Therapietrouw: bepalende factoren en mogelijkheden ter verbetering

Klinische praktijk
A.M. Broekhuysen
G. Vreugdenhil
Th. Thien
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:850-4
Download PDF

Het al dan niet juist opvolgen van medische voorschriften moet veel aandacht krijgen bij de begeleiding van patiënten. De laatste 20 jaar is in toenemende mate onderzoek verricht naar therapietrouw (in het Engels: ‘compliance’). Haynes definieerde therapietrouw als volgt: ‘Compliance is the extent to which a person's behaviour (in terms of taking medications, following diets or executing lifestyle changes) coincides with medical or health advice.’1

Geringe therapietrouw wordt vaak onvoldoende onderkend door artsen en de redenen ervoor zijn vaak onduidelijk. In dit overzicht wordt achtereenvolgens ingegaan op de indeling in categorieën van therapietrouw, de diverse factoren welke van invloed kunnen zijn op de therapietrouw, de consequenties van geringe therapietrouw en mogelijkheden ter verbetering van de therapietrouw.

CategorieËn van therapietrouw

Medicamenteuze adviezen

De therapietrouw wordt als goed beschouwd indien 75-100 van de voorgeschreven medicijnen wordt ingenomen, als matig tot redelijk bij inname van 25-75 en als slecht bij inname van 25 of minder.1 Wanneer de voorschriften voor meer dan 100 worden opgevolgd (bijvoorbeeld wanneer de patiënt bij het voorschrift ‘2 maal daags 1 tablet’ wel 3 maal daags 1 tablet neemt om sneller van zijn klachten af te zijn) is er sprake van hypertherapietrouw. Het niet afleveren van recepten bij de apotheek en het niet afhalen van geneesmiddelen door de patiënt wordt ook wel gezien als een vorm van geringe therapietrouw.

Bij medicamenteuze adviezen worden kortdurende en langdurige behandelingen onderscheiden. Bij kortdurende therapieën wordt in de eerste 4 dagen een therapietrouw tot 75 vastgesteld (tabel 1).2-8 Daarentegen maakte slechts 25 van de patiënten die een 10-daagse orale antibioticakuur kregen wegens een middenoorontsteking of keelontsteking deze kuur af.8 In een onderzoek naar de verschillende aspecten van diabetesverzorging vond men dat 81 van de patiënten de voorschriften voor insulinetoediening opvolgde.9 Bij volwassen astmapatiënten werd een therapietrouwpercentage van 10-46 gevonden, afhankelijk van het soort geneesmiddel, de toedieningswijze en de door de patiënt verwachte effectiviteit van het medicijn.4

Bij langdurig geneesmiddelgebruik volgt circa 50 van alle patiënten de voorschriften op, afhankelijk van onderliggende aandoeningen, van medicamenteuze regimes, van de omstandigheden van de patiënt en van meetmethoden.2 Methoden om de therapietrouw te meten kunnen ingedeeld worden in directe en indirecte (tabel 2). Er is thans geen betrouwbare en reproduceerbare meetmethode voor de therapietrouw. Een combinatie van beide methoden lijkt de beste benadering.10

(Controle-)afspraken

Mensen met chronische (asymptomatische) aandoeningen, zoals hypertensie, moeten veelal hun leven lang begeleid worden. Hierbij neemt het aantal uitvallers toe naarmate de behandeling langer duurt. Caldwell et al. constateerden dat na 1 jaar 50 en na 5 jaar 17 van de patiënten nog op controle verscheen bij de arts.5

Van het nakomen van gemaakte afspraken is bij kinderen meer sprake dan bij volwassenen: gemiddeld bij respectievelijk 58 en 51. Volwassenen lijken als het om hun kinderen gaat anders met medische adviezen om te gaan dan als het om henzelf gaat.11

Men kan ook het gehoor geven aan oproepen voor screening als een vorm van therapietrouw beschouwen. Bij bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker is de opkomst 35 (zie tabel 1).6

Adviezen over leefregels

Adviezen over leefregels worden in het algemeen slechter opgevolgd dan adviezen over geneesmiddelengebruik en afspraken. Bij een onderzoek onder diabetici bleek dat 77 de voorschriften voor voetverzorging opvolgde, 65 de dieetadviezen en 57 de voorschriften voor urinecontrole. Slechts 7 van de patiënten bleek alle adviezen na te leven.9

Dieetafspraken over minder vet eten met als doel gewichtsverlies worden door 30 van de patiënten opgevolgd.8 Minder dan 10 van de rokers stopt met roken nadat dit door de arts geadviseerd is, wanneer er op dat moment nog geen aantoonbare schade is aan een of meerdere organen.8

Voorstellen over diagnostische interventies

Patiënten kunnen weigeren om een onderzoek of test te ondergaan. Vooral bij voor de patiënt belastende onderzoeken kunnen er verschillen in inzicht ontstaan tussen de arts en de patiënt met betrekking tot de afweging tussen diagnostische meeropbrengst enerzijds en onaangename bijverschijnselen of risico's anderzijds. De soort klacht en de angst voor bepaalde diagnosen kunnen patiënten eveneens doen besluiten geen verder onderzoek te laten verrichten. Deze beslissing kan ook volgen uit angst voor de eventuele reacties van familie en vrienden als men bepaalde tests (bijvoorbeeld een HIV-test) moet ondergaan.12 Over het niet opvolgen van adviezen ten aanzien van diagnostisch onderzoek is overigens relatief weinig bekend.

Samenvatting

Er bestaan vele verschillen tussen de onderzoeken wat betreft de opvatting van ‘therapietrouw’ gedrag op het gebied van medicatie, van leefregels en van afspraken en de wijze waarop dit gemeten wordt (zie tabel 1). Dit beïnvloedt de interpretatie en vergelijkbaarheid van deze onderzoeken.

Consequenties van geringe therapietrouw

Als consequenties van geringe therapietrouw worden genoemd: verergering van de ziekte, toename van medische hulp, onnodig voorschrijven van sterkere en (of) toxische geneesmiddelen en uiteindelijk falen van behandeling.11 Het niet instemmen met diagnostisch onderzoek en (of) behandeling kan zowel consequenties hebben voor de patiënt als voor de omgeving. Ook de arts-patiëntrelatie kan door geringe therapietrouw in negatieve zin beïnvloed worden en vice versa.

Factoren die invloed hebben op de mate van therapietrouw

De patiënt

De mate waarin patiënten medische voorschriften aangaande medicatie en (of) leefgewoonten opvolgen, hangt samen met hun opvattingen omtrent ziekte en gezondheid en de daarop gebaseerde verwachtingen. De veronderstelling dat deze opvattingen en verwachtingen de mate van therapietrouw bepalen, is uitgewerkt in het zogenaamde ‘health-belief'model. Dit model stelt dat patiënten voorschriften meer opvolgen als zij zich vatbaar achten voor een ziekte, als zij geloven dat de ziekte nadelige gevolgen zal hebben en als zij de nadelen van de behandeling acceptabel vinden. Het model gaat ervan uit dat patiënten op basis van rationele overwegingen beslissingen nemen.13 Hiernaast spelen echter ook gewoonten en emotionele of minder rationele overwegingen een rol.

Opvattingen over vatbaarheid voor en ernst van een ziekte en over voor- en nadelen van de behandeling die ten grondslag liggen aan het welniet opvolgen van medische adviezen worden bepaald door: persoonlijke factoren; eerdere ervaringen, en (weinig of verkeerde) kennis van de aandoening; het sociale netwerk van de patiënt; en culturele achtergronden van de patiënt: het omgaan met bijvoorbeeld pijn en de houding tegenover geneesmiddelen.

Onderzoek naar een samenhang tussen sociaal-economische gegevens en therapietrouw leverde geen aanwijzingen voor een verband met ras, sekse, beroep of opleiding. Verminderde therapietrouw komt meer voor bij oudere patiënten. De medicatie kan hier van invloed zijn: ouderen gebruiken relatief vaak langdurig verschillende geneesmiddelen tegelijk, terwijl hun geheugen dikwijls minder goed is, zodat de therapietrouw negatief wordt beïnvloed.14

De arts

Artsen zijn vaak geneigd om de therapietrouw van hun eigen patiënten te overschatten.15 Ook de patiënt overschat zijn eigen therapietrouw (tabel 3). Dit kan een reden zijn waarom artsen weinig gemotiveerd zijn om grondig te informeren of hun adviezen in het dagelijks leven zijn in te passen en overeenkomen met de ideeën en verwachtingen van de patiënt.

Een andere factor die van invloed kan zijn op therapietrouw is de kwaliteit van de informatieoverdracht binnen het arts-patiëntgesprek. Wanneer patiënten informatie over de aandoening en de behandeling beter begrepen en dus beter onthielden, volgden zij ook beter de voorschriften op.7 Baas et al. vonden dat na uitleg van het gebruik van inhalatoren het aantal patiënten dat er een juist gebruik van maakte, steeg van 2 naar 65.16 Ley et al. toonden aan dat 7-45 van de patiënten de door de arts gegeven informatie niet had onthouden en (of) begrepen.717 Volgens de auteurs komt dit grotendeels door de geringe kennis van patiënten over het functioneren van hun lichaam.

De ziekte

In onze cultuur kan een aandoening ook worden vastgesteld terwijl de patiënt geen klachten heeft. Moeten de voorschriften opgevolgd worden ter genezing van een bestaande aandoening of ter preventie van een eventueel in de toekomst optredende aandoening? Klachten kunnen fungeren als signaal en kunnen de patiënt motiveren om adviezen op te volgen. Als een hypertensiepatiënt tijdens de behandeling bijwerkingen als duizeligheid en impotentie ondervindt, zal dit de therapietrouw waarschijnlijk verminderen.18

Ook speelt een rol of de ziekte wel of niet chronisch is: moet men zich voor een korte of voor een (levens)lange periode aanpassen aan bepaalde voorschriften? Het (tijdelijk) afnemen van de klachten kan een patiënt doen besluiten het geneesmiddel niet of minder in te nemen. Dit zal nog eerder gebeuren als het effect van het geneesmiddel achterblijft bij de verwachtingen en (of) als de patiënt onvoldoende over de bijwerkingen is ingelicht. Bij chronische aandoeningen dient de arts gemotiveerd te zijn om de patiënt ‘op maat gesneden’ informatie te blijven geven.

De behandeling

De smaak van het geneesmiddel, de hoeveelheid, de medicatieduur en de frequentie van inname kunnen de mate van therapietrouw beïnvloeden.1920 Patiënten met decompensatio cordis die 1 geneesmiddel voorgeschreven kregen, volgden het voorschrift voor 85 op; dit percentage daalde tot 75 bij 2 geneesmiddelen en tot 65 bij 3 of meer middelen.19 Bij patiënten met een streptokokkenfaryngitis is de therapietrouw bij 2 dd doseren 70 en bij 3 dd 52.8 Ook bij behandeling met antihypertensiva verandert de therapietrouw met de dosering: bij 1 dd is deze 84 en bij 3 dd 59.3 Bij een 7-daagse behandeling met ethinylestradiol was de therapietrouw bij 4 dd 67 en bij 2 dd 85.21

Hoe langer de geneesmiddelinname moet worden voortgezet, hoe geringer de therapietrouw.8

Ook de toedieningswijze van de medicijnen is van invloed. Bij behandeling van transfusiehemosiderose met de parenterale ijzerchelator deferoxamine is de therapietrouw vaak gering, daar deze patiënten meestal (nog) geen directe symptomen hebben.22

Verbetering van therapietrouw

Gezondheidsopvattingen van de patiënt

De verwachtingen en opvattingen van de patiënt aangaande gezondheid, die voor een deel bepalen of de gegeven adviezen opgevolgd worden, kunnen aangepast of veranderd worden.23 Het aan de orde stellen van de verschillende belevingsaspecten van het ziek-zijn kan een scala van welomschreven, maar medisch gezien vaak onjuiste opvattingen naar voren brengen. Deze kunnen uit verschillende bronnen afkomstig zijn; zo kan sprake zijn van eerdere ervaringen, ideeën van familie en verkeerde interpretatie van feitelijke informatie. Als de arts weet welke opvattingen er bestaan en hoe deze tot ‘therapie-ontrouw’ gedrag bijdragen, kan hij ze bespreken en kan hij de juiste informatie verstrekken ter verbetering van de therapietrouw (tabel 4).72425

Aanwezigheid van kennis over de aandoening en de behandeling bij de patiënt

Verschillende onderzoeken aangaande het verstrekken van informatie over de aandoening en (of) behandeling geven verschillende resultaten, variërend van geen tot positieve verbanden met therapietrouw. Het aan iedere patiënt geven van gelijkluidende informatie lijkt onvoldoende, immers het kennisniveau verschilt. Bij het geven van informatie dienen bepaalde aspecten van de behandeling aan de orde te komen en herhaald te worden (zie tabel 4).72526 Indien de arts overtuigd is van het nut van een voorschrift zal tijd moeten worden geïnvesteerd om dit aan de patiënt uit te leggen.

Arts-patiëntrelatie

Er zijn positieve correlaties gevonden tussen de tevredenheid van de patiënt over het consult en de therapietrouw. De wachttijd en de tijd voor het consult, maar vooral de arts-patiëntrelatie en de motivatie van de arts spelen hierbij een rol.25 Van de patiënten die vonden dat de arts genoeg tijd aan hen besteedde, volgde 56 de voorschriften op, tegenover 22 van de patiënten die de tijd onvoldoende vonden.7 De therapietrouw is groter als de patiënt vindt dat de arts zijn zorgen en vragen begrijpt, deze respecteert en oprechte zorg toont.2728 Een verbetering van deze aspecten van de arts-patiëntrelatie lijkt dus van waarde met het oog op verbetering van de therapietrouw.

Behandelingsaspecten

De therapietrouw is geringer naarmate voorschriften complexer zijn, de uitvoering ervan langer duurt, ze moeilijker in te passen zijn in het dagelijks leven van de patiënt en de te verwachten ongemakken groter zijn.19 Mogelijkheden om de complexiteit te reduceren zouden dan ook zeker bij chronische behandelingen in overweging genomen moeten worden. Tabel 4 toont een aantal mogelijkheden.

Bij het opstellen van een behandelingsplan dienen het te bereiken doel en het tijdschema hiervoor besproken te worden, alsmede de daaruit voortvloeiende verplichtingen voor zowel arts als patiënt.29 De therapietrouw zal geringer zijn naarmate deze aspecten in het gesprek minder aan de orde komen.

Beschouwing

Therapietrouw treedt op in situaties waarin de visie van de arts en die van de patiënt met betrekking tot de ziekte, de diagnostiek en de behandeling op elkaar zijn afgestemd, wanneer de informatieoverdracht adequaat is en alle rationele en emotionele overwegingen en verwachtingen ten aanzien van de ziekte, de diagnostiek en de behandeling aan de orde zijn gekomen. Het resultaat van de behandeling dient op te wegen tegen de nadelen. Vanzelfsprekend zijn de genoemde factoren niet altijd aanwezig. Het voorgaande vormt niettemin een belangrijke reden om de therapietrouw in een consult ter sprake te brengen. Artsen en anderen die betrokken zijn bij de zorg rond de patiënt moeten zich continu bewust zijn van de mogelijkheid van geringe therapietrouw en trachten deze te onderkennen.

De verantwoordelijkheid voor het slagen van een behandeling ligt zowel bij de arts als bij de patiënt. De arts zal benadrukken dat de kans op genezing groter is naarmate de voorschriften beter opgevolgd worden. Voor de patiënt ligt bij ‘genezen’ de nadruk op het verkrijgen van een betere gezondheid door het (soms niet systematisch) zoeken naar een manier om met medicijnen en leefregels om te gaan en deze in te passen in het dagelijks leven.30 De ene patiënt zal bij dit zoeken meer hulp van de arts verwachten dan de andere.

In onderzoeken naar de effectiviteit van zidovudine bij AIDS-patiënten werd aanvankelijk weinig aandacht geschonken aan de therapietrouw.31 Later bleek deze erg wisselend te zijn.32 Nauwkeurige meting van de therapietrouw is een conditio sine qua non bij evaluatie van klinische trials. Jaarlijks wordt veel tijd en geld besteed aan onderzoek naar de effectiviteit van verschillende behandelingen. Derhalve verdient het bespreken van (de mate van) therapietrouw een belangrijke plaats binnen het arts-patiëntconsult. Vaak is de discussie of men nu met middel A of middel B moet behandelen minder belangrijk dan het verbeteren van de therapietrouw. Verder onderzoek naar oorzaken en oplossingen van geringe therapietrouw kan kostenbesparend werken, daar de werkelijke effectiviteit van een geneesmiddel duidelijker zal worden.

Literatuur
  1. Haynes RB. Introduction. In: Haynes RB, Taylor DW, SackettDL, eds. Compliance in health care. Baltimore: Johns Hopkins UniversityPress, 1979: 1-7.

  2. Sackett DL, Snow JC. The magnitude of compliance andnon-compliance. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance inhealth care. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1979:11-22.

  3. Eisen SA, Miller DK, Woodward RS, Spitznagel E, PrzybecTR. The effect of prescribed daily dose frequency on patient medicationcompliance. Arch Intern Med 1990; 150: 1881-4.

  4. Spector SL, Kinsman RA, Mawhinney H, et al. Compliance ofpatients with asthma with an experimental aerosolized medication:implications for controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol 1986; 77:65-70.

  5. Caldwell JR, Cob S, Dowling MD, Jongh D de. The drop outproblem in antihypertensive treatment. J Chronic Dis 1970; 22:579-92.

  6. Pierce M, Lundy S, Palanisamy A, Winning S, King J.Prospective randomised controlled trial of methods of call and recall forcervical cytology screening. Br Med J 1989; 299: 160-2.

  7. Feinberg J. The effect of patient-practitioner interactionon compliance: a review of the literature and application in rheumatoidarthritis. Pat Educ Couns 1988; ii: 171-87.

  8. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiology. Abasic science for clinical medicine. Boston: Little, Brown, 1985:249-81.

  9. Rosenstock IM. Understanding and enhancing patientcompliance with diabetic regimens. Diabetes Care 1985; 8: 610-8.

  10. Pullar T. Compliance with drug therapy. Br J ClinPharmacol 1991; 32: 535-9.

  11. Cluss PA, Epstein LH. The measurement of medicalcompliance in the treatment of disease. In: Karoly P, ed. Measurementstrategies in health psychology. New York: Wiley, 1985: 403-32.

  12. Kooiman CG. Een HIV-patiënt die diagnostiek enbehandeling afwijst. Ned TijdschrGeneeskd 1992; 136: 449-51.

  13. Campen C van. Therapietrouw. Een overzicht van 50 jaaronderzoek. De Psycholoog 1990; 10: 445-50.

  14. Blom AThG, Paes AHP. De therapietrouw kan wordenverbeterd. Geneesmiddelenbulletin 1992; 26: 40-3.

  15. Roth HP, Caron HS. Accuracy of doctors‘ statementson adherence to a drug regimen. Clin Pharmacol Ther 1978; 23:361-70.

  16. Baas AAF, Hekking PJAM, Schaap C. Dosis-aërosolen;problemen bij de inhalatietechniek.Ned Tijdschr Geneeskd 1989; 133:1606-8.

  17. Ley P. Satisfaction, compliance and communication. Br JClin Psychol 1982; 21: 241-54.

  18. Broekhuysen AM. De naald in de groef. Compliance alsprobleem. In: Oderwald A, Heteren G van, Rolies J, eds. Gepantserd leven?,macht en onmacht van geneeskunde en ethiek. Zeist: Kerckebosch, 1992:143-57.

  19. Griffith S. A review of the factors associated withpatient compliance and the taking of prescribed medicines. Br J Gen Pract1990; 40: 114-6.

  20. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, Scheyer RD, QuelletteVL. How often is medication taken as prescribed? A novel assessmenttechnique. JAMA 1989; 261: 3273-7.

  21. Kruse W, Eggert-Kruse W, Rampmaier J, Runnebaum B, WeberE. Dosage frequency and drug-compliance behaviour – a comparative studyon compliance with a medication to be taken twice or four times daily. Eur JClin Pharmacol 1991; 41: 589-92.

  22. Vreugdenhil G, Broekhuysen AM, Smeets M. Compliance withiron chelation after BMT. Lancet 1994: 343: 604.

  23. Cummings KM, Becker MH, Kirscht JP, Levin NW.Psychosocial factors affecting adherence to medical regiments in a group ofhemodialysis patients. Med Care 1982; 20: 567-80.

  24. Peck CL, King NJ. Compliance and the doctor-patientrelationship. Drugs 1985; 30: 78-84.

  25. Eraker SA, Kirscht JP, Becker MH. Understanding andimproving compliance. Ann Intern Med 1984; 100: 258-68.

  26. Roter DL, Hall JA, Katz NR. Relations betweenphysicians‘ behaviour and analogue patients’ satisfaction, recalland impressions. Med Care 1987; 25: 437-51.

  27. Rosenstock IM. Enhancing patient compliance with healthrecommendations. J Paediatr Health Care 1988; 2: 67-72.

  28. Becker MH, Maiman LA. Sociobehavioral determinants ofcompliance with health and medical care recommendations. Med Care 1975; 13:10-24.

  29. Quill TE. Partnerships in patient care: a contractualapproach. Ann Intern Med 1983; 98: 228-4.

  30. Conrad P. The meaning of medications: another look atcompliance. Soc Sci Med 1985; 20: 29-37.

  31. Cowan FM, Jones G, Bingham J, et al. Use of zidovudinefor drug misusers infected with human immunodeficiency virus. J Infect 1989;18 (Suppl 1): 59-66.

  32. Samet JH, Libman H, Steger KA, et al. Compliance withzidovudine therapy in patients infected with human immunodeficiency virus,type 1: a cross-sectional study in a municipal hospital clinic. Am J Med1992; 92: 495-502.

Auteursinformatie

Vrije Universiteit, Faculteit der Geneeskunde, vakgroep Medische Psychologie, Amsterdam.

Drs.A.M.Broekhuysen, medisch psycholoog.

Academisch Ziekenhuis, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.

Afd. Algemene Interne Geneeskunde: prof.dr.Th.Thien, internist.

Contact Kliniek voor Inwendige Ziekten, afd. Bloedziekten: dr.G.Vreugdenhil, internist

Gerelateerde artikelen

Reacties

E.A.B.
Pos

Amsterdam, juni 1994,

Broekhuysen et al. geven een overzicht van bestaande inzichten omtrent therapietrouw en hiermee samenhangende praktische problemen (1994;850-4). In het artikel wordt kort uiteengezet welke factoren van invloed zijn op therapietrouw, welke consequenties geringe therapietrouw kan hebben en op welke wijze therapietrouw kan worden verbeterd.

In haar bijdrage aan de bundel Gepantserd leven – macht en onmacht van geneeskunde en ethiek heeft Broekhuysen een hoofdstuk gewijd aan hetzelfde onderwerp.1 Een vergelijking van beide publikaties wekte mijn verbazing. In de genoemde bundel bespreekt Broekhuysen ‘therapie-ontrouw’ op een kritische, naar mijn mening zinvolle manier. Een van de kritiekpunten op de gangbare manier van onderzoek naar en het publiceren over therapie-ontrouw betreft het negeren van de morele aspecten ervan in veel publikaties. Bij het lezen van het artikel in dit tijdschrift blijkt deze bijdrage ook weinig te bevatten over morele aspecten van therapie-ontrouw. Het is jammer dat daardoor de morele meerduidigheid die onlosmakelijk met therapie-ontrouw is verbonden, niet aan de orde komt.

E.A.B. Pos
Literatuur
  1. Broekhuysen AM. De naald in de groef – (non)compliance als probleem. In: Oderwald A, Heteren G van, Rolies J. red. Gepantserd leven – macht en onmacht van geneeskunde en ethiek. Zeist: Kerckebosch, 1992.

A.M.
Broekhuysen

Veldhoven, juni 1994,

Wij danken collega Pos voor zijn reactie. Hij verbaast zich over het niet vermelden van de morele aspecten van therapie-ontrouw in ons artikel. Deze verbazing is begrijpelijk indien men een overzichtsartikel, met als doel het in algemene zin inventariseren van alle, dus niet alleen patiëntgebonden, oorzaken van therapie-ontrouw en het doen van voorstellen om deze te verminderen, gaat vergelijken met een bijdrage aan een medisch-ethisch filosofisch boek over de macht en de onmacht van de geneeskunde. In een overzichtsartikel zijn er meer aspecten die niet in extenso aan de orde kunnen komen. Wij zijn dan ook van mening dat het ene stuk een aanvulling op het andere zou kunnen zijn. In ons artikel wordt zeker de verantwoordelijkheid van de patiënt met betrekking tot het opvolgen van adviezen aangegeven.

Onderzoek naar factoren waarom patiënten bepaalde adviezen niet opvolgen, is belangrijk. Zoals gesteld, hangt dit onder meer samen met hun ‘health beliefs’ en hun sociale netwerk. In de visie van Trostle,1 zoals weergegeven in het boekhoofdstuk, worden onderzoeken naar therapietrouw ingegeven door de wil van artsen om hun macht tegenover patiënten en andere beroepsgroepen te behouden. In onze visie speelt dit slechts een geringe rol, terwijl de wens tot een goede arts-patiëntrelatie en tot een adequate behandeling van de patiënt doorslaggevend zijn. Dat dit machtsaspect in een bundel over macht en onmacht van geneeskunde en ethiek wat uitvoeriger belicht wordt dan in het artikel, impliceert onzes inziens geenszins dat er in ons artikel systematisch gezwegen wordt over de morele aspecten van therapie-ontrouw.

A.M. Broekhuysen
G. Vreugdenhil
Th. Thien
Literatuur
  1. Trostle JA. Medical compliance as an ideology. Soc Sci Med 1988;12:1299-308.

A.H.P.
Paes

Utrecht, juni 1994,

Broekhuysen et al. hebben onlangs aandacht geschonken aan het verschijnsel dat patiënten zich niet altijd houden aan de voorgeschreven therapie. Gaarne willen wij een aantal punten naar voren brengen naar aanleiding van hun interessante artikel.

Zowel het begrip ‘therapietrouw’ als het Angelsaksische ‘patient compliance’ draagt in zich de impliciete veronderstelling dat alleen de patiënt hiervoor verantwoordelijk is. Voor een deel is dit onjuist, omdat ook arts en apotheker een rol spelen in het scheppen van de voorwaarden (goede begeleiding, gebruiksinstructie, voorlichting) om trouw aan een therapie te kunnen zijn. Uit verschillende onderzoeken blijkt bijvoorbeeld dat twee derde van de patiënten niet exact weet hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden.1 Dit kan nauwelijks alleen de patiënt aangerekend worden.

Zoals gesteld, speelt de arts-patiëntrelatie een belangrijke rol in de therapietrouw. Niet alleen het vertrouwen in de arts, maar ook meer praktische zaken, zoals het regelmatig terug laten keren van de patiënt en het bespreken van eventuele problemen met de medicatie, kunnen de therapietrouw verbeteren. Dit sluit ook weer aan op de beschouwingen van de schrijvers dat het bespreken van therapietrouw een belangrijke plaats moet innemen binnen het consult.

Van belang hierbij is ook dat de patiënt feed-back krijgt over zijn gedrag. Door de automatisering in de apotheek is het tegenwoordig mogelijk dat signalering van een belangrijk deel van de therapie-ontrouw daar plaatsvindt.2 Elke apotheek heeft een medicatiehistorie van haar patiënten en de computer kan automatisch aangeven of patiënten met chronische medicatie te vroeg of te laat terugkomen. Van deze patiënten is immers bekend dat zij slechts bij hoge uitzondering van apotheek wisselen. Omdat bij herhaalmedicatie vaak geen direct contact tussen arts en patiënt meer plaatsvindt, lijkt het voor de hand te liggen om in de apotheek bij het ophalen van een recept alsnog het belang van therapietrouw bij de patiënt te benadrukken en feed-back te geven over hoe het geneesmiddel gebruikt moet worden.

Ten slotte willen wij wijzen op de toegenomen ervaring met elektronische hulpmiddelen om therapietrouw te bewaken.3 Door gebruikers van geneesmiddelen direct inzicht te geven in hun eigen handelen kan een belangrijke strategie ontwikkeld worden om therapietrouw te verbeteren.4

A.H.P. Paes
H.G.M. Leufkens
Literatuur
  1. Blom AThG, Paes AHP. De therapie-trouw kan worden verbeterd. Geneesmiddelenbulletin 1992;26:40-3.

  2. Bond WS, Hussar DA. Detection methods and strategies for improving medication compliance. Am J Hosp Pharm 1991;48:1978-88.

  3. Kruse W, Weber E. Dynamics of drug regimen compliance – its assessment by microprocessor-based monitoring. Eur J Clin Pharmacol 1990;38:561-5.

  4. Urquhart J. Correlates of variable patient compliance in drug trials: relevance in the new health care environment. Boerhave-lezing. Leiden: Boerhaave-commissie, 1994.

A.M.
Broekhuysen

Nijmegen, juni 1994,

Wij danken de collegae Paes en Leufkens voor hun reactie en aanvulling. Het Nederlandse equivalent ‘therapie-ontrouw’, voor ‘noncompliance’, impliceert inderdaad een beschuldiging aan het adres van de patiënt. De Engelse combinatie ‘patient compliance’ heeft dit nadeel ook. In de Angelsaksische literatuur wordt dan ook wel een indeling gehanteerd die meer recht doet aan het soort probleem van de patiënt met zijn medicatie:1

– ‘omission’: percentage medicijnen voorgeschreven door de arts, maar niet genomen door de patiënt;

– ‘commision’: percentage medicijnen dat de patiënt nam waarvan de arts niet op de hoogte was;

– ‘misconception’ of ‘non-comprehension’: percentage van de voorgeschreven medicijnen, waarvoor de patiënt het juiste gebruiksschema niet goed heeft begrepen;

– ‘noncompliance’: percentage van de voorgeschreven medicijnen, waarvoor de patiënt het gebruikersschema heeft begrepen, zonder het adequaat uit te voeren.

Alleen in dit laatste geval is er sprake van enige ‘ontrouw’, maar ook dan zijn er nog vaak eenvoudige verklaringen te vinden, zoals bijwerkingen en intercurrente ziekten. Bij een zeer kleine groep de ‘drug defaulters’ (frequentie minder dan 0,1% van alle patiënten), is er sprake van opzettelijk afwijken van het schema met het doel de arts te misleiden. Deze mensen halen de medicatie bij de apotheek op, hebben op het spreekuur precies de juiste hoeveelheid over, vragen om recepten, nemen op de ochtend van het bezoek aan de arts één of enkele tabletten in (een bloedcontrole laat een adequate spiegel zien) enzovoort. Deze mensen zijn ook niet toegankelijk voor ‘therapie’, zoals intensieve begeleiding. De arts kan zijn energie het beste aanwenden voor de begeleiding van de andere groepen.

De feedback via de gegevens uit de apotheek is zeker een bruikbare ingang voor het op het spoor komen van personen die problemen hebben met de medicatie. Wanneer er in de administratie niets mis lijkt, mag men echter niet concluderen dat er dus geen problemen zijn.

Het herhaalrecept zonder arts-patiëntcontact is ook een moment waarop de apotheker actief kan optreden. Een dergelijk herhaalrecept zou onzes inziens zo weinig mogelijk moeten voorkomen. Vooral bij chronisch medicatiegebruik voor aandoeningen zonder klachten lijkt één arts-patiëntcontact per 3-4 maanden toch het minimum. Neemt men dit ruimer dan zal de ‘compliance’ onder druk komen bijvoorbeeld door gebeurtenissen tussendoor, door contact met andere hulpverleners of door invoering van andere medicatie.

De door de briefschrijvers genoemde elektronische hulpmiddelen kunnen als aanvulling dienen op, maar niet in de plaats komen van een regelmatig en adequaat arts-patiëntcontact. Dit contact en de kwaliteit ervan zijn een maat voor de compliance van de arts. De motivatie die de arts overbrengt op de patiënt is de belangrijkste bevorderende factor voor therapietrouw.

A.M. Broekhuysen
G. Vreugdenhil
Th. Thien
Literatuur
  1. Hulka BS. Patient-clinician interactions and compliance. In: Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL, eds. Compliance in health care. Baltimore: John Hopkins University Press, 1979:63-77.