Systematische diagnostiek van erytrocytose

Zie ook het artikel op bl. 1784.

Erytrocytose wordt gedefinieerd als een toename van het totale rodecelvolume (RCV), dat wil zeggen het totale aantal erytrocyten in de circulatie maal hun gemiddelde volume (MCV). Indien dit niet met een evenredige toename van plasmavolume gepaard gaat – en dit is vaak het geval – ontstaat een verhoging van het hematocriet. Dit verhoogde hematocriet is over het algemeen de reden waarom aan erytrocytose wordt gedacht. Aangezien erytrocyten veel meer totaalvolume hebben dan de andere bloedcellen wordt het begrip ‘polycytemie’ vaak als synoniem gebruikt.

De belangrijkste complicaties van erytrocytose zijn arteriële en veneuze trombo-embolieën, zoals een trombosebeen of een hart- of een herseninfarct. Ook kunnen bloedingen optreden en klachten ten gevolge van hyperviscositeit zoals hoofdpijn, duizeligheid, concentratiestoornissen, wazig zien, tintelingen, moeheid, een afgenomen inspanningstolerantie, plethora en spierpijn.

Erytrocytose heeft niet louter nadelen, maar zorgt tevens voor vergroting van de zuurstoftransporterende capaciteit, wat vooral bij duursporten tot betere prestaties leidt. Zo was de eerste patiënt bij wie een erytropoëtinereceptormutatie (zie verder) werd beschreven olympisch kampioen langlaufen. Vaker wordt in de sport echter erytrocytose gezien door doelbewuste hoogtestages of door misbruik van epoëtine, met alle bijbehorende gevaren.

Erytrocytose is met een prevalentie van 3,3 per 1000 een frequent voorkomend probleem, met een uitgebreide differentiaaldiagnose (tabel 1). Zoals in tabel 1 is weergegeven, kunnen de diagnosen in een aantal categorieën onderverdeeld worden, en met aanvullend onderzoek kan bepaald worden in welke categorie een patiënt het beste past. Dit is schematisch weergegeven in een stroomdiagram (figuur).1 2 Het stroomdiagram kan bovendien gebruikt worden indien anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (tabel 2) geen richtinggevende diagnostische informatie bieden; dat is echter uitzonderlijk.

pathofysiologisch onderscheid

Het eerste pathofysiologische onderscheid dat men bij de diagnostiek van een patiënt met erytrocytose moet maken, is het onderscheid tussen een relatieve en een absolute vorm van deze aandoening.

Bij relatieve erytrocytose ontstaat er een hoog hematocriet door een afname van het plasmavolume, bijvoorbeeld bij dehydratie. Er is geen toename van het totale RCV en feitelijk bestaat er dan ook geen ‘echte’ erytrocytose. Het RCV is scintigrafisch te bepalen, maar deze bepaling is ongeschikt voor routinematig gebruik gezien de beperkte beschikbaarheid, de hoge kosten en de geringe toegevoegde diagnostische waarde.3 Over het algemeen kan men voor de diagnose ‘absolute erytrocytose’ volstaan met tweemaal een meting van het hematocriet buiten het 97e percentiel (0,46 voor vrouwen en 0,50 voor mannen), zonder aanwijzingen voor dehydratie.

Absolute erytrocytose kan in een primaire en een secundaire variant onderverdeeld worden.

Primaire erytrocytose ontstaat door een autonome, dat wil zeggen erytropoëtineonafhankelijke, proliferatie van het erytropoëtische compartiment. De secundaire vorm ontstaat door een overmaat aan erytropoëtine. Door bepaling van de erytropoëtineconcentratie kan dus in theorie het onderscheid tussen beide worden gemaakt. De sensitiviteit van een lage erytropoëtineconcentratie voor primaire erytrocytose is echter ongeveer 65 en de specificiteit 95.4 Een alternatief diagnosticum dat in de literatuur vaak genoemd wordt, is de erytroïde-voorlopercelkweek (EEC, ‘endogenous erythroid colony formation’, ook wel ‘spontane kolonievorming’ genoemd). Bij deze bepaling wordt in vitro de erytropoëtineonafhankelijke groei van erytroïde voorlopercellen uit perifeer bloed of beenmerg onderzocht. De sensitiviteit en de specificiteit ervan zijn vergelijkbaar met die van de erytropoëtinebepaling.5 Omdat een EEC kostbaar is en niet gemakkelijk is uit te voeren, wordt deze in Nederland niet routinematig toegepast.

Secundaire erytrocytose kan onderverdeeld worden in fysiologische en niet-fysiologische. Bij de fysiologische vorm is de overmaat erytropoëtine een adequate aanpassing aan chronische weefselhypoxie, terwijl bij niet-fysiologische secundaire erytrocytose de overmaat pathologisch is, zoals bij een erytropoëtineproducerend niercelcarcinoom. De belangrijkste bepaling om onderscheid te maken tussen deze twee categorieën is de arteriële zuurstofspanning. Fysiologische secundaire erytrocytose kan echter in twee situaties gepaard gaan met een normale zuurstofsaturatie, te weten bij intermitterende desaturatie (zoals bij het slaapapnoesyndroom) en bij een veranderde zuurstofaffiniteit van het hemoglobine. In dit laatste zeldzame geval leidt linksverschuiving van de hemoglobine-zuurstofdissociatiecurve tot weefselhypoxie zonder desaturatie. Een bekend voorbeeld is methemoglobinemie (zie verder).

Het verschil tussen fysiologische en niet-fysiologische erytrocytose is van klinisch belang vanwege de tegenovergestelde behandeling. Niet-fysiologische erytrocytose – en hieronder worden zowel de primaire als de niet-fysiologische secundaire variant verstaan – moet met strikte verlaging van het hemocriet behandeld worden, in tegenstelling tot fysiologische erytrocytose.

Omdat de saturatie eenvoudiger te bepalen is dan de erytropoëtineconcentratie wordt in het stroomschema eerst gekeken of het gaat om fysiologische secundaire erytrocytose (zie de figuur). Daarna dient primaire of niet-fysiologische erytrocytose overwogen te worden.

primaire erytrocytose

Polycythaemia vera

Polycythaemia vera (PV) is een verworven klonale beenmergaandoening waarbij met name het erytroïde compartiment autonoom groeit. De WHO-criteria voor het stellen van de diagnose ‘PV’ worden weergegeven in het artikel van Koene et al., elders in dit nummer.6 De recente ontdekking van een mutatie in het JAK2-gen, die bij meer dan 95 van alle patiënten met PV voorkomt, lijkt een veelbelovende test om de diagnostiek bij erytrocytose te vereenvoudigen.6 7

Trombo-embolieën vormen de belangrijkste oorzaak van complicaties bij PV. Deze worden ten dele verklaard door hyperviscositeit; de incidentie hiervan wordt aanmerkelijk verlaagd als met behulp van aderlatingen het hematocriet 8 Cytoreductieve therapie, bijvoorbeeld met hydroxyureum of interferon-alfa, is geïndiceerd bij persisterende trombocytose of trombo-embolische complicaties ondanks een normaal hematocriet.

Primaire familiaire en congenitale polycytemie

Het onderscheidende kenmerk bij patiënten met ‘primaire familiaire en congenitale polycytemie’ (PFCP) is dat zij een geïsoleerde erytrocytose hebben zonder klonale hematopoëse en zonder progressie tot leukemie. Andere afwijkingen in het bloedbeeld, splenomegalie en meer dan reactieve afwijkingen in het beenmerg passen niet bij deze diagnose. De overerving is autosomaal dominant, maar sporadische casussen komen voor. De gemiddelde leeftijd bij presentatie is een stuk lager dan bij PV; meestal 4-16 jaar. Hoewel vanwege de zeldzaamheid over de ziekte weinig bekend is, wordt aangenomen dat de behandeling gelijk is aan die van PV, te weten met aderlatingen en acetylsalicylzuur. Bij een deel van deze patiënten is een ‘gain-of-function’-mutatie in het erytropoëtinereceptorgen gevonden die tot erytropoëtineonafhankelijke activatie leidt. Bij de meerderheid van de patiënten kan echter geen mutatie gevonden worden en is de pathogenese onduidelijk.

Wanneer men bij een patiënt met primaire erytrocytose niet aan de criteria voor de diagnose PV of PFCP voldoet, spreekt men van ‘idiopathische erytrocytose’.

secundaire fysiologische erytrocytose

Langdurig op grote hoogte verkeren is een bekend voorbeeld van een meestal lichte fysiologische secundaire erytrocytose. De meest voorkomende vorm van fysiologische secundaire erytrocytose is cardiopulmonaal lijden dat met chronische desaturatie gepaard gaat (zie tabel 1). Deze patiënten hebben de verhoogde hemoglobineconcentratie hard nodig voor hun zuurstoftransport. Zij worden er echter ook door gehinderd, aangezien de verhoogde viscositeit van het bloed tot een toegenomen ‘afterload’ van het hart en een bemoeilijkte capillaire perfusie leidt. Sluitend onderzoek naar de vraag of bij deze patiënten het hematocriet verlaagd dient te worden, is nooit verricht. Het is niet bekend of secundaire erytrocytose wel een met PV vergelijkbaar risico op trombo-embolische complicaties oplevert. Er zijn zelfs aanwijzingen dat in deze populatie frequente aderlatingen een groter risico vormen voor het doormaken van ischemische complicaties dan de erytrocytose zelf.9 Derhalve wordt pas bij klachten van hyperviscositeit een proefbehandeling met isovolemische aderlatingen geadviseerd, bijvoorbeeld gericht op een niet te laag hematocriet,

Een chronische koolstofmonoxide-intoxicatie kan secundaire erytrocytose veroorzaken en komt voor bij roken, het gebruik van een slecht functionerende gaskachel of langdurig contact met verbrandingsgassen, zoals bij werkzaamheden in parkeergarages, tunnels of bepaalde industrieën. Bij een HbCO boven de 5 moet de diagnose overwogen worden. Het bewijs wordt geleverd als 2-3 maanden na het stoppen van de expositie aan koolstofmonoxide het hematocriet hersteld is. Een aantal dagen na stoppen met roken kan al een afname van het hematocriet met 4 gezien worden, het gevolg van een toename van het plasmavolume. Overigens is erytrocytose ten gevolge van alleen roken zeldzaam. Meestal bestaan er dan bijkomende pulmonale problemen.

Een verhoogde affiniteit van hemoglobine voor zuurstof kan erytrocytose veroorzaken door een linksverschuiving van de hemoglobine-zuurstofdissociatiecurve. Het P₅₀ van deze curve is dan verlaagd; dit kan met vrijwel ieder bloedgasapparaat gemeten worden. Er zijn ruim 60 hemoglobinemutaties bekend die via dit mechanisme tot erytrocytose leiden. De mutaties van de ?- of ?-keten erven autosomaal dominant over en kunnen door hemoglobine-elektroforese of DNA-analyse worden aangetoond.

Een bekendere oorzaak van een naar links verschoven hemoglobine-zuurstofdissociatiecurve is methemoglobinemie. Methemoglobine ontstaat als het ijzeratoom van één van de heemgroepen van hemoglobine geoxideerd wordt tot Fe³⁺. Een geoxideerde heemgroep kan geen zuurstof binden en zorgt ervoor dat de omliggende heemgroepen zuurstof niet meer kunnen afstaan. Klinisch leidt dit tot cyanose, erytrocytose, hoofdpijn, duizeligheid en dyspnoe. Bij bloedgasanalyse is de arteriële zuurstofspanning normaal. Puls-oximetrie wordt onbetrouwbaar. Cyanose bij een normale P_o2 – of een lage perifere saturatie bij een normale P_o2 – is derhalve suggestief voor methemoglobinemie. Een verhoogd methemoglobinepercentage bevestigt de diagnose. Methemoglobinemie wordt meestal veroorzaakt door de inname van sterke oxidanten (zie tabel 1) en kan worden behandeld met een antioxidant zoals ascorbinezuur of methyleenblauw.

Er bestaan ook verschillende zeldzame en congenitale vormen van methemoglobinemie, veroorzaakt door een defect in het methemoglobine-reductasesysteem. Tevens is er een hemoglobinopathie (hemoglobine M) die door een structureel hemoglobinedefect tot congenitale methemoglobinemie leidt.

Een extreem zeldzame aandoening die ook een linksverschuiving van de hemoglobine-zuurstofdissociatiecurve veroorzaakt, is een erytrocytair 2,3-DPG-tekort.

secundaire niet-fysiologische erytrocytose

Op het Italiaanse eiland Ischia en in het Centraal-Russische Chuvashia wordt veelvuldig erytrocytose ten gevolge van een mutatie in het von hippel-lindau-gen (VHL-gen) gezien (zie tabel 1). Door de mutatie worden de nieren ‘overgevoelig voor desaturatie’ en wordt er voor ‘de mate van weefselhypoxie’ relatief te veel erytropoëtine geproduceerd. Chuvash-polycytemie wordt incidenteel ook buiten Chuvashia gezien en kan zowel autosomaal dominant overerfbaar als sporadisch vóórkomen. De kans op trombo-embolische complicaties is relatief groot en lijkt niet met aderlatingen beïnvloed te kunnen worden. Er is dan ook geen consensus over de behandeling van deze patiënten.

Een aantal tumoren is in staat erytropoëtine te produceren en zo erytrocytose te veroorzaken (zie tabel 1). Erytrocytose kan dus het eerste teken zijn van een mogelijk nog behandelbare tumor.

Aandoeningen van de nieren, de voornaamste producent van erytropoëtine, kunnen ook erytrocytose veroorzaken (zie tabel 1). Bij nierarteriestenose, met continue renale weefselischemie, is dit begrijpelijk. Bij de andere renale oorzaken (zoals een niercelcarcinoom en niercysten) en bij de zogenaamde hepatogene oorzaken is dit onbegrepen.10 Dit geldt ook voor de postniertransplantatie-erytrocytose, die opvallend genoeg te behandelen is met een angiotensine-converterendenzym(ACE)-remmer of een angiotensine II-receptorblokker.

conclusie

Erytrocytose is een afwijking met mogelijk levensbedreigende complicaties en een uitgebreide differentiaaldiagnose. Erytrocytose wordt meestal veroorzaakt door een cardiopulmonale aandoening die tot weefselhypoxie leidt. Na hypoxie is polycythaemia vera de meest voorkomende oorzaak van erytrocytose. Een juiste diagnose is van belang omdat bij niet-fysiologische erytrocytose strikte verlaging van het hematocriet door aderlatingen geïndiceerd is en – afhankelijk van de diagnose – behandeling met acetylsalicylzuur.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.