Tekortschietende farmacotherapie bij patiënten met dwangstoornissen

Inleiding

Dwangstoornissen of obsessieve-compulsieve stoornissen (OCS'en) zijn chronisch psychiatrische stoornissen gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en dwanghandelingen (compulsies).

Obsessies zijn terugkerende, aanhoudende en hinderlijke gedachten of beelden die angst of onrust veroorzaken. De meest voorkomende obsessies zijn de vrees om besmet te worden, de angst om een ander schade te berokkenen, om een fout te maken, om zich niet te gedragen op een sociaal aangepaste wijze, de behoefte aan symmetrie of perfectionisme, en buitensporige twijfel.

Compulsies zijn zowel fysieke als mentale handelingen met een ritueel karakter die stereotiep uitgevoerd worden om de angst en het ongemak door de obsessie veroorzaakt ongedaan te maken. Veelvuldig schoonmaken, wassen, controleren, ordenen, verzamelen, tellen en herhalen zijn de frequentste compulsies. Hoewel in vele gevallen obsessies en compulsies samen voorkomen, hebben sommige patiënten uitsluitend obsessies of compulsies. Omdat beide symptomen als zinloos en absurd worden ervaren, proberen patiënten zich er steeds tegen te verzetten. Meestal is dit verzet vruchteloos en worden de blijvende klachten als heel beschamend ervaren. Daardoor verbergen patiënten met OCS vaak vele jaren hun symptomen voor de hulpverlener.

Wij verrichtten een inventariserend onderzoek naar de wijze waarop patiënten met dwangstoornissen in de praktijk worden behandeld.

achtergrond

Epidemiologie

OCS werd vroeger als een zeldzame aandoening beschouwd (in 1950 werd de levensprevalentie in de algemene bevolking op 0,05 geschat), maar recentere gegevens wijzen op een grotere frequentie.1 Volgens Amerikaans onderzoek uit 1980 kan OCS bij 2-3 van de algemene bevolking optreden.2 Dit betekent dat momenteel 1 op 50 Nederlanders aan deze aandoening zou lijden. OCS’en staan na fobieën, afhankelijkheid van middelen en depressie op de vierde plaats in de prevalentie van psychiatrische ziektebeelden. OCS'en komen bij vrouwen en mannen in gelijke verhouding voor, maar ontstaan bij mannen iets eerder (19,5 jaar) dan bij vrouwen (22,0 jaar). In 65 van de gevallen beginnen de klachten voor het 25e levensjaar. Bij minder dan 15 van de patiënten ontwikkelen de klachten zich na hun 35e jaar.3 Al kenmerkt het beloop van de ziekte zich door een beduidende variatie in de duur en de ernst van de obsessief-compulsieve episoden, toch heeft deze aandoening een chronisch verloop. Wanneer obsessies en compulsies er eenmaal zijn, is de kans groot dat ze levenslang aanwezig zullen blijven. De prognose van onbehandelde OCS kan men in dat opzicht vergelijken met die van schizofrenie.4 De invloed van de dwangklachten op de kwaliteit van het leven is ongunstiger bij OCS dan die van diabetes en vergelijkbaar met die bij depressie in engere zin.5 Onlangs bepaalde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dat OCS op de 10e plaats komt van belangrijkste medische oorzaken van invaliditeit op wereldschaal.6

Farmacotherapeutische behandeling

Farmacotherapie en gedragstherapie zijn de efficiëntste behandelopties bij patiënten met OCS. Hoewel zelden een volledige remissie kan worden bereikt, ervaart bijna 90 van de patiënten dankzij de behandeling enige verlichting van hun symptomen.7 In dit artikel laten wij de gedragstherapie buiten beschouwing. Alleen antidepressiva die de serotonineheropname remmen (SRI's) zijn in gecontroleerd onderzoek effectief gebleken bij de behandeling van OCS. Tot op heden is deze effectiviteit het best gedocumenteerd voor clomipramine, en de selectieve SRI's (SSRI's) fluvoxamine, paroxetine, sertraline en fluoxetine. Resultaten van meta-analysen suggereren dat clomipramine superieur is aan de SRI's, anderzijds kon dit nooit door rechtstreekse vergelijking worden aangetoond. Naar alle waarschijnlijkheid zijn clomipramine en alle SSRI's even effectief, en gelijkwaardig in de behandeling van dwangklachten.6

De effectiviteit van antidepressiva is bij OCS minder dan bij de affectieve stoornissen. Mits ze adequaat gedoseerd worden, kan men met antidepressiva slechts een afname van 30-60 van de dwangklachten verwachten, waarbij 40-60 van de patiënten niet op een eerste behandeling reageert. Wanneer een patiënt niet reageert op het ene middel kan een andere SRI altijd nog wel effectief zijn. Artsen zijn derhalve aangewezen op een ‘trial and error’-strategie om het geschiktste medicijn voor de individuele patiënt te achterhalen. Men schat dat van de OCS-patiënten die niet reageren op een eerste SRI-behandeling, 30-40 wel kans heeft op een reactie bij een tweede behandeling met een SRI.8

Antidepressiva zoals clomipramine en de SSRI's mogen dan weliswaar werkzaam zijn bij OCS, ze zijn dit enkel bij een veel hogere dosis en na een veel langere duur dan bij de behandeling van depressie. Alleen voor fluoxetine en paroxetine is de minimaal werkzame dosis bij OCS met zekerheid vastgesteld (40 mg per dag).6 De gemiddelde effectieve dagdosis ligt echter hoger (tabel). In de meeste gevallen zal een goede respons echter pas optreden nadat de maximale dosis is bereikt. Ook de klinische respons laat bij OCS langer op zich wachten dan bij depressie. Een eerste afname van de klachten kan 6 weken na het instellen van de medicatie optreden, maar ook pas nadat 6 weken de maximale dosis werd toegediend. Sommige behandelaars verwachten zelfs na 6 maanden nog een effect. Gemiddeld kan de ineffectiviteit van een antidepressivum bij een individuele patiënt pas worden vastgesteld wanneer het minstens 6-12 weken in de hoogste dosis is ingenomen.6

patiënten en methoden

In het Universitair Medisch Centrum (UMC) te Utrecht onderzochten wij retrospectief de adequaatheid van de behandeling van 150 opeenvolgende patiënten met OCS die zich op de polikliniek aanmeldden in de periode 1998-2001. Wij stelden ons hierbij twee vragen: (a) hoe werden deze patiënten behandeld op het moment van de intake op onze polikliniek?; (b) hoeveel en welke behandelingen waren hieraan voorafgegaan? Met deze vragen wilden wij inzicht krijgen in de farmacotherapeutische behandeling gegeven de ernst en de duur van de klachten, én in de farmacotherapeutische behandelgeschiedenis van patiënten met OCS.

De farmacotherapeutische behandeling werd gedocumenteerd tijdens het psychiatrisch interview met de patiënt. De farmacotherapeutische behandelgeschiedenis werd samengesteld op basis van dit interview en gecontroleerd aan de hand van de ontslagbrieven. Bij onduidelijkheid werd telefonisch contact gezocht met de voorgaande behandelaar.

Om de ernst van de dwangklachten te meten, maakten we gebruik van de ‘Yale-Brown obsessive compulsive scale’ (Y-BOCS).9 Aan de hand van de Y-BOCS-score wordt de ernst van de dwangklachten ingedeeld in 5 klassen: 0-7: subklinisch; 8-15: licht; 16-23: matig; 24-31: ernstig; 32-40: extreem ziek.9

resultaten

Demografische en klinische gegevens van de patiëntenpopulatie

De gemiddelde leeftijd van de onderzochte patiëntenpopulatie was 39 jaar (SD: 11,96). De patiënten waren bij de intake op de polikliniek van het UMC gemiddeld al zo'n 16 jaar ziek (SD: 11,7). Onze patiënten hadden gemiddeld al 4 professionele behandelingen achter de rug alvorens zij zich aanmeldden op de polikliniek, met een minimum van 2 en een maximum van 7 behandelingen. De gemiddelde Y-BOCS-score was 25,3 (SD: 6,3). Van alle patiënten behoorden 10 (7) tot de groep ‘licht’, 41 (27) tot de groep ‘matig’, 77 (51) tot de groep ‘ernstig’ en 22 (15) tot de groep ‘extreem ziek’.

De farmacotherapeutische behandeling

Welke medicijnen gebruikten deze patiënten op het moment dat zij zich voor de behandeling aanmeldden en in welke dosis werd de medicatie ingenomen? Bij de intake bleek dat 35 van de patiënten geen medicatie innam; 58 gebruikte een antidepressivum, minder dan 1 een antipsychoticum, en 6 een benzodiazepine (figuur 1). De Y-BOCS-score verschilde niet significant tussen de groep die een antidepressivum gebruikte (58) en de overige groepen (42), de respectieve scores waren 25 en 26 punten.

Op grond van de aanbevolen dosisverdeling in de tabel werden de patiënten opnieuw in verschillende groepen ingedeeld. Daaruit bleek dat 12 van de patiënten de gemiddeld werkzame dosis innam, 5 de maximale dosis en 41 een onvoldoende hoge dosis. Er was geen significant verschil tussen de groep die de geschikte medicatie innam en de groep die dat niet deed. Uit deze gegevens bleken 6 op de 10 patiënten de goede medicijnen (antidepressiva) te gebruiken; minder dan 20 gebruikte deze in voldoende hoge dosis (zie figuur 1).

De farmacotherapeutische behandelgeschiedenis

Omdat de resultaten alleen maar een momentopname weergaven, te weten de behandeling op het tijdstip van de intake op de polikliniek, moet men ze met enige omzichtigheid interpreteren. Deze patiënten hadden, gezien de ernst en de lange geschiedenis van hun aandoening, naar verwachting al een adequate medicijnbehandeling achter de rug. OCS-patiënten die zich bij een academisch ziekenhuis aanmelden, zijn heel specifiek en behoren wellicht tot een moeilijke of zelfs onbehandelbare groep. Waarschijnlijk reageerden zij niet op diverse voorgaande adequate behandelingen. Daarom lag het voor de hand om de farmacotherapeutische behandelgeschiedenis van de onderzochte patiëntenpopulatie na te gaan.

Het aantal voorafgaande medicamenteuze therapieën werd bepaald en opnieuw werden de antidepressiva getoetst aan de dosistabel. Het resultaat was dat 53 (38) van de patiënten voordien nooit antidepressiva hadden ingenomen, 43 (31) vooraf ooit één antidepressivum hadden ingenomen, 24 (17) 2 verschillende antidepressiva, en 20 (12) tenminste 3 verschillende antidepressiva. Men zou verwachten dat de medicatie in de maximale dosis werd ingenomen. Als dat niet het geval was, dan kan men niet besluiten tot de ineffectiviteit van het middel en kan de behandeling niet als adequaat worden beschouwd. Uit ons onderzoek bleek dat 13 van de patiënten hun antidepressiva in de hoogste dosis had ingenomen, 18 had de gemiddeld werkzame dosis ingenomen, en 31 had een onvoldoende hoge en dus ineffectieve dosis ingenomen (figuur 2). Dit betekent dat vanuit farmacotherapeutisch oogpunt niet meer dan 1 op 8 patiënten een adequate behandelgeschiedenis achter de rug had.

beschouwing

De eerste kanttekening bij ons onderzoek is dat de patiëntenpopulatie beperkt was: er werden slechts 150 patiënten onderzocht. Ten tweede was de patiëntenpopulatie selectief: het betrof poliklinische patiënten die zich bij een academisch ziekenhuis aanmeldden. Omdat een academisch centrum als derdelijnszorg geldt, mag men verwachten dat deze patiënten afwijken van de reguliere patiëntenpopulatie. De resultaten zijn dus geenszins representatief voor de algemene behandeling van patiënten met OCS. Ten derde is voor een evaluatie van farmacotherapie naast documentatie van de dosis ook de registratie van de duur vereist. Deze kon wegens de onbetrouwbaarheid van de data onvoldoende nauwkeurig worden gedocumenteerd. Tenslotte werd de gedragstherapie in deze analyse achterwege gelaten. Van de totale patiëntenpopulatie hadden 69 (46) ooit een gedragstherapeutische behandeling gehad. De aard, de duur en de inhoud van de gedragstherapie werden echter niet geëvalueerd, waardoor haar waarde onvoldoende kon worden ingeschat.

Uiteindelijk rest de vraag waarom een adequate medicijnbehandeling bij patiënten met OCS zo moeilijk ingesteld kan worden. Verschillende factoren kunnen een rol spelen. Ten eerste bevordert de aard van de aandoening allerminst de inname van medicijnen. De fenomenologie van het ziektebeeld leert ons dat patiënten met dwangklachten meer dan anderen de behoefte hebben om controle te blijven uitoefenen over zichzelf. In hun ziektebeleving schenden medicijnen niet alleen de integriteit van het lichaam, maar ook van de geest. Men kan zich voorstellen dat de inname van medicijnen voor patiënten met dwangklachten als een oncontroleerbare intrusie wordt ervaren. Daarnaast hebben sommige patiënten met OCS een ambivalente houding ten opzichte van de behandeling. Hoewel de lijdensdruk hen er uiteindelijk toe noopt hulp te zoeken, wensen zij niet zonder meer afstand te nemen van hun verlangen naar perfectionisme, de twijfel of de behoefte aan controle. Dwangklachten blijven vervelende symptomen, maar zijn door hun jarenlange aanwezigheid soms diep geworteld in een persoonlijke omgang met de wereld. Met het opheffen van de dwangsymptomen verliest de patiënt met OCS steeds een deel van zichzelf.

Ten tweede heeft de huidige farmacotherapie nog vele tekortkomingen. Omdat het vrij lang kan duren alvorens een eerste verbetering van de toestand optreedt, wordt het geduld van een patiënt met dwangklachten zwaar op de proef gesteld. Daarnaast is het te verwachten effect van medicatie eerder beperkt en kan men zelden op een volledige remissie hopen. Omdat de dosis van de medicijnen twee- tot soms driemaal zo hoog is als de gebruikelijke dosis bij een depressie, kunnen ernstige bijwerkingen optreden die de therapietrouw schaden. Tenslotte kan een zekere onbekendheid met het ziektebeeld en de behandelvoorschriften één van de redenen van de onderbehandeling zijn.

Het aanvaarden en het volhouden van een medicijnbehandeling liggen bij patiënten met dwangklachten misschien wat moeilijker dan bij patiënten met andere psychische aandoeningen. Dit wijst ons erop dat psycho-educatie een belangrijke plaats moet innemen in de behandeling van OCS. Patiënten met dwangklachten moeten meer dan andere patiënten door de behandelaar actief en blijvend gemotiveerd worden om een medicamenteuze therapie met succes te kunnen voltooien.