Totaleheupprothesen bij reumatoïde artritis na acetabulumreconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde polyethyleenkom: weinig aseptische komloslatingen

Inleiding

Bij reumatoïde artritis is het heupgewricht frequent aangedaan, waardoor er een progressieve destructie van dit gewricht optreedt met gewrichtsspleetversmalling en erosieve afwijkingen. Klinisch manifesteert deze secundaire artrose zich door progressieve pijn, verlies van functie en een gestoord looppatroon. Wanneer conservatieve maatregelen en medicamenteuze behandeling niet afdoende zijn, kan er een indicatie ontstaan voor een totale heupvervanging. Ongeveer 5-8 van alle heupvervangingen wordt uitgevoerd bij patiënten met reumatoïde artritis.1 De resultaten van een heupprothese bij reumatoïde artritis op korte en middellange termijn zijn goed. Er wordt meestal een sterke pijnvermindering bereikt en de belastbaarheid en de mobiliteit van de heup nemen door de vervanging toe.

Helaas zijn de resultaten op de langere termijn (10 jaar of meer na implantatie van de heupprothese) minder gunstig dan bij patiënten die zijn geopereerd vanwege een primaire artrose van de heup.1 Deze minder goede resultaten worden met name gezien bij patiënten met reumatoïde artritis die ten tijde van de operatie jonger dan 55 jaar waren. De oorzaak van het falen van één of beide componenten van de prothese is meestal een mechanische of aseptische loslating. Deze loslating is multifactorieel bepaald, waarbij het ontwerp van de prothese, de gebruikte fixatiemethode en vooral ook slijtpartikels van prothesecomponenten, zoals polyethyleen en metaaldeeltjes, een belangrijke rol spelen. Als reactie op deze factoren ontstaat granulomateuze weefselvorming, waarbij celinfiltraten van histiocyten, lymfocyten en macrofagen ontstaan. Hierbij komen enzymen vrij die leiden tot resorptie van botweefsel rond het implantaat, waardoor osteolyse ontstaat. Bij reumatoïde artritis wordt dit proces mogelijk versterkt door de aanwezigheid van proïnflammatoire cytokinen. Botresorptie leidt tot verlies van stabiliteit van de prothesedelen en daardoor tot hernieuwde klachten. Ook patiënten bij wie tijdens de primaire heupvervanging al botverlies bestaat, hebben een sterk verhoogde kans op vroegtijdige loslating van de prothese; dit is met name het geval bij acetabulair botverlies. Dit botverlies wordt bij reumatoïde artritis in de vorm van een protrusio acetabuli (uitslijten van de kom met de neiging tot uitbreiding naar het kleine bekken) frequent waargenomen. Daarnaast wordt ernstig acetabulair botverlies gezien tijdens revisies (heroperaties) van loszittende heupprothesen.

Sinds 1979 maken wij gebruik van een acetabulaire reconstructietechniek waarbij het bestaande botdefect wordt opgevuld met botsnippers die worden geïmpacteerd tot een stevige laag, waarna een acetabulumcup met botcement wordt gefixeerd.2 De resultaten van deze acetabulaire reconstructietechniek bij patiënten met reumatoïde artritis worden besproken, zowel na plaatsing van een primaire heupprothese als na een revisieoperatie van de acetabulaire component.

methode

Operatietechniek

De acetabulumreconstructie vindt op eenzelfde wijze plaats als bij een botdefect ontstaan door ontsteking van de heup of in geval het botverlies een gevolg is van loslating van een eerdere heupprothese. Nadat bij operatie voldoende overzicht is verkregen, wordt het botbed van het acetabulum geprepareerd. Getracht wordt een goed bloedend botbed te verkrijgen. Bij een operatie tijdens een revisie moeten eerst de prothese en de eventuele cementresten worden verwijderd, inclusief de laag bindweefsel die zich vormt bij een loslating tussen de cementlaag van een losgeraakte acetabulaire gecementeerde component en het acetabulaire bot van het bekken. Eventuele wanddefecten (segmentale defecten) worden gesloten met behulp van metaalgaas (figuur 1). Vervolgens wordt de ontstane holte opgevuld met een bottransplantaat in de vorm van botsnippers. Bij een primaire prothese wordt de eigen femurkop meestal hiervoor gebruikt, bij een revisie wordt een femorale kop uit de botbank gebruikt (allotransplantaat). Deze botsnippers hebben een afmeting tussen de 7-10 mm en worden met een speciale tang of een botmolen uit de heupkop vervaardigd. Nadat het acetabulum zorgvuldig is gereinigd, worden deze botsnippers laag voor laag in het acetabulum aangebracht en met behulp van speciaal instrumentarium stevig geïmpacteerd. Nadien wordt een standaardpolyethyleencup ingebracht en gefixeerd met behulp van botcement. Vervolgens wordt op standaardwijze een femorale heupcomponent gecementeerd.

Nabehandeling

Alle patiënten waren gestandaardiseerd nabehandeld. In de jaren 1979-1992 was 6 weken bedrust gegeven, waarna de patiënten gemobiliseerd waren met krukken. Vanaf 1992 was de bedrustperiode verkort tot 2 weken, waarbij alleen bij zeer uitgebreide defecten nog 6 weken bedrust was aangehouden. Vanaf 12 weken na de operatie was volledige belasting toegestaan. De patiënten waren vervolgens klinisch en radiologisch gecontroleerd. In het eerste jaar na operatie waren alle patiënten gezien voor controle na 6 weken, 12 weken, 6 maanden en 12 maanden. Daarna waren de meeste patiënten minimaal 1 maal per 2 jaar gezien voor een controle op de polikliniek, waarbij een röntgenfoto was gemaakt.

Dataverzameling

In december 1997 werden gegevens verzameld over alle patiënten die toen een follow-up hadden van tenminste 8 jaar na het plaatsen van een primaire heupprothese met een reconstructie van het acetabulum. Dit betrof 31 patiënten (23 vrouwen en 8 mannen) met reumatoïde artritis bij wie in de periode maart 1979-december 1988 36 reconstructies waren uitgevoerd in verband met protrusio acetabuli. In april 2000 werden gegevens verzameld over een andere groep patiënten: alle patiënten met reumatoïde artritis die tijdens een revisieoperatie een acetabulaire reconstructie met de genoemde techniek hadden ondergaan en die een follow-up van minimaal 3 jaar hadden. In de periode januari 1983-april 1997 waren 35 acetabulaire reconstructies uitgevoerd bij 28 patiënten: 2 mannen en 26 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van de revisieoperatie van 57 jaar (uitersten: 31-73). Alle patiënten werden gezien op de polikliniek, waarbij een klinische score werd bepaald en een klinisch onderzoek en een röntgenonderzoek werden verricht.

Statistische analyse

Met behulp van Kaplan-Meier-analyse werd de overleving van de prothesen berekend voor zowel de primaire protheseplaatsingen als voor de revisieoperaties.

resultaten

Primaire heupprotheseplaatsing

Van de 31 patiënten waren er tijdens de follow-up 3 uit het oog verloren en 12 overleden. Bij deze 12 patiënten waren 13 heupprothesen geplaatst; geen was vervangen. Het overlijden hield geen verband met de heupchirurgie. De overige 16 patiënten (20 prothesen; 4 patiënten hadden een dubbelzijdige ingreep ondergaan) werden gezien na een follow-up van gemiddeld 12 jaar (uitersten: 8-18). Het waren 3 mannen en 13 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie van 53 jaar (uitersten: 20-79).

Bij 2 patiënten was een revisie verricht van de acetabulumreconstructie wegens aseptische loslating, respectievelijk 6,5 en 8 jaar na de plaatsing. Dit betrof een 23-jarige patiënte, bij wie 3 jaar na de operatie evidente radiologische tekenen van loslating aanwezig waren, en een 62-jarige vrouw, bij wie na 7 jaar goed functioneren loslating plaatsvond op het grensvlak van de kom met het botcement. Bij de overige patiënten waren er geen röntgenologische tekenen van loslating aanwezig. De berekende protheseoverleving was 90 (95-BI: 77-100) na 12 jaar (figuur 2).

Revisie van loszittende heupprothesen

Van de 28 patiënten waren er 5 overleden, bij wie de doodsoorzaak geen relatie had met de revisie van de heupprothese (6 prothesen); bij hen waren er geen verdere operaties aan de heup verricht en bij de radiologische controle waren er geen tekenen van loslating geweest. De 23 overige patiënten (29 prothesen) werden allen getraceerd: 2 mannen en 21 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 55 jaar (uitersten: 31-70). De gemiddelde follow-upduur was 7,5 jaar (uitersten: 3-14).

Geen enkele patiënt had ernstige of matige pijnklachten in de heupregio. Er waren tijdens de follow-up 6 nieuwe revisies uitgevoerd: vervanging van de heupprothese vanwege een geïnfecteerde prothese (n = 2; na 8 respectievelijk 15 maanden na de ingreep), een aseptische loslating van de kom (n = 3; na 31, 42 respectievelijk 45 maanden) en een vervanging van een heupkomprothese wegens slijtage van de kom en instabiliteitsproblemen peroperatief na wisseling van de femorale steel (n = 1; na 148 maanden). Deze kom vertoonde tijdens de operatie geen tekenen van loslating en ook radiologisch was de prothese volledig gefixeerd. Radiologisch onderzoek onder de overige patiënten liet bij 1 patiënt een loslating zien; gezien de matige conditie van patiënt en de geringe klachten onderging hij geen heroperatie. Meestal werd een stabiel beeld gezien met radiologische aanwijzingen voor botincorporatie (figuur 3). Na exclusie van de geïnfecteerde revisies en de nieuwe revisie in verband met komslijtage en instabiliteitsproblemen tijdens de operatie was de overleving van de prothese met als uitkomstmaat ‘prothesevervanging wegens aseptische loslating’ 91 (95-BI: 84-95) na 10 jaar (zie figuur 2).

beschouwing

Bij patiënten met reumatoïde artritis lijkt de acetabulaire reconstructiemethode zowel bij primaire heupvervangingen met acetabulair botverlies alsook bij acetabulaire revisies goede resultaten te geven.

Het gebruik van botsnippers afkomstig van de heupkop om defecten bij protrusio acetabuli bij patiënten met reumatoïde artritis te herstellen, werd eerder beschreven door Hastings en Parker,3 en McCollum et al.4 De beschreven technieken hebben wij gemodificeerd en sinds 1979 toegepast bij primaire heupvervangingen en revisieoperaties,5 6 en ook geschikt gemaakt voor femorale toepassing.2 De echte klinische waarde van een heupvervangingstechniek wordt pas na langere tijd duidelijk, waarbij een minimale follow-up van 10 jaar zeer gewenst is.

De methode van reconstructie met geïmpacteerde botsnippers en een gecementeerde kom bij een primaire heupvervanging bij patiënten met dan reeds aanwezig botverlies lijkt tot goede langetermijnresultaten te leiden, met een acceptabele overlevingscurve van de prothese. De effectiviteit van deze techniek op de langere termijn is ook door anderen aangetoond.7 Een groot voordeel van de techniek is dat bij een eventuele loslating van de acetabulaire component de uitgangssituatie voor revisie veel beter is, omdat het botverlies bij revisie dan minder ernstig is. Opvallend is dat het radiologische beeld van de acetabulaire reconstructies ook na lange tijd weinig tekenen van loslatingen laat zien. Dit is gunstig, omdat een radiologische loslating vaak leidt tot een klinische loslating en een revisie op korte tot middellange termijn. Recentelijk is geopperd dat het beeld van een radiologisch losgelaten prothese na een femorale reconstructie met de botimpactietechniek mogelijk afwijkt van het beeld dat normaal wordt gezien bij een losgelaten heupprothese.8 Wij denken echter dat dit niet geldt voor de acetabulaire reconstructies met deze techniek op grond van de langetermijnonderzoeken die wij hebben verricht.9 10

Er is ons maar één onderzoek bekend met de resultaten na acetabulaire revisie bij patiënten met reumatoïde artritis.11 Deze auteurs beschrijven de resultaten bij 47 kommen, die met extra botcement opnieuw werden gecementeerd, waarbij de duur van follow-up (gemiddeld: 7,4 jaar) vergelijkbaar was met die in ons onderzoek. Het percentage nieuwe revisie bij deze patiëntengroep was 5, hetgeen gunstiger is dan ons rerevisiepercentage van 9 (3/35). Het probleem dat zij echter signaleerden, was dat maar liefst 36 van de acetabulaire kommen een radiologische loslating vertoonde, waardoor de kans op een sterke toename van het aantal revisies binnen enkele jaren groot is. Zij adviseerden botgrafts te gebruiken bij acetabulaire revisies met botverlies. Het grote verschil tussen de resultaten bij deze groep11 en onze resultaten bij revisie met een transplantaat is dat in onze groep slechts bij 1 patiënt een radiologische loslating werd gezien (3; 1/35). Bovendien zijn de in deze groep vastgestelde aseptische loslatingen binnen 4 jaar na de ingreep ontstaan en lijkt het beeld zich nadien te stabiliseren.

Het is op grond van radiologische gegevens niet mogelijk de ingroei van een dergelijk bottransplantaat te beoordelen. Dit kan alleen worden bewezen door histologisch onderzoek van het getransplanteerde bot. Op basis van een post-mortemonderzoek bij een aantal patiënten die waren behandeld met deze techniek werd geconcludeerd dat er een hoge mate van incorporatie en ombouw was.12 Dit beeld werd bevestigd in een onderzoek waarin een 9-tal biopten na acetabulaire reconstructies werden bestudeerd.13 Ook in dierexperimenten is aangetoond dat dergelijke reconstructies aan acetabulaire zijde revitaliseren en ingroeien.14

In een eerder onderzoek werd de effectiviteit van deze techniek bij een grotere patiëntengroep met een revisie van het acetabulum al aangetoond, waarbij de meeste patiënten als basislijden primaire osteoartrose hadden.9 Over de effectiviteit van deze methode bij patiënten met reumatoïde artritis was tot op heden weinig bekend. De resultaten van de huidige onderzoeken lijken veelbelovend, maar een langere follow-up van met name de patiënten na een revisie is zeer gewenst. Een nadeel is dat de methode technisch niet eenvoudig is. Er zijn echter in de literatuur geen alternatieve ingrepen bekend. Concentratie van deze acetabulaire revisies bij met name de jongere reumapatiënt in centra waar met deze techniek veel ervaring is, lijkt wenselijk om ook bij deze groep acceptabele resultaten te behalen.

W.W.J.Rosenberg, assistent-geneeskundige, verzamelde gegevens van de patiënten bij wie een primaire prothese was geplaatst en mw.drs.T.M.Thien, geneeskundestudent, verzamelde de gegevens van de patiënten die een revisieoperatie hadden ondergaan.