Trends in incidentie en prevalentie van kanker en in overleving van patiënten in Zuidoost-Nederland, 1970-1999

Onderzoek
M.L.G. Janssen-Heijnen
W.J. Louwman
L.V. van de Poll-Franse
A.C. Voogd
S. Houterman
J.W.W. Coebergh
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1118-26
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het in kaart brengen van de verandering in incidentie, sterfte, overleving en prevalentie met betrekking tot kanker sinds 1970 in het registratiegebied van het Integraal Kankercentrum Zuid.

Opzet

Beschrijvende populatiestudie.

Methode

Gegevens werden verzameld van alle patiënten bij wie kanker werd gediagnosticeerd in de periode 1970-1999 in het registratiegebied van het Integraal Kankercentrum Zuid. Trends in leeftijdspecifieke en voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie, sterfte, prevalentie en relatieve overleving werden berekend. De veranderingen in incidentie werden gerelateerd aan verandering in blootstelling aan risicofactoren, zoals roken, alcohol, voeding, infecties en zonlicht, en aan vroege opsporing.

Resultaten

De incidentie van maag- en baarmoederhalskanker daalde over de onderzoeksperiode. Bij mannen steeg de incidentie van longkanker sterk tot midden jaren tachtig en daalde daarna. Verder stegen de incidenties van slokdarm-, dikkedarm-, endeldarm-, borst- en prostaatkanker, longkanker bij vrouwen, melanoom van de huid en non-hodgkinlymfoom. De overleving steeg met name voor kanker van de endeldarm, borst, vrouwelijke geslachtsorganen, prostaat, non-seminoma-zaadbalkanker, melanoom van de huid en de ziekte van Hodgkin. Deze verbetering in overleving kon deels verklaard worden door vroege opsporing en deels door verbeteringen in behandeling. De prevalentie van de diagnose ‘kanker’ bij mensen in leven steeg met bijna 30, mogelijk samenhangend met de stijging in incidentie en verbetering in overleving.

Conclusie

Er was een zorgwekkende toename van tumoren die samenhangen met blootstelling aan roken en alcohol, vooral bij vrouwen. Verbeterde opsporingstechnieken en behandelingen gingen samen met een gunstig effect op de overleving. Dit alles ging gepaard met een verhoogde zorgvraag.

Inleiding

Trends in incidentie van kanker en overleving van patiënten kunnen worden bestudeerd aan de hand van gegevens van regionale kankerregistraties, waarvan Nederland er 9 telt. De kankerregistratie van het Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ) beschikt al over gegevens sinds 1955.1 Bij het 45-jarig bestaan van deze registratie presenteren wij in dit artikel de trends in incidentie, sterfte en overleving voor de afzonderlijke tumorsoorten per geslacht en bespreken wij de invloed van blootstelling aan risicofactoren, vervroegde opsporing en verbeteringen in behandeling op deze trends. Daarnaast bespreken wij het effect van deze trends op de prevalentie als indicator van de zorgvraag.

patiënten en methoden

Gegevens

Voor dit onderzoek werden gegevens gebruikt van alle patiënten bij wie kanker werd gediagnosticeerd in de periode 1970-1999 in het registratiegebied van het IKZ. Deze kankerregistratie begon in 1955 in 3 ziekenhuizen in Eindhoven. Eind jaren zestig van de vorige eeuw werd het registratiegebied uitgebreid met het noordoostelijk deel van Noord-Brabant en het noorden van Limburg en vanaf 1986 met het westelijk deel van Noord-Brabant. Het gebied omvatte eind 2002 ruim 2 miljoen inwoners. Vanwege onvolledigheid bij sommige tumoren in de vroegere jaren van de registratie werden alleen gegevens gebruikt van patiënten bij wie de diagnose werd gesteld sinds 1970.

De medewerkers van de kankerregistratie verzamelen patiënt- en tumorgegevens vanuit het medisch dossier en signalering vindt plaats vanuit het Pathologisch Anatomisch Landelijk Geautomatiseerd Archief en in tweede instantie de Landelijke Medische Registratie. De geschatte volledigheid van de Nederlandse kankerregistraties ligt tussen 95 en 100.2 Met name patiënten met alleen een poliklinische, niet door pathologisch onderzoek bevestigde, diagnose (vooral ouderen en patiënten met een korte overleving) konden door de registratie over het hoofd worden gezien.

In de voor dit artikel gebruikte gegevens was het aandeel tumoren met een histologische diagnose 87, 5 had een cytologische diagnose en 4 een klinische diagnose; 1 werd vastgesteld bij obductie en bij 3 van alle tumoren was de basis voor diagnose onbekend. Patiënten met meerdere primaire tumoren werden dubbel (of vaker) geteld, behalve wanneer de volgende tumor zich in hetzelfde (dan wel het contralaterale) orgaan bevond. Regionale bevolkings- en sterftegegevens werden verkregen via het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Analyse

Voor de analyse van incidentie, sterfte en prevalentie werden voor leeftijd gestandaardiseerde cijfers berekend op basis van de wereldstandaardbevolking (‘world standardised rate’ (WSR)). Hierdoor werden vooral veranderingen in de leeftijdsspecifieke cijfers op jonge en middelbare leeftijd zichtbaar. De incidentie en de sterfte werden weergegeven per 10-jaarsperiode van diagnose en per tumorsoort. Voor de prevalentie- en overlevingsanalysen werd de follow-up van de patiënten gecompleteerd tot 1 januari 2000. Naast de passieve follow-up via de ziekenhuizen werden ook actief follow-upgegevens verzameld via de regionale radiotherapeutische instituten, bevolkingsadministraties van gemeenten in de regio en het Centraal Bureau voor Genealogie in Den Haag. Het percentage uitvallers (‘lost to follow-up’) bedroeg 0,8 en dat veranderde nauwelijks in de loop der tijd.

In het verleden werden alleen gegevens uit de oostelijke regio van het IKZ gebruikt voor trendanalysen. Voor patiënten uit deze regio werden de follow-upgegevens in 1987, 1991 en 1994 gecompleteerd via de gemeentelijke bevolkingsadministraties. Daar het geautomatiseerde bestand van de gemeentelijke bevolkingsadministraties gegevens bevat vanaf oktober 1994 en patiënten uit de westelijke regio nog niet in de follow-up betrokken waren, werd completering van de follow-upgegevens in 2000 via de geautomatiseerde bestanden van de gemeentelijke bevolkingsadministraties uitsluitend verricht voor patiënten bij wie de diagnose werd gesteld in het oostelijk deel van Noord-Brabant en Noord-Limburg.

De relatieve overleving werd berekend volgens de Hakulinen-Chiang-methode.3 Bij deze benadering voor de ziektespecifieke overleving wordt deze berekend als de waargenomen overleving (ongeacht de doodsoorzaak) in de patiëntengroep gedeeld door de gemiddelde verwachte overleving in de achtergrondpopulatie (met dezelfde leeftijd). De puntprevalentie per 100.000 persoonsjaren werd berekend op 1 januari 1993 (dit betrof personen in leven bij wie sinds 1 januari 1973 ooit de diagnose ‘kanker’ werd gesteld) en op 1 januari 1998 (dit betrof personen bij wie de diagnose gesteld was sinds 1 januari 1978).

resultaten

Trends in incidentie en sterfte

In de periode 1970-1997 werd bij 75.348 mensen kanker vastgesteld (41.071 mannen en 34.277 vrouwen). De totale kankerincidentie steeg van 253 per 100.000 (WSR) bij mannen en van 188 per 100.000 bij vrouwen in de periode 1970-1977 naar respectievelijk 313 en 232 per 100.000 in de periode 1988-1997 (tabel 1). De trends verschilden per tumorsoort. In de periode 1993-1997 was de kankersterfte 190/100.000 bij mannen en 108/100.000 bij vrouwen.

Een sterke daling in de voor leeftijd gecorrigeerde incidentiecijfers werd waargenomen voor maagkanker, bij zowel mannen als vrouwen. Na een aanvankelijke daling in de incidentie van baarmoederhalskanker trad vanaf midden jaren tachtig weer een stijging op bij vrouwen van 15 tot 44 jaar, maar sinds begin jaren negentig zette de daling zich weer voort. Na een zeer sterke toename daalde de incidentie van longkanker bij mannen sinds midden jaren tachtig. Voor vrouwen daarentegen steeg de incidentie zeer sterk.

Een daling in de sterfte werd waargenomen voor tumoren van het maag-darmkanaal, de vrouwelijke geslachtsorganen en de ziekte van Hodgkin (tabel 2). De incidentie van slokdarmkanker, dikkedarmkanker en non-hodgkinlymfoom steeg bij mannen en bij vrouwen (zie tabel 1). De incidentie van melanoom van de huid nam bij vrouwen meer toe dan bij mannen. De sterfte aan melanoom nam alleen toe bij mannen (resultaten niet apart getoond). Verder verdubbelde de incidentie van borstkanker en prostaatkanker. De borstkankersterfte bleef min of meer stabiel. De sterfte aan prostaatkanker nam wel toe, echter niet zo sterk als de incidentie (zie tabel 2).

Trends in stadiumverdeling

Om inzicht te krijgen in het effect van verbetering van toegankelijkheid van de specialistische zorg werd de trend in stadiumverdeling weergegeven voor 5 tumoren waarbij een duidelijke verschuiving te zien was (figuur). Voor patiënten jonger dan 60 jaar met melanoom van de huid vond een verschuiving plaats naar een vroeger stadium. Wel bleef de stadiumverdeling voor mannen ongunstiger dan voor vrouwen. Bij vrouwen werd borstkanker sinds midden jaren zeventig in een steeds vroeger stadium ontdekt, met name in de leeftijdsgroep van 50-69 jaar. Een verschuiving naar een vroeger stadium bij diagnose van prostaatkanker was vooral zichtbaar in de jaren negentig. Bij vrouwen met baarmoederhalskanker jonger dan 60 jaar vond sinds midden jaren tachtig vooral een verschuiving plaats van stadium IB/IIA naar IA. Bij patiënten van 60 jaar of ouder werden geen veranderingen in stadiumverdeling gezien. Bij patiënten met eierstokkanker vond, ondanks betere stadiëring, een verschuiving plaats naar vroegere stadia sinds begin jaren tachtig.

Trends in relatieve overleving

De relatieve 1-, 5- en 10-jaarsoverleving steeg voor de hele groep patiënten van respectievelijk 62, 40 en 35 in 1970-1978 naar respectievelijk 69, 49 en 44 in 1988-1997 (zie tabel 2). In de leeftijdsgroep 15-44 jaar steeg de relatieve 5-jaarsoverleving van 55 naar 72 en de 10-jaarsoverleving van 44 naar 61; in de leeftijdsgroep 45-69 jaar stegen deze respectievelijk van 40 naar 55 en van 33 naar 41 en in de oudste leeftijdsgroep (70-89 jaar) respectievelijk van 34 naar 49 en van 28 naar 39 (resultaten niet apart getoond).

De trends verschilden sterk per tumorsoort (zie tabel 2). Verbeteringen werden met name gezien bij patiënten met kanker van de endeldarm, borst, baarmoederhals, eierstok, prostaat (met name patiënten van 70 jaar of ouder) en de zaadbal (non-seminoma). Bij patiënten met melanoom van de huid steeg de overleving sterk in de loop van de tijd (met name voor mannen jonger dan 60 jaar), maar bleef voor mannen duidelijk slechter dan voor vrouwen. Verder verbeterde de prognose voor patiënten met de ziekte van Hodgkin en in mindere mate voor het non-hodgkinlymfoom. Bij patiënten met longkanker bleef de prognose nagenoeg gelijk. Wel steeg de 1-jaarsoverleving voor patiënten met een kleincellig longcarcinoom van 15 naar 29.

Trends in prevalentie

Op 1 januari 1998 waren er in de regio 8815 mannen en 11.903 vrouwen in leven bij wie sinds 1978 ooit de diagnose ‘kanker’ werd gesteld. Vergeleken met de 20-jaarsprevalentie op 1 januari 1993 (sinds 1973) betekende dit een toename van het aantal patiënten met kanker van 29 in deze regio, ofwel ruim 5 per jaar. De prevalentie steeg met name voor borst- en prostaatkanker, melanoom van de huid en kanker in het hoofd-halsgebied (zie tabel 1).

Had een gemiddelde huisartspraktijk in 1993 nog ongeveer 40 patiënten met kanker (gediagnosticeerd sinds 1973), in 1998 was deze prevalentie opgelopen tot ongeveer 50 patiënten (kanker gediagnosticeerd sinds 1978). In een ziekenhuis in de IKZ-regio met 500 bedden waren op 1 januari 1993 ruim 2500 personen bekend met kanker (gediagnosticeerd sinds 1973), van wie ruim 700 patiënten (28) de diagnose ‘kanker’ kregen in 1991-1992. Op 1 januari 1998 was het aantal personen met kanker in dit ziekenhuis opgelopen tot 3350 (gediagnosticeerd sinds 1978), van wie bij 900 (27) de diagnose ‘kanker’ gesteld was in 1996-1997.

beschouwing

De incidentie van kanker en de overleving van patiënten in Zuidoost-Nederland zijn in de afgelopen decennia sterk veranderd. De incidentie van maag- en baarmoederhalskanker daalde. Bij mannen steeg de incidentie van longkanker sterk tot midden jaren tachtig van de vorige eeuw en daalde daarna. Verder steeg met name de incidentie van slokdarm-, dikkedarm-, borst- en prostaatkanker, longkanker bij vrouwen, melanoom van de huid en non-hodgkinlymfoom. De overleving steeg met name voor kanker van de endeldarm, de borst, de vrouwelijke geslachtsorganen, de prostaat, non-seminoma-zaadbalkanker, melanoom van de huid en voor lymfomen. Dit alles, in combinatie met een groeiende en verouderende populatie leidde tot een sterk stijgende prevalentie van met name borst- en prostaatkanker, melanoom van de huid en kanker in het hoofd-halsgebied.

Blootstelling aan risicofactoren

Veranderingen in incidentie kunnen echt zijn als gevolg van veranderingen in blootstelling aan risicofactoren of kunnen op schijn berusten als gevolg van vervroegde opsporing. Veranderingen in overleving kunnen verklaard worden door veranderingen in behandeling en vroege opsporing. Veranderingen in sterfte worden beïnvloed door veranderingen in incidentie en overleving.

Wat betreft veranderingen in blootstelling aan risicofactoren spelen doorgaans 5 belangrijke factoren een rol: roken, alcoholgebruik, voedingspatroon, infecties en blootstelling aan zonlicht.

- Roken. De trends in incidentie en sterfte door long-, strottenhoofd- en blaaskanker kunnen grotendeels verklaard worden door rookgedrag in het verleden. In Zuidoost-Nederland was het percentage mannelijke rokers erg hoog, mede door de aanwezigheid van veel tabaksindustrie,4 maar daalde sterk van 95 in 1960 tot 40 in de jaren tachtig en tot 35 in de jaren negentig. Het percentage rooksters was relatief laag (27 in 1960), maar steeg tot 40 in 1967; na 1979 daalde dit percentage tot 30 in de jaren 90.5 6 Het percentage rokers onder volwassenen is nu al jaren stabiel, maar onder de huidige rokers zitten relatief veel zware rokers.7

- Alcohol. Toegenomen alcoholgebruik houdt verband met de opwaartse trends in incidentie en sterfte van mond-, keel- en slokdarmkanker en kanker van de stembanden, vooral in combinatie met roken.8 9 In de jaren vijftig steeg het alcoholgebruik in Nederland met het stijgen van de welvaart. De laatste decennia is er een nieuwe golf van ‘sociaal alcoholgebruik’ met een toename van de verslavingsproblematiek (vanaf de jaren zeventig bij mannen en vanaf de jaren tachtig bij vrouwen).10 11 Het alcoholgebruik onder mannen in Nederland is groter dan onder vrouwen.12 13 Hoewel alcohol samengaat met een toename van de incidentie van kanker, heeft matig alcoholgebruik een gunstig effect op de sterfte aan hart- en vaatziekten.

- Voeding. Veranderingen in het voedingspatroon hangen samen met de incidentie van maagkanker.14 De consumptie van gerookt en gezouten voedsel is sinds de jaren vijftig afgenomen. Daarnaast heeft de toegenomen consumptie van groente en fruit mogelijk een beschermend effect gehad.15-17 De stijgende prevalentie van overgewicht in Nederland heeft waarschijnlijk vooralsnog een bescheiden rol gespeeld bij de toename in kankerincidentie.18

- Infecties. Verbeterde hygiëne heeft geleid tot minder infecties met Helicobacter pylori. Dit, eventueel in combinatie met een toegenomen consumptie van vitamine C, kan een gunstig effect hebben gehad op de incidentie van maagkanker.19 In het vóórkomen van baarmoederhalskanker speelt de infectie met het humaan papillomavirus (HPV) een rol. Door een toename van wisselende seksuele contacten na introductie van de anticonceptiepil begin jaren zeventig is naar alle waarschijnlijkheid ook de besmetting met HPV toegenomen. Het negatieve effect hiervan is echter gedeeltelijk tenietgedaan door het opsporen van voorstadia van baarmoederhalskanker, onder andere via het bevolkingsonderzoek.

- Ultraviolet licht. Het veranderde zongedrag en de daardoor toegenomen blootstelling aan UV-licht op jonge leeftijd houdt verband met de stijging in de incidentie van melanoom van de huid, zowel bij mannen als bij vrouwen.20

Opsporing

Vroegere opsporing van kanker kan het gevolg zijn van verbeterde toegankelijkheid van specialistische zorg, grotere bewustwording bij het publiek voor vroege signalen, verbeterde opsporingstechnieken en periodiek bevolkingsonderzoek. Het aantal in de oncologie gespecialiseerde artsen in de bestudeerde IKZ-regio is meer dan verdubbeld in de jaren tachtig en negentig. Dit kan hebben geleid tot verbeteringen in opsporing, stadiëring en behandeling. Bewustwording omtrent vroege signalen van kanker heeft vooral een rol gespeeld bij de vroegere ontdekking van melanoom van de huid. Verbeterde opsporingstechnieken hebben een rol gespeeld bij de toename in incidentie en de verbeteringen in overleving van prostaatkanker. Sinds 1992 wordt de tumormarker prostaatspecifiek antigeen (PSA) bepaald bij de diagnostiek van prostaatkanker, waardoor deze kanker in een vroeger stadium ontdekt wordt.21 De overleving na de diagnose ‘eierstokkanker’ is mogelijk mede verbeterd doordat met echografie meer tumoren in een eerder stadium worden ontdekt. De laagdrempelige beschikbaarheid van flexibele endoscopie zorgde sinds de jaren tachtig voor een vervroegde opsporing van dikkedarm- en endeldarmkanker.

Periodiek bevolkingsonderzoek voor baarmoederhalskanker werd gestart in de jaren zeventig, maar dit programma verwaterde nadien. Midden jaren negentig werd het bevolkingsonderzoek nieuw leven ingeblazen en sindsdien krijgen alle vrouwen tussen 30 een 60 jaar elke 5 jaar een uitnodiging om bij de huisarts een uitstrijkje te laten maken. Landelijk is het opkomstpercentage 50-70. Via bevolkingsonderzoek worden voorstadia van baarmoederhalskanker ontdekt en behandeld, zodat deze zich niet meer ontwikkelen tot kanker. Dit houdt verband met de daling van de incidentie van baarmoederhalskanker de afgelopen jaren.22

Tweejaarlijks bevolkingsonderzoek voor borstkanker met mammografie in mobiele screeningsunits startte in 1992 in de regio van het IKZ voor alle vrouwen in de leeftijd van 50-70 jaar. In 1996 was het onderzoek in het hele gebied geïmplementeerd. Vanaf 1998 worden ook vrouwen van 70-74 jaar uitgenodigd. Het regionaal opkomstpercentage over de periode 1990-1999 was 78,5.23 Dit bevolkingsonderzoek ging samen met een stijging in de incidentie van borstkanker, maar heeft vooralsnog een bescheiden rol gespeeld bij de verbeteringen in overleving.

Behandeling

Naast vervroegde opsporing hebben ook veranderingen in behandeling een rol gespeeld bij verbeteringen in overleving. Nieuwe soorten en combinaties van chemotherapie hebben de overleving verbeterd van patiënten met een kleincellige longtumor, eierstokkanker, zaadbalkanker, acute niet-lymfatische leukemie en de ziekte van Hodgkin.24-26 De overleving voor patiënten met endeldarmkanker steeg waarschijnlijk mede door toepassing van pre- en intraoperatieve radiotherapie en nieuwe chirurgische technieken.27 28 In tabel 3 zijn de belangrijkste oorzaken van veranderingen in incidentie en overleving samengevat.

Toenemende zorgvraag

Door de stijging in incidentie, verbeteringen in overleving, en groei en veroudering van de populatie groeit het aantal mensen dat ooit kanker heeft gehad en nog in leven is. Hoewel de grootste zorgvraag te verwachten is bij patiënten in de eerste jaren na de diagnose, blijft deze op langere termijn bestaan in de vorm van nacontroles en revalidatie.

In dit artikel beschreven wij strikt genomen de prevalentie van het aantal tumoren en niet de prevalentie van het aantal personen met tumoren. Omdat het de laatste jaren bij ongeveer 10 van de geregistreerde tumoren bleek te gaan om een 2e tumor, werd een hogere prevalentie gerapporteerd dan wanneer we het aantal personen met kanker hadden gerapporteerd. Echter, elke geregistreerde tumor kan een aparte zorgvraag betekenen.

conclusie

In de afgelopen decennia veranderde de incidentie van en de sterfte aan kanker sterk en verbeterde de overleving van de betrokken patiënten. Gunstige ontwikkelingen in de incidentie van maag- en baarmoederhalskanker zouden het gevolg kunnen zijn van een daling in de blootstelling aan risicofactoren, zoals infecties en voedingsgewoonten. Er deden zich echter ook ongunstige veranderingen voor, onder andere op het gebied van long- en slokdarmkanker, die het gevolg kunnen zijn van roken en alcoholconsumptie. Verbeterde opsporingstechnieken en behandelingen gingen samen met een gunstig effect op de overleving. Uitgedrukt in 20-jaarsprevalentie lijkt de zorgvraag met ongeveer 5 per jaar toe te kunnen nemen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Coebergh JWW, Janssen-Heijnen MLG, Louwman WJ, Voogd AC,editors. Cancer incidence, care and survival in the south of the Netherlands1955-1999. A report from the Eindhoven Cancer Registry (IKZ) withcross-border implications. Eindhoven: Integraal Kankercentrum Zuid;2001.

  2. Schouten LJ, Hoppener P, Brandt PA van den, Knottnerus JA,Jager JJ. Completeness of cancer registration in Limburg, the Netherlands.Int J Epidemiol 1993;22:369-76.

  3. Voutilainen ET, Dickman PW, Hakulinen T. Surv2: relativesurvival analysis program, version 2.0213. Helsinki: Cancer Registry;1998.

  4. Janssen-Heijnen ML, Coebergh JW, Reek J van. Very highmale lung cancer incidence in areas with tobacco industries. Eur J Cancer1996;32A:2372-3.

  5. Reek J van. Smoking behaviour in the Netherlands. Astriking decrease between 1958-1982. Hygie 1985;4:19-23.

  6. DEFACTO-rookvrij. Roken, de harde feiten: volwassenen2000. Den Haag: DEFACTO-rookvrij; 2001.

  7. Janssen-Heijnen ML, Dijck JA van, Siesling S, Schipper RM,Damhuis RA. Longkanker in Nederland in de periode 1989-1997: de epidemie isnog niet voorbij. Ned TijdschrGeneeskd 2001; 145:419-23.

  8. Smit HA, Hoeymans N, Bueno de Mesquita HB, Kromhout D.Alcoholgebruik. In: Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. VolksgezondheidToekomst Verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking inde periode 1950-2010. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. DenHaag: Sdu; 1993. p. 573-9.

  9. Moller Jensen O, Paine SL, McMichael A, Ewertz M. Alcohol.In: Schottenfeld D, Fraumeni jr JF, editors. Cancer epidemiology andprevention. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 1996. p.290-318.

  10. Garretsen HF, Knibbe RA. Alcohol consumption and alcoholcontrol policy: the case of the Netherlands. Health Policy1985;5:151-8.

  11. Knibbe RA, Drop MJ, Reek MJ van, Saenger G. Thedevelopment of alcohol consumption in the Netherlands: 1958-1981. Br J Addict1985;80:411-9.

  12. Jansen J, Schram D, Maas IAM, Klabbers AJPA.Ontwikkelingen in de leefstijl van de Nederlandse bevolking (1987-1999) en deeffecten van preventie. Tijdschr Gezondheidswet 2001;79:217-25.

  13. Schram D, Maas IAM, Poos MJJC, Jansen J. De bijdrage vanleefstijlfactoren aan de sterfte in Nederland. Tijdschr Gezondheidswet2001;79:211-6.

  14. Laheij RJ, Straatman H, Verbeek AL, Jansen JB. Mortalitytrend from cancer of the gastric cardia in the Netherlands, 1969-1994. Int JEpidemiol 1999;28:391-5.

  15. Block G, Patterson B, Subar A. Fruit, vegetables, andcancer prevention: a review of the epidemiological evidence. Nutr Cancer1992;18:1-29.

  16. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancer.I. Epidemiology. Cancer Causes Control 1991;2:325-57.

  17. Steinmetz KA, Potter JD. Vegetables, fruit, and cancerprevention: a review. J Am Diet Assoc 1996;96:1027-39.

  18. Mathus-Vliegen EM. Overgewicht. I. Prevalenties entrends. Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:1982-9.

  19. Loffeld RJ. De infectie met Helicobacter pylori, heteinde in zicht? Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:2440-1.

  20. Ultraviolette straling en huidkanker. Amsterdam:Signaleringscommissie kanker van de Nederlandse kankerbestrijding/KoninginWilhelmina Fonds; 2002.

  21. Post PN, Kil PJ, Crommelin MA, Schapers RF, Coebergh JW.Trends in incidence and mortality rates for prostate cancer before and afterprostate-specific antigen introduction. A registry-based study insoutheastern Netherlands, 1971-1995. Eur J Cancer 1998;34: 705-9.

  22. Anttila A, Pukkala E, Soderman B, Kallio M, Nieminen P,Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence andmortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancerincidence. Int J Cancer 1999;83:59-65.

  23. Landelijk evaluatieteam borstkanker. Landelijke evaluatievan bevolkingsonderzoek naar borstkanker in Nederland (IX). Rotterdam:Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg; 2001.

  24. Einhorn EH. Testicular cancer: an oncological successstory. Clin Cancer Res 1997;3:2630-2.

  25. Spronsen DJ van, Dijkema IM, Vrints LW, Hofstra G,Crommelin MA, Erdkamp FL, et al. Improved survival of Hodgkin's patientsin south-east Netherlands since 1972. Eur J Cancer 1997;33:436-41.

  26. Balvert-Locht HR, Coebergh JW, Hop WC, Brolmann HA,Crommelin M, Wijck DJ van, et al. lmproved prognosis of ovarian cancer in theNetherlands during the period 1975-1985: a registry-based study. GynecolOncol 1991;42:3-8.

  27. Martijn H, Voogd AC, Poll-Franse LV van de, Repelaer vanDriel OJ, Rutten HJT, Coebergh JWW. Determinants of care and improvedsurvival of patients with rectal cancer since 1980: a population-based study.Eur J Cancer ter perse.

  28. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, Putter H, SteupWH, Wiggers T, et al. Preoperative radiotherapy combined with totalmesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001;345:638-46.

Auteursinformatie

Integraal Kankercentrum Zuid (IKZ), Postbus 231, 5600 AE Eindhoven.

Contact Mw.dr.M.L.G.Janssen-Heijnen, mw.ir.W.J.Louwman, mw.dr.L.V.van de Poll-Franse, dr.A.C.Voogd (m.janssen@ikz.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties