Toename multimorbiditeit bij patiënten in de huisartsenpraktijk in de periode 2003-2009<sup>*</sup>

Onderzoek
Margot A.J.B. Tacken
Wim Opstelten
Ilse Vossen
Ivo J.M. Smeele
Hilly Calsbeek
J.E. (Annelies) Jacobs
Jozé C.C. Braspenning
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3109
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Het meten van de omvang en de groei van chronische multimorbiditeit in een eerstelijnspatiëntenpopulatie.

Opzet

Beschrijvend longitudinaal onderzoek.

Methode

Uit de gegevens van huisartsenpraktijken in het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH) selecteerden we patiënten met chronische longaandoeningen, chronische cardiale aandoeningen en diabetes mellitus. In de periode 2003-2009 berekenden we voor ieder jaar de prevalentie van deze afzonderlijke aandoeningen. Vervolgens bepaalden we omvang en groei van multimorbiditeit uitgesplitst naar 4 leeftijdsgroepen(0-14, 15-44, 45-64, > 65 jaar).

Resultaten

In 2003 had 12,6% van alle patiënten ten minste 1 van de onderzochte chronische aandoeningen. In 2009 was dit percentage met bijna een vijfde toegenomen tot 15,0%. Van alle patiënten met ten minste 1 chronische aandoening had in 2003 15,9% multimorbiditeit; dit percentage bedroeg 18,3% in 2009. De groei van deze multimorbiditeit was waarneembaar voor alle 3 de chronische aandoeningen en in alle volwassen leeftijdsgroepen. In hoeverre deze groei werd beïnvloed door betere morbiditeitregistratie kon niet worden achterhaald.

Conclusie

In de afgelopen jaren lijkt het aantal patiënten met een chronische aandoening aanmerkelijk te zijn toegenomen, evenals het aantal lijdend aan multimorbiditeit. Bij voortzetting van deze trend, zal in 2015 de multimorbiditeit alleen al voor patiënten ouder dan 65 jaar met diabetes mellitus, een chronische longaandoening en/of een cardiale aandoening zijn gegroeid zijn tot ruim 30%.

Inleiding

De behandeling van patiënten met een chronische aandoening vindt steeds meer plaats in zorggroepen, waarbij de taken en verantwoordelijkheden van de verschillende zorgverleners protocollair zijn vastgelegd.1 Ook de financiering wordt daarop afgestemd door de zogenoemde ‘functionele bekostiging’, zoals in de vorm van keten-dbc’s.2,3 Deze zorggroepen hebben tot doel de fragmentering van zorg tegen te gaan en te komen tot een goede en efficiënte afstemming tussen verschillende disciplines en echelons.

Voor veel patiënten met een chronische aandoening is hun huisarts de hoofdbehandelaar, waarbij deze vaak een deel van de zorg delegeert aan een praktijkondersteuner.4 Zo vindt bijvoorbeeld 70-80% van de medische zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 of astma/COPD plaats onder regie van de huisarts.5

Patiënten met veelvoorkomende chronische ziekten zoals diabetes of met cardiale en pulmonale afwijkingen, lijden echter vaak aan diverse chronische aandoeningen tegelijk.6-8 Voor deze patiënten met zogenoemde multimorbiditeit dreigt een ongewenste opdeling van de zorg, omdat ze gelijktijdig diverse zorgpaden afzonderlijk moeten doorlopen. Dit is niet alleen belastend voor hen vanwege bijvoorbeeld de hoeveelheid medicijnen of de frequentie van de controles, maar bovendien lopen ze het risico op ongewenste interacties tussen de verschillende behandelingen.7 De ontwikkeling van zorggroepen voor patiënten met combinaties van chronische aandoeningen lijkt gewenst, maar is complex voor richtlijnmakers en financiers.

Om een indruk te krijgen van de klinische en maatschappelijke relevantie van de geschetste problematiek bepaalden we de omvang en verandering van multimorbiditeit gedurende een recente periode van 7 jaar.

Data en methode

Voor dit onderzoek maakten we gebruik van de data van het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH; www.linh.nl). Hierin participeren huisartsenpraktijken die zijn verspreid over Nederland en qua praktijkvorm en urbanisatiegraad een representatieve afspiegeling vormen van alle Nederlandse huisartsenpraktijken. De LINH-patiëntenpopulatie is met betrekking tot leeftijd en geslacht representatief voor de Nederlandse bevolking. De LINH-gegevensbron bestaat uit routinematig door LINH-praktijken geregistreerde gegevens uit de elektronische patiëntendossiers (EPD’s) en betreft informatie over aandoeningen, verrichtingen, medicatievoorschriften en verwijzingen die op een continue basis worden verzameld.

We bepaalden over de periode 2003-2009 de omvang van 3 groepen van veelvoorkomende chronische aandoeningen die een indicatie vormen voor influenzavaccinatie, namelijk chronische pulmonale aandoeningen, chronische cardiale aandoeningen en diabetes mellitus. Patiënten met deze morbiditeit werden uit het LINH-databestand geselecteerd door te zoeken op de ruiters en codes van de ‘International classification of primary care’ (ICPC-codes)9 en de ‘Anatomical therapeutic chemical classification’(ATC-codes), zoals die zijn weergegeven in tabel 1.10,11 Deze methodiek is vergelijkbaar met de selectie die huisartsen uitvoeren voor de jaarlijkse influenzavaccinatiecampagne.12-14 Daarnaast bepaalden we de onderlinge multimorbiditeitscijfers door de aantallen patiënten lijdend aan een combinatie van tenminste 2 van de hierboven genoemde groepen aandoeningen te relateren aan de totale groep patiënten met de betreffende aandoeningen. Wij spreken in dit onderzoek niet van multimorbiditeit als een patiënt aan meerdere aandoeningen lijdt binnen een bepaalde groep, bijvoorbeeld een ischemische hartziekte en boezemfibrilleren, zonder dat de patiënt een aandoening in 1 van de andere groepen heeft.

Figuur 1

Hoewel we ons in dit onderzoek concentreerden op chronische morbiditeit onder volwassenen, extraheerden we de data van de gehele LINH-populatie en splitsten we deze uit naar verschillende leeftijdsgroepen, namelijk 0-14 jaar, 15-44 jaar, 45-64 jaar en 65 jaar en ouder. De informatie wordt gepresenteerd voor de afzonderlijke jaren, zodat een trend in de tijd zichtbaar wordt.

Statistische analyse

Door middel van een χ2-toets voor een lineaire trend (‘linear-by-linear association’ (l-by-l ass). werd bepaald of de aantallen over de jaren heen significant verschilden. De analyse werd uitgevoerd met SPSS, versie 16.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, VS).

Resultaten

Gemiddeld werden in de periode van 7 jaar de gegevens van 66 LINH-praktijken en 252.077 patiënten in het onderzoek betrokken. Het aantal patiënten met 1 of meer van de geselecteerde aandoeningen liet in de onderzochte periode een significante toename zien van gemiddeld 0,38% per jaar (χ2, l-by-l ass, (df: 1) = 856,800; p < 0,0001), variërend van gemiddeld 0,14% per jaar voor zowel pulmonale aandoeningen als voor cardiale aandoeningen tot gemiddeld 0,24% per jaar voor diabetes mellitus (tabel 2). Dit betekent dat in een normpraktijk van 2350 patiënten in 2003 296 patiënten met 1 of meer van de geselecteerde aandoeningen bekend waren; in 2009 was dit aantal toegenomen tot 353 (figuur). Onder volwassenen was de toename het sterkst voor patiënten van 45-64 jaar (een significante stijging van ruim 14% in 2003 naar bijna 19% in 2009).

Figuur 2
Figuur 3

In dezelfde periode nam de onderlinge multimorbiditeit onder de patiënten met 1 of meer van de geselecteerde chronische aandoening significant toe van 15,9% in 2003 (wat neerkomt op 47 patiënten per normpraktijk van 2350 patiënten) tot 18,3% in 2009 (65 per normpraktijk). Dit was een statistisch significante stijging van gemiddeld 0,36% per jaar (χ2, l-by-l ass. (df: 1)= 89,532 ; p < 0,0001) (tabel 3). Patiënten met een cardiale aandoening of diabetes mellitus hadden vaker multimorbiditeit dan patiënten met een pulmonale aandoening (zie de figuur).

Figuur 4

Vanaf de leeftijd van 15 jaar zagen we een significante stijging van multimorbiditeit in alle leeftijdscategorieën. Van de patiënten in de leeftijdscategorie 15-44 jaar met tenminste 1 chronische aandoening zagen we weliswaar een toename van multimorbiditeit, maar de absolute aantallen waren klein, dat wil zeggen: in 2003 leed slechts 1 patiënt per normpraktijk aan een combinatie van chronische aandoeningen (2,6%) en in 2009 waren dit 2 patiënten per normpraktijk (3,4%) (zie tabel 2). In de groep patiënten van 45-64 jaar bedroeg de stijging 15%: van 13,8% in 2003 naar 15,8% in 2009 (respectievelijk 12 versus 19 patiënten in een normpraktijk). Onder patiënten van 65 jaar en ouder met chronische morbiditeit waren deze percentages respectievelijk 25,9% en 28,4% (respectievelijk 33 versus 43 patiënten in een normpraktijk) (zie tabel 3).

Beschouwing

Ons onderzoek liet een significant stijging zien van het aantal patiënten met chronische morbiditeit over de bestudeerde jaren. Daarnaast bleek ook de multimorbiditeit significant toe te nemen. Binnen de groep patiënten van 65 jaar en ouder met minstens 1 van de onderzochte chronische aandoeningen nam het percentage patiënten met multimorbiditeit in 5 jaar significant toe met bijna 10%. Wanneer deze trend zich onveranderd voortzet, zal de multimorbiditeit onder de 65-plussers met diabetes mellitus, een chronische longaandoening of een cardiale aandoening in 2015 zijn toegenomen tot ruim 30%, bij een vergrijzing van de bevolking volgens de prognose van het Centraal Bureau voor de Statistiek (http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/dossiers/vergrijzing/cijfers/default.htm).

Beperkingen De resultaten van ons onderzoek moeten worden gezien in het licht van enkele mogelijke beperkingen. Omdat we ons concentreerden op de 3 genoemde groepen van aandoeningen en andere chronische ziekten, zoals psychische aandoeningen en artrose buiten beschouwing lieten, zal de werkelijke omvang van de multimorbiditeit hoger zijn. Daarnaast zou een veranderde wijze van registreren in de bestudeerde periode de gevonden prevalenties beïnvloed kunnen hebben. Aangezien we ons onderzoek uitvoerden met behulp van dossierinformatie die routinematig werd vastgelegd in het kader van de patiëntenzorg, is de kans op vertekening van de onderzoeksresultaten door zogenoemde registratiebias nauwelijks aanwezig. Wel zijn de gevonden cijfers mogelijk wat hoger dan in andere registratiesystemen, omdat huisartsen in LINH-praktijken al jarenlang zorgvuldig aan alle patiëntcontacten een ICPC-code toekennen.17 Daarnaast is het mogelijk dat door de invoering van ketenzorg huisartsen nauwkeuriger comorbiditeit inventariseren en registreren. Zo wordt binnen deze zorgprogramma’s bij patiënten met diabetes een cardiovasculair risicoprofiel gemaakt en kan tot dan toe onbekende, en dus niet geregistreerde, cardiale morbiditeit aan het licht komen. Daarnaast kan de introductie van ketenzorg hebben geleid tot opsporing van nieuwe patiënten (‘case-finding’). De versterkte toename in de prevalentie van chronische cardiale aandoeningen en diabetes in 2007-2008 (de periode waarin veel ketenzorgprogramma’s werden gestart) kan hiervan het gevolg zijn geweest. Omdat gedetailleerde gegevens over deelname aan ketenzorgprogramma’s van huisartsenpraktijken die bij LINH zijn aangesloten ontbreken, kunnen wij niet achterhalen of en in welke mate de introductie van deze programma’s de waargenomen verandering in multimorbiditeit heeft beïnvloed.

Overeenkomst met de literatuur De door ons gevonden toename in chronische morbiditeit en multimorbiditeit is in lijn met eerdere Nederlandse observaties en wordt ondersteund door publicaties.18,19 Vergelijkbare studies over de prevalentie van multimorbiditeit in de door ons onderzochte groepen zijn niet bekend. Het best vergelijkbaar is een recent beschreven onderzoek naar multimorbiditeit van 7 aandoeningen (diabetes mellitus, COPD, hartziekten, hypertensie, artrose, oncologische aandoeningen en psychiatrische problematiek) in Canadese huisartsenpraktijken. Uit dit onderzoek bleek dat in de leeftijdscategorie van 25-44 jaar 17,1% van de studiepopulatie 2 of meer aandoeningen had en in de leeftijdscategorie van 45-64 jaar 47,3%.20

Oorzakelijke factoren Verschillende andere factoren kunnen aan de groei van chronische aandoeningen en multimorbiditeit hebben bijgedragen. De aandacht voor vroege opsporing is vergroot, ook van niet in ketenzorg opgenomen aandoeningen, waardoor aandoeningen zonder klinische symptomen eerder gediagnosticeerd en geregistreerd worden. De overlevingskansen van patiënten met chronische morbiditeit kunnen zijn gestegen als gevolg van verbeterde behandelingen. Maar ook de toenemende vergrijzing van de bevolking zal een belangrijke rol hebben gespeeld. Niet alleen neemt de incidentie van de geselecteerde aandoeningen toe met de leeftijd, maar bovendien hebben deze aandoeningen vaak deels een gemeenschappelijke etiologie waardoor ze bij vorderende leeftijd steeds meer geclusterd voorkomen.

Onze resultaten geven aan dat de multimorbiditeit niet alleen een ouderdomsverschijnsel is, maar in alle levensfasen van volwassenen voorkomt. Dit is ook de constatering die Mercer en collega’s ertoe heeft aangezet om een onderzoeksagenda voor multimorbiditeit op te stellen. Daarin wordt aandacht gevraagd voor kosteneffectieve nieuwe multidisciplinaire zorginterventies, die aansluiten bij de wensen van de patiënten over bejegening en service.21 De zorg voor patiënten met multimorbiditeit vraagt om integratie van behandelingen. Het beleid bij diabetes zal meestal niet conflicteren met het beleid bij cardiale aandoeningen, maar doorgaans is de zorg voor patiënten met multimorbiditeit complexer dan voor patiënten met een enkelvoudige aandoening. De behandeling moet immers inhoudelijk worden afgestemd op de specifieke combinatie van aandoeningen. Daarnaast vraagt multimorbiditeit om bijzondere aandacht voor patiëntveiligheid. Bij de behandeling van patiënten met multimorbiditeit zullen vaak meerdere zorgverleners betrokken zijn.22,23 Adviezen kunnen tegenstrijdig zijn en er kan interactie zijn tussen de verschillende behandelingen, waardoor een verhoogd risico op soms ernstige complicaties ontstaat.

Patiëntgerichte in plaats van ziektegerichte zorg Juist door de complexiteit van de behandeling speelt de huisarts een cruciale rol bij de zorg voor patiënten met multimorbiditeit.23 Waar de laatste jaren de aandacht vooral is uitgegaan naar stroomlijning van multidisciplinaire zorg en het opstellen van ketenafspraken en ziektespecifieke/categorale keten-dbc’s (het zogenoemde ‘chronic care model’), is bij multimorbiditeit een behandeling aangewezen die op de individuele patiënt is afgestemd. Daarbij is het van belang om aandacht te schenken aan wensen en behoeften van patiënten en hun zelfmanagement te bevorderen.23-28

Een dergelijke patiëntgerichte benadering is anders dan de categorale, ziektegerichte zorg voor patiënten met slechts 1 chronische aandoening, maar deze benadering sluit goed aan bij de primaire doelstelling van de huisartsenzorg, die reeds enkele decennia geleden werd gedefinieerd en die nog steeds actueel is: het bieden van persoonlijke integrale zorg, waarin diverse aspecten van ziekten, individuele behoeften en wensen, en de sociale en maatschappelijke context in het beleid worden meegewogen.29,30 Daarvoor moeten niet alleen huisartsen generalistisch blijven denken en werken. Ook praktijkondersteuners moeten patiënten met multimorbiditeit ketenoverschrijdende zorg bieden. Adequate dossiervorming, goede transmurale samenwerkingsafspraken en flexibele ICT-ondersteuning zijn hiervoor noodzakelijk.

Conclusie

Steeds meer mensen hebben een chronische aandoening en ook het aantal mensen met meer dan 1 chronische ziekte lijkt toe te nemen. Die multimorbiditeit treft niet alleen de ouderen, maar ook steeds meer mensen van middelbare leeftijd. De zorg voor patiënten met multimorbiditeit is vaak complex en moeilijk te realiseren in separate ziektespecifieke zorgketens. Voorkomen moet worden dat de zorg voor deze patiënten gefragmenteerd raakt en daardoor veiligheidsrisico’s oplevert.23,31 De toename van multimorbiditeit benadrukt het belang van patiëntgerichte zorg voor deze specifieke patiëntengroep.

Leerpunten

  • In de periode 2003-2009 was er onder alle volwassenen met ten minste 1 van de 3 hoogprevalente chronische aandoeningen diabetes mellitus, chronische pulmonale aandoeningen en cardiale aandoeningen een duidelijke toename van multimorbiditeit.

  • Bij voorzetting van deze trend zal in 2015 de multimorbiditeit onder 65-plussers met diabetes mellitus, een chronische pulmonale aandoening en/of een cardiale aandoening zijn gegroeid tot ruim 30%.

  • Behandeling van patiënten met een chronische aandoening vindt steeds meer plaats in ziektespecifieke zorggroepen.

  • De behandeling van patiënten met meer dan 1 chronische aandoening (multimorbiditeit) is vaak complex en leent zich daardoor minder goed voor een ziektespecifieke benadering.

Literatuur
  1. Programmatische aanpak van chronische ziekten. Brief aan Tweede Kamer. Kamerstukken2008, PG/ZP 2.847.918. link

  2. De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging. Brief aan Tweede Kamer. Kamerstukken 2008, CZ/EKZ/2898021.. link

  3. Gress S, Baan CA, Calnan M, et al. Coordination and management of chronic conditions in Europe: the role of primary care – position paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care. 2009;17:75-86. Medline.

  4. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Substitution of doctors by nurses in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2005;2:CD001271. doi:10.1002/14651858.CD001271.pub2 Medline.

  5. NHG-standpunt Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening in de eerste lijn.. Utrecht: NHG; 2005.

  6. Van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Roos S, Knottnerus JA. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases. J Clin Epidemiol. 1998;51:367-75. doi:10.1016/S0895-4356(97)00306-5 Medline.

  7. Tinetti ME, Bogardus ST, Agostini JV. Potential pitfalls of disease specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004;351:2870-4. Medline.. doi:10.1056/NEJMsb042458

  8. Tacken M, Braspenning J, van den Hoogen H, Opstelten W. Multimorbiditeit: een groeiend probleem voor de huisarts. Huisarts Wet. 2009;52:61. doi:10.1007/BF03085515.

  9. Lamberts H, Wood M. ICPC. International classification of primary care. Oxford: Oxford University Press; 1987.

  10. Van Essen GA, Sorgedrager YC, Salemink GW, Govaert ThM, van den Hoogen JP, van der Laan JR. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie. In: Thomas S, Geijer MM, Laan JR van der, Wiersma T van der. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel II. Utrecht: Bunge; 1996.

  11. Van Essen GA, Bueving HJ, Voordouw AC, Berg HF, van der Laan JR , van Lidth de Jeude CP, et al. NHG-Standaard Influenza en influenzavaccinatie, Eerste herziening. Huisarts Wet. 2008;51:1-12.

  12. Tacken M, Mulder J, Visscher S, et al. Monitoring vaccinatiegraad Nationaal Programma Grieppreventie 2009. Nijmegen: LINH/IQ healthcare; 2010.

  13. Tacken M, Braspenning J. Spreeuwenberg P, Hoogen H van den, Essen G van, Bakker D de, et al. Patient characteristics determine differences in the influenza vaccination rate more so than practice features. Prev Med. 2002;35:401-6. Medline.. doi:10.1006/pmed.2002.1083

  14. Tacken MA, Braspenning JC, Berende A, Hak E, Bakker DH de, Groenewegen PP, et al. Vaccination of high-risk patients against influenza: impact on primary care contact rates during epidemics - analysis of routinely collected data. Vaccine. 2004;22:2985-92. Medline. doi:10.1016/j.vaccine.2004.02.017

  15. Hak E, Essen van GA, Stalman W, Stoutenbeek Y, Kuyvenhoven MM, Melker de RA. Een griepmodule in een huisarts informatiesysteem. Een onderzoek naar de doeltreffendheid bij selectie, oproep en monitoring van risicopatiënten. Huisarts Wet. 1996;39:449-52.

  16. Deel A: Functionele eisen, Deel E: Begrippenlijst. In: Van Overbeeke JJ, Westerhof HP (redacteuren). WCIA HIS Referentiemodel 1995. Utrecht: Nederlands Huisartsengenootschap; 2001.

  17. Westert GP, Tacken MA, Gijsen R, Schellevis FG, Braspenning JC, de Bakker DH. De prevalentie van chronische ziekten in de huisartspraktijk: een nadere analyse van validiteit en betrouwbaarheid. TSG. 2001;79:288-292.

  18. Poos MJ, Eysink PE. Wat zijn de belangrijkste trends in incidentie? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM, 2010. www.nationaalkompas.nl.

  19. Uijen AA, van de Lisdonk EH. Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. Eur J Gen Pract. 2008;14:28-32 Medline. doi:10.1080/13814780802436093

  20. Fortin M, Hudon C, Haggerty J, Akker M, Almirall J. Prevalence estimates of multimorbidity: a comparative study of two sources. BMC Health Serv Res. 2010;10:111 Medline. doi:10.1186/1472-6963-10-111

  21. Mercer SW, Smith SM, Wyke S, O’Dowd T, Watt GC. Multimorbidity in primary care: developing the research agenda. Fam Pract. 2009;26:79-80 Medline. doi:10.1093/fampra/cmp020

  22. Westert GP, Satariano WA, Schellevis GW, Bos GA van den. Patterns of comorbidity and the use of health services in the Dutch population. Eur J Publ Health. 2001;11:365-72. Medline. doi:10.1093/eurpub/11.4.365

  23. Schellevis FG. Je gaat het pas zien als je het door hebt: multimorbiditeit in de huisartsenpraktijk [Oratie]. Utrecht: NIVEL; 2006.

  24. Wagner EH, Austin BT, Korff M von. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74:511-44. Medline. doi:10.2307/3350391

  25. Bodenheimer Th, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA. 2002;288:1909-14. Medline. doi:10.1001/jama.288.15.1909

  26. Ouwens M, Wollersheim H, Hermens R, Hulscher M, Grol R. Integrated care programmes for chronically ill patients: a review of systematic reviews. Int J Qual Health Care. 2005;17:141-6. Medline. doi:10.1093/intqhc/mzi016

  27. Vrijhoef HJ, Berbee R, Wagner EH, Steuten LM. Quality of integrated chronic care measured by patient survey: identification, selection and application of most appropriate instruments. Health Expect. 2009;12:417-29 Medline. doi:10.1111/j.1369-7625.2009.00557.x

  28. Vrijhoef HJ, Spreeuwenberg C, Eijkelberg IM, Wolffenbuttel BH, van Merode GG. Adoption of disease management model for diabetes in region of Maastricht. BMJ. 2001;323:983-985. doi:10.1136/bmj.323.7319.983.

  29. Vroege NH. Het Woudschoten-Rapport. Huisarts Wet. 1966;9:372-85.

  30. Ter Brugge A, redacteur. Concretisering Toekomstvisie Huisartsenzorg 2012. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap/ Landelijk Huisartsen Vereniging; 2004.

  31. Noël PH, Parchman ML, Williams JW Jr, Cornell JE, Shuko L, Zeber JE, et al. The challenges of multimorbidity from the patient perspective. J Gen Intern Med. 2007;22(Suppl 3):419-24. Medline. doi:10.1007/s11606-007-0308-z

Auteursinformatie

* Een deel van de in dit artikel beschreven resultaten is eerder gepubliceerd in Huisarts Wet 2009;52:61

Universitair Medisch Centrum St Radboud, Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare), Nijmegen.

Dr. M.A.J.B. Tacken en drs. I. Vossen, gezondheidswetenschappers; dr. H. Calsbeek, verplegingswetenschapper; dr. J.E. Jacobs, medisch socioloog; dr. J.C.C. Braspenning, sociaal psycholoog.

Nederlands Huisartsen Genootschap, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht.

Dr. W. Opstelten, huisarts.

Zorggroep DOH Eindhoven.

Dr. I.J.M. Smeele, kaderhuisarts astma/COPD.

Contact dr. M.A.J.B. Tacken (m.tacken@iq.umcn.nl)

Verantwoording

De beschreven analyses zijn uitgevoerd met gegevens verzameld in het kader van de jaarlijkse monitoring van het Nationaal Programma Grieppreventie (van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu-Centrum voor Bevolkingsonderzoek) door het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg (LINH). LINH is een samenwerkingsverband van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) en het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ healthcare). Voor meer informatie zie www.linh.nl. Zonder de medewerking van de LINH-huisartsenpraktijken en de steun van het LINH-logistieke en automatiseringsteam was de uitvoering van dit onderzoek niet mogelijk geweest.
Belangenconflict: Dr. I.J.M. Smeele ontving vergoeding voor het verzorgen van nascholing van Astra Zeneca, Glaxo en Boerhinger Ingelheim. Financiële ondersteuning: Dr. M.A.J.B. Tacken, drs. I. Vossen, dr. H. Calsbeek, dr. J.E. Jacobs, en dr. J.C.C. Braspenning ontvingen via hun instituut een beurs van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum voor Bevolkingsonderzoek (RIVM-CvB) en van de regionale ondersteuningsorganisatie voor de eerstelijn ‘ROS-Robuust’.
Aanvaard op 6 april 2011

Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Hartfalen

Gerelateerde artikelen

Reacties