Thuis opgelopen pneumonie door Staphylococcus aureus na influenza en de keuze voor empirische antibiotische behandeling

- A 30-year-old man presented with community-acquired pneumonia (CAP), directly following influenza. Sputum Gram stain confirmed Staphylococcus aureus pneumonia. Initial empirical antimicrobial therapy did not cover S. aureus. The isolated S. aureus strain contained genes encoding exotoxins, such as Panton-Valentine leukocidin (PVL). This exotoxin is associated with high mortality and methicillin resistance, but in this patient the strain was susceptible to methicillin. The patient died. In the Netherlands the risk of methicillin resistance in PVL-positive S. aureus CAP is low but real. This should be taken into account when selecting empirical treatment, which can include the combination of flucloxacillin and rifampicin. This case report illustrates the difficulty in predicting the causative agent in CAP and highlights the usefulness of the sputum Gram stain. Moreover, clinical awareness and recognition of S. aureus CAP remains essential to the early initiation of directed therapy.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:822-6

Samenvatting

Een 30-jarige man presenteerde zich met een thuis opgelopen (‘community-acquired’) pneumonie (CAP). Het bleek te gaan om een pneumonie door Staphylococcus aureus, die zich direct na influenza had ontwikkeld. De S. aureus was bevestigd door een grampreparaat van sputum. Empirische antimicrobiële therapie werd gestart, waarbij aanvankelijk S. aureus als mogelijke verwekker niet werd meebehandeld. De S. aureus-stam bleek genpositief voor exotoxinen, waaronder panton-valentineleukocidine (PVL). Dit exotoxine gaat samen met een hoge sterfte en met meticillineresistentie, maar bij deze patiënt was de bacterie meticillinegevoelig. De casus had een fatale afloop. In Nederland is de kans op meticillineresistentie bij een CAP met een PVL-positieve S. aureus gering, maar reëel. Men dient hiermee rekening te houden bij empirische therapie, die kan bestaan uit de combinatie flucloxacilline en rifampicine. Deze casus illustreert de problemen bij het inschatten van de oorzakelijke verwekker van een CAP en benadrukt de zinvolle rol van een grampreparaat van het sputum. Daarnaast blijven klinische herkenning en onderkenning van een S. aureus-CAP van belang om gerichte behandeling vroegtijdig te kunnen inzetten.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:822-6