Tromboseprofylaxe in de algemene chirurgische praktijk anno 2004: rond ingrepen tijdens opname, tijdens dagbehandeling en na gipsimmobilisatie

Purmerend, november 2005,

Niet zozeer het artikel van collega’s Truijers et al. (2005:2511-6) als wel het commentaar van collega’s Levi en Hoppener (2005:2490-1) nodigt uit tot een reactie. Weliswaar ben ik het niet oneens met hun stelling dat er met het stoppen van de profylaxe bij ontslag in veel gevallen sprake kan zijn van een te vroeg staken, maar ik had eigenlijk verwacht dat zij zich voor iets anders sterk wilden maken, zeker nu zij in feite voorstellen om de profylaxe sterker te personaliseren – per patiënt langer of korter te indiceren. Mijn hoop was dat zij een lans zouden breken voor het geven van tromboseprofylaxe bij bedlegerige en/of zieke patiënten die juist niet geopereerd zijn of worden. Het betreft dan veelal patiënten op een beschouwende afdeling, in analyse voor bijvoorbeeld een maligniteit. Ook zieke patiënten in een thuissituatie zouden hieronder kunnen vallen.

In de dagelijkse praktijk komt, dankzij de goed ingevoerde profylaxe, veneuze trombo-embolie bij postoperatieve patiënten betrekkelijk weinig voor – veelal betreft het hier electieve ingrepen bij een overigens gezonde patiënt. Wat iedere clinicus zich wel voor de geest kan halen, is een veneuze trombo-embolie bij de bedlegerige, zieke en niet-geopereerde patiënt. Is het niet veel zinvoller om daar de winst te halen, en niet bij een (standaard) naar de thuissituatie verlengde postoperatieve profylaxe?

Amsterdam, november 2005,

Wij danken collega Van den Broek voor het aan de orde stellen van tromboseprofylaxe bij niet-chirurgische patiënten die bedlegerig en/of ziek zijn. Deze zogenaamde ‘medical patients’ hebben, zonder tromboseprofylaxe, een laag tot matig risico voor het krijgen van van veneuze trombo-embolie (VTE) met in 10 tot 20% van de gevallen asymptomatische diepveneuze trombose. Symptomatische VTE wordt weinig gezien. Belangrijke VTE-risicofactoren zijn klasse-III- en -IV-hartfalen volgens de criteria van de New York Heart Association, exacerbatie van chronisch obstructieve longziekte en sepsis. Als additionele risicofactoren worden onder meer beschouwd oudere leeftijd, eerdere VTE, maligniteit, beroerte met parese, en bedlegerigheid. Het is gebleken dat medicamenteuze tromboseprofylaxe tot een 50-70%-reductie van VTE leidt. Het American College of Chest Physicians adviseert dan ook, tijdens de ziekenhuisperiode, tromboseprofylaxe te geven aan patiënten met hartfalen of ernstig longlijden, of aan patiënten die bedlegerig zijn en een additionele risicofactor hebben. Dit is ook het algemeen gangbare beleid in Nederland.1

Wat er in de thuissituatie moet gebeuren, is niet duidelijk, omdat de data ontbreken. Het lijkt aantrekkelijk om, naarmate er meer risicofactoren voor het krijgen van VTE (blijven) bestaan, tromboseprofylaxe toe te passen en het maakt dan eigenlijk niet uit of het een postoperatieve patiënt of een ‘algemeen medische patiënt’ betreft. De keerzijde van de medaille is echter een risico op een ernstige bloeding, dat inherent is aan het geven van tromboseprofylaxe.

Onderzoek naar het VTE-risico in deze thuissituaties zal dus eerst moeten plaatsvinden om tot een weloverwogen keuze voor tromboseprofylaxe te kunnen komen.

Amsterdam, november 2005,

Inderdaad is het zo dat op basis van klinisch-wetenschappelijk onderzoek de indicatie voor tromboseprofylaxe bij alle bedlegerige, niet-chirurgische patiënten duidelijk is. In hoeverre dit ook geldt voor bedlegerige patiënten die niet in het ziekenhuis liggen (bijvoorbeeld patiënten in een verpleeghuis of die thuis in bed liggen), is niet duidelijk. Hoewel de gedachtegang van collega Van den Broek goed te volgen is, ontbreekt voor een dergelijk beleid de onderbouwing met gedegen klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Wij menen dat zijn suggestie op dit moment dan ook het beste gezien kan worden als een uitnodiging om op dit gebied goede klinische onderzoeken te gaan verrichten.

Nieuwegein, november 2005,

Een van de onderwerpen die collega’s Truijers et al. toelichten (2005:2511-6), is het daghospitaal, waarin tegenwoordig in toenemende mate steeds uitgebreidere ingrepen worden verricht, ook bij oudere patiënten en patiënten met verschillende comorbiditeit. Data, die werden verzameld door middel van een enquête met een respons van 87%, laten zien dat 77% van de patiënten in algemeen chirurgische dagbehandeling heparine van laag moleculair gewicht kreeg toegediend als tromboseprofylaxe.

In een soortgelijke studie werd door ons in 2002 de toepassing van tromboseprofylaxe bij chirurgische en gynaecologische dagbehandeling in Nederland onderzocht.1 Na het versturen van een herinnering en het afnemen van telefonische interviews met non-responders wisten wij een respons van 100% te bereiken. Onze resultaten gaven aan dat in 57% van de heelkundige afdelingen altijd tromboseprofylaxe werd voorgeschreven, in 24% nooit en in 19% van de klinieken alleen op indicatie (bijvoorbeeld bij aanwezigheid van risicofactoren of een langdurige ingreep). Van de gynaecologen gaf 4% altijd tromboseprofylaxe, 81% nooit en 15% op indicatie.

In overeenstemming met Truijers et al. kunnen wij concluderen dat, door het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken en eenduidigheid in de bestaande richtlijnen, het tromboseprofylaxebeleid in dagopname in Nederland zeer gevarieerd is. Opvallend is daarbij het grote verschil tussen chirurgen en gynaecologen.

Gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van tromboseprofylaxe is praktisch vrijwel niet uitvoerbaar gezien de lage incidentie van trombo-embolische complicaties bij patiënten die een ingreep in dagbehandeling ondergaan. De frequentie in onze eigen prospectief bestudeerde groep patiënten in algemeen chirurgische dagopname bedroeg 1/854.2 Hiermee zijn de patiëntengroepen die nodig zijn om een effect aan te tonen, onhaalbaar groot.

Een betere aanpak lijkt het hanteren van een risicoscore gebaseerd op patiëntgebonden en procedureafhankelijke factoren, waarbij richtlijnen dienen te worden opgesteld aan de hand van de literatuur. Hierbij moet gewaakt worden voor (te) gecompliceerde richtlijnen, waardoor de naleving bemoeilijkt wordt.

Er is weinig informatie bekend over het activiteitsniveau van patiënten thuis na een ingreep in dagopname. Deze mobiliteitsfactor zou onzes inziens een toegevoegde parameter kunnen zijn, aan de hand waarvan bij een verhoogd risico laagdrempelig de indicatie tot verlengde profylaxe thuis zou moeten worden uitgebreid.

Amsterdam, november 2005,

Collega’s Wasowicz-Kemps et al. stellen terecht de tromboseprofylaxe rondom ingrepen in dagbehandeling aan de orde. Een opvallende bevinding uit hun enquête is dat tijdens gynaecologische ingrepen veel minder vaak tromboseprofylaxe wordt gegeven dan rondom algemeen chirurgische ingrepen. Eerder kwam in dit tijdschrift al naar voren dat ook bij orthopedische ingrepen in dagbehandeling er een divers antistollingsbeleid is in Nederland.1

Een praktische (eenvoudige) antistollingsrichtlijn, die rekening houdt met risicofactoren voor het krijgen van veneuze trombo-embolie, is natuurlijk onontbeerlijk, maar moet wel gebaseerd zijn op epidemiologische gegevens over de trombo-embolische complicaties na ingrepen in dagbehandeling. Immers, zonder deze gegevens is het niet mogelijk om de reductie van veneuze trombo-embolie af te wegen tegen de bloedingcomplicaties ten gevolge van antistolling. Vooralsnog is het aangehaalde percentage van ongeveer 0,1% veneuze trombo-embolie na ingrepen in dagbehandeling geen reden tot een algemeen tromboseprofylaxeadvies bij de door Wasowicz-Kemps et al. bestudeerde patiëntengroepen.2