‘Total body scan’: strijd tussen gevoel en verstand

Opinie
Willem Mali
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3043
Abstract
Download PDF

artikel

Het bejaarde echtpaar schoot me aan na de discussiebijeenkomst over de ‘total body scan’, georganiseerd door de lokale omroep Arnhem. Ze hadden elkaar voor hun 70e verjaardag zo’n scan cadeau gedaan. Bij hem was een vuistgrote longtumor gevonden, bij haar een groot niergezwel. Beiden werden geopereerd en verdere behandeling was niet nodig – ze waren er op tijd bij. Nu stonden ze hier, beiden nog springlevend, met dank aan de firma die dit soort scans uitvoert. Of ik de minister maar wilde zeggen dat een total body scan een prima idee is. Er was geen enkele twijfel. Dit moet iedereen doen.

En waarom zou dat geen goed idee zijn? Er vroeg bij zijn, tijdig ingrijpen, een apk-keuring van je lichaam. En verzucht de dokter zelf niet vaak: ‘Was u er maar eerder mee gekomen’? En lijkt het niet alsof er alleen maar winnaars zijn? Niets gevonden, kosten 1000 euro, maar de opluchting is groot. En als er wel wat wordt gevonden, dan zal bij verder onderzoek vaak blijken dat er toch niets aan de hand is. Dát nader uitzoeken kost wat, maar de patiënt komt tot zijn of haar opluchting met de schrik vrij. En tot slot, is er wél iets ernstigs aan de hand dan was men er in ieder geval vroeg bij. Kortom iedereen is tevreden. Ons gevoel zegt: doen!

Total body scan

Wat behelst een total body scan eigenlijk?1 Eind jaren 90 van de vorige eeuw ontwikkelde de CT- en MRI-technologie zich zodanig dat in enkele minuten tijd het hele lichaam afgebeeld kon worden. Van deze mogelijkheid maakten commerciële screeningscentra gebruik om gezonde mensen te onderzoeken op aanwezigheid van asymptomatische tumoren en hart- en vaatziekten. Aanvankelijk ging dat alleen met beeldvormend onderzoek, maar in de loop van de jaren werden deze programma’s uitgebreid met onder andere laboratoriumtesten op prostaatspecifiek antigeen (PSA), functieonderzoek van hart en longen en endoscopie van maag en colon, en werden de screeningsprogramma’s meer op de deelnemers toegesneden.

Het begrip ‘total body scan’ is dus van inhoud veranderd en is nu een breed algemeen screeningsonderzoek geworden waarin onder andere beeldvorming een rol speelt. In Nederland zijn enkele commerciële klinieken actief die een total body scan aanbieden en die afhankelijk van het pakket 500-2000 euro in rekening brengen.

Afwegingen

Maar nu: hoe verstandig is het om zo’n scan te laten maken? Krijg je waar voor je geld? Worden we er echt beter van? Nadat met name in Amerika eind jaren 90 de eerste commerciële centra met CT-screening van start waren gegaan, werden enkele jaren later de eerste voorlopige resultaten gepubliceerd. Een studie rapporteerde dat bij 1200 gescreenden gemiddeld 2,8 afwijkingen per persoon gevonden werden en dat bij 450 nader onderzoek geadviseerd werd.2 Er is geen gerandomiseerde studie gedaan waarbij werd onderzocht of screeningsonderzoek leidt tot een verbeterde overleving. Gezien de te verwachten geringe winst zouden dit grootschalige, langdurige en dus dure studies moeten zijn. Het lijkt niet waarschijnlijk dat ze ooit zullen worden uitgevoerd.

Wel werd er een modelmatige kosteneffectiviteitstudie uitgevoerd. Daarbij ging men ervan uit dat er bij 2% van de gescreenden echte relevante ziektes zouden worden gevonden. De overlevingswinst werd voor een eenmalig onderzoek berekend op 6 dagen, wat de incrementele kosteneffectiviteitsratio bracht op 151.000 dollar per gewonnen levensjaar. Dit bedrag staat los van de kosten van de follow-up van foutpositieve bevindingen.3 Aangezien ongeveer een derde van de gescreenden het advies krijgt een nader onderzoek te ondergaan, kunnen deze kosten zeer aanzienlijk zijn.

Kan men wel volhouden dat mensen de vrijheid zouden moeten hebben om met hun eigen geld te kiezen voor een total body scan met mogelijk 6 dagen overlevingswinst, als alle kosten van het aanvullend onderzoek ten laste komen van de algemene middelen en zo een nuttiger besteding van die middelen beperken?

Verder speelt ook nog de schade door de röntgenstraling een rol. Hoewel het risico op schade gering is, is het wel van belang omdat de te behalen winst ook zo klein is en de balans daardoor gemakkelijk naar de verkeerde kant doorslaat.4

Screeningsonderzoek

Voor zover de total body scan staat voor een breed screeningsonderzoek liggen de zaken anders. Dan betreft het een warwinkel van combinaties van testen waarvan het nut soms wel, maar vaak niet is aangetoond en waarnaar vaak nog allerlei onderzoek loopt. Het zomaar toepassen van deze testen vergroot de kans dat mensen hierdoor schade ondervinden. Hoe komt dat?

Laten we als voorbeeld nemen het opsporen van vroege vormen van kanker. Bij de meeste vormen van kanker vermoedt men dat er agressieve en indolente varianten zijn die niet van elkaar te onderscheiden zijn met behulp van beeldvorming, maar evenmin met behulp van de klassieke pathologietechnieken. Voor een beter begrip werd recent het ijsbergmodel voorgesteld.5 De zichtbare top representeert de kwaadaardige symptomatische ziekte waarop onze kennis grotendeels gebaseerd is. Het onzichtbare deel onder water wordt gevormd door de indolente asymptomatische afwijkingen. Het natuurlijke beloop van deze laatste afwijkingen is grotendeels onbekend. Toch halen we met onze screeningstesten een aantal van deze afwijkingen boven water en daardoor tellen ze mee alsof ze kwaadaardig zijn. Het zal duidelijk zijn dat deze situatie heel makkelijk ertoe kan leiden dat we denken nuttig bezig te zijn, maar dat we in werkelijkheid onschuldige kanker agressief behandelen. In het screeningsjargon heet dit ‘overdiagnose’ en ‘overbehandeling’.

Dat er mogelijk inderdaad wat mis is met screenen blijkt ook uit het feit dat voor een aantal tumoren zoals prostaatcarcinoom, mammacarcinoom en melanoom, sinds het gebruik van screeningsmethoden het aantal gescreenden met gelokaliseerde kanker sterk is toegenomen, terwijl de groep met gemetastaseerde ziekte gelijk is gebleven. In de gescreende groep mensen zien we dat door de screening de incidentie van kanker sterk toeneemt, en ook de behandeling, maar ook zien we dat de mortaliteit al jaren niet verandert.5

Conclusie

Het probleem bij screening is dat het idee simpel is en erg aanspreekt, maar dat langdurig en uitermate grootschalig onderzoek nodig is om aan te tonen of het nuttig is. Proberen we uit commerciële overwegingen of louter uit ongeduld dergelijk onderzoek te omzeilen, dan is de kans groot dat we worden misleid. Laat ons dus geduld hebben en wachten tot stap voor stap is aangetoond welke vormen van screening nuttig zijn voor de Nederlandse bevolking.

Literatuur
  1. Hunink MGM, Gazelle GS. CT screening: a trade-off of risks, benefits and costs. J Clin Invest. 2003;111:1612-9.

  2. Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, Dang D, Stamato SK, Lee P et al. Whole-Body CT Screening: Spectrum of Findings and Recommendations in 1192 Patients. Radiology. 2005;237:385-94.

  3. Beinfeld MT, Wittenberg E, Gazelle GS. Cost-effectiveness of Whole-Body CT Screening. Radiology. 2005;234:415-22.

  4. Brenner DJ, Elliston CD. Estimated Radiation Risk Potentially Associated with Full-Body CT screening. Radiology. 2004;232:735-8.

  5. Kramer BS, Croswell JM. Cancer Screening; The Clash of Science and Intuition. Annu Rev Med. 2009; 60:125-37.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Radiologie, Utrecht.

Contact Prof. W. P.T.M. Mali, radioloog (w.mali@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 8 december 2010

Ook interessant

Reacties