serious infections due to penicillin-resistant strains of viridansstreptococci with altered penicillin-binding proteins. J Infect Dis 1988;157: 764-9.

  3. Santini C, Venditti M, Baiocchi P, et al. Emergence ofpenicillinresistant viridans streptococci causing septicemia ingranulocytopenic patients. Eur J Epidemiol 1988; 4: 391-2.

  4. Venditti M, Baiocchi P, Santini C, et al. Antimicrobialsusceptibilities of Streptococcus species that cause septicemia inneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1989; 33: 580-2.

  5. Parrillo JE, Borst GC, Mazur MH, et al. Endocarditis dueto resistant viridans streptococci during oral penicillin chemoprophylaxis. NEngl J Med 1979; 300: 296-300.

  6. Goldfarb J, Wormser GP, Glaser JH. Menigitis caused bymultiply antibiotic-resistant viridans streptococci. J Pediatr 1984; 105:891-5.

  7. Pulliam L, Hadley WK. Resistance of viridans streptococcito penicillin. N Engl J Med 1979; 300: 1442.

  8. Kern W, Linzmeier K, Kurrle E. Antimicrobialsusceptibility of viridans group streptococci isolated from patients withacute leukemia receiving ofloxacin for antibacterial prophylaxis. Infection1989; 17: 396-7.

  9. Kern W, Kurrle E, Schmeiser T. Streptococcal bacteremia inadult patients with leukemia undergoing aggressive chemotherapy. A review of55 cases. Infection 1990; 18: 138-45.

  10. Klingeren B van, Mouton RP, eds. Standaardisatie vangevoeligheidsbepalingen. Bilthoven: RIVM, 1990.

  11. Duma RJ, Weinberg AN, Medrak TF, Kunz LJ. Streptococcalinfections. Medicine 1969; 48: 87-93.

  12. Lerner PI. Meningitis caused by Streptococcus in adults.J Infect Dis 1975; 131: S9-16.

  13. Guiot HFL, Peters WG, Broek PJ van den, et al.Respiratory failure elicited by streptococcal septicaemia in patients treatedwith cytosine arabinoside, and its prevention by penicillin. Infection 1990;18: 131-7.

  14. Broughton RA, Krafka R, Baker CJ. Non-group Dalpha-hemolytic streptococci: new neonatal pathogens. J Pediatr 1981; 99:450-4.

  15. Fraser JJ, Marks MI, Welch DF. Neonatal sepsis andmenigitis due to alpha-hemolytic Streptococcus. South Med J 1983; 76:401-2.

  16. Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, Ruoff KL, SyriopoulouV, Moellering jr RC. Multiply resistant viridans streptococci: susceptibilityto beta-lactam antibiotics and comparison of penicillin-binding proteinpatterns. Antimicrob Agents Chemother 1983; 24: 702-5.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Centraal Klinisch Bacteriologisch en Parasitologisch Laboratorium: mw.dr.E.M.Veringa, arts-microbioloog.

Afd. Neonatologie: mw.G.M.van de Kamp, kinderarts.

Contact mw.dr.E.M.Veringa

Reacties