Syfilis bij de verslaafde zwangere: betere zorg mogelijk door meer alertheid en meer contact tussen betrokken instellingen

Klinische praktijk
A.J. Schneider
A. Bosman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2297-300
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 2312, 2315 en 2324.

Dames en Heren,

Berichten over sterke toename van syfilis bij mannen en vrouwen in Amerikaanse binnensteden en over de daarmee gepaard gaande congenitale syfilis bereiken ons sinds 1989.1-3 Bij de congenitale syfilis gaat het om zwangere vrouwen die geen gebruik maken of kunnen maken van de aanwezige zorg: druggebruikers, vaak arm en zwart, die van prostitutie bestaan. Zij gebruiken naast andere drugs vooral ‘basecoke’, de rookbare vorm van cocaïne, met een heftig, maar snel weer verdwenen effect. In geval van zwangerschap melden deze vrouwen zich laat of geheel niet voor prenatale zorg, zodat syfilis kan overgaan op de foetus. In Rotterdam ontstond in de loop van 1995 een syfilisepidemie, waarbij de hoogste incidentie werd gevonden onder straatprostitué(e)s. Deze groep bestond destijds uit ongeveer 175 personen met risicofactoren die sterk overeenkwamen met de beschreven risicofactoren in de Amerikaanse situatie. In 1997 zagen wij in de loop van enkele maanden 3 niet-gecontroleerde, onbehandelde zwangeren met lues, die in partu binnenkwamen. Wij willen de aandacht vestigen op de mogelijkheden om een betere zorg voor deze vrouwen te realiseren en daarnaast de controle te verbeteren; daarvoor is het belangrijk om nader in te gaan op de factoren die bij het ontstaan van deze situatie een rol spelen. Ter illustratie volgen 3 typische ziektegeschiedenissen.

Patiënt A was een 21-jarige Surinaamse para I. Haar eerste kind, geboren na een zwangerschap met ernstig cocaïnegebruik en nauwelijks prenatale controles, werd onder toezicht gesteld van de gezinsvoogdij. De vrouw werd in consult gezien op de polikliniek Spoedeisende Hulp. Zij had bij een ruzie na cocaïnegebruik een trap in de onderbuik gehad. Bij inwendig onderzoek werd een soepele zwangere uterus gevonden; er was geen vaginaal bloedverlies. Bij echo-onderzoek werd een levende foetus conform ruim 22 weken zonder afwijkingen gezien. Vanwege agressief gedrag was patiënte moeilijk te benaderen; daarom werd bloedonderzoek nagelaten. Een afspraak voor verdere prenatale controle kwam zij niet na. Zeven weken later, bij een geschatte zwangerschapsduur van 30 weken, meldde zij zich te middernacht voor opname met contracties à 5 minuten. Nu werd voor de eerste maal in deze zwangerschap bloedonderzoek gedaan, inclusief serologisch onderzoek op lues. Zij voelde sinds enkele dagen minder leven. De hartactie van het kind bleek afwezig. De moeder had dagelijks cocaïne gebruikt, daarnaast 25 sigaretten per dag gerookt en regelmatig diazepam 10 mg genomen. De baring zette door en verliep zonder problemen. Er werd een overleden, niet-gemacereerd jongetje van 1465 g geboren, zonder macroscopische afwijkingen. Obductie werd geweigerd. Patiënte kreeg de prikpil en cabergoline om borststuwing tegen te gaan en werd de volgende dag uit het ziekenhuis ontslagen. Pas enige dagen later werden de uitslagen van het serologisch onderzoek op lues bekend: Treponema pallidum-latexpartikelassay (TPPA): positieve uitslag; ‘venereal diseases research laboratory’(VDRL)-test: positieve uitslag (1:16); Wassermann-reactie: positief; en ‘fluorescent treponemal antibody absorption’-test (FTA-ABS): positieve uitslag (1:64). De conclusie luidde: ‘actieve infectie’. Pathologisch onderzoek van de hydropische placenta van 520 g toonde focale villitis en funiculitis. Onderzoek na kleuring volgens Steiner toonde talrijke spirocheten in de navelstreng aan. De test op antistoffen tegen HIV had een negatieve uitslag. De huisarts behandelde patiënte met 3 maal een injectie benzylpenicilline 2,4 × 106 IE intramusculair. Het serologisch vervolgonderzoek toonde dalende titers als effect van de behandeling.

Patiënt B was een 20-jarige vrouw, geboren in Zuid-Amerika. Tot haar 4e jaar groeide zij daar op in een weeshuis; toen werd zij geadopteerd door een Nederlands echtpaar. De lagereschooltijd verliep moeilijk, zij was agressief tegen andere kinderen. Met 12 jaar begon zij softdrugs te gebruiken, later cocaïne en heroïne. De laatste anderhalf jaar had zij geen menstruaties gehad. Zij werd na mishandeling in consult gezien op de polikliniek Spoedeisende Hulp, waar zij was terechtgekomen via de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) en de politie. Zij was niet verzekerd en had geen huis of uitkering. Zij bleek zwanger te zijn, volgens uitwendig onderzoek ongeveer aterm, met contracties om de 5 minuten. De hartactie van het kind bleek afwezig; de echo bevestigde de vruchtdood. Dezelfde dag had zij nog cocaïne gebruikt; daarnaast gebruikte zij af en toe heroïne. Zij raakte spontaan in partu en beviel vlot van een gemacereerd meisje van 1860 g in stuitligging. De sterk hydropische placenta woog 760 g. Obductie werd toegestaan. Met het vermoeden dat lues in het spel was, deed men serologisch onderzoek bij moeder en kind. Onderzoek naar HIV werd niet gedaan. In de placentavlokken werden met aanvullende kleuringen volgens Whartin-Starry treponemen gezien. Bij de derdegraadsgemacereerde foetus werden, behalve ontstekingsinfiltraten in de vaatwanden van de navelstreng, geen afwijkingen gevonden. Patiënte werd de dag na de bevalling, zonder dat er uitslagen bekend waren, uit het ziekenhuis ontslagen. Twee weken later werden de luesreacties bekend. Bij de moeder had de TPPA een positieve uitslag; de VDRL-testuitslag was positief (1:16); de Wassermann-reactie was positief (1:64); en de FTA-ABS had een positieve uitslag. Bij het kind waren er, in bloed dat was verkregen bij obductie, positieve uitslagen van de TPPA en van de VDRL-test (1:2); de bevestigingsreactie FTA-ABS kon niet worden verricht. Toen de positieve luesreacties aan het opvanghuis van de drughulpverlening waar patiënte verbleef, werden gemeld met het verzoek dat zij zou worden behandeld, bleek zij reeds verdwenen.

Patiënt C was een 30-jarige Noord-Afrikaanse para III, opgegroeid in België. Haar drie kinderen waren aldaar in een pleeggezin geplaatst. Zij was naar eigen zeggen naar Nederland gekomen vanwege druggebruik. Zij werkte als heroïneprostituee en had geen vaste woon- of verblijfplaats. Zij gebruikte sinds 12 jaar heroïne en cocaïne. De laatste jaren waren er geen menstruaties meer. Begin 1997 werden er bij patiënte, tijdens een bekende zwangerschap met een duur van ongeveer 26 weken, bij bloedonderzoek in het kader van een prostitutie-straatproject, positieve luesreacties vastgesteld. Toen de uitslag bekend werd, was patiënte onvindbaar. Zij had vervolgens nog een aantal malen contact met drughulpverleners, maar die waren niet op de hoogte van de noodzaak een behandeling in te stellen. Zes weken later meldde zij zich op de polikliniek Verloskunde met onregelmatige contracties bij een niet-gecontroleerde zwangerschap. Zij was ongeveer 32 weken zwanger en bleek niet in partu. Zij was nog steeds niet behandeld. De herhaalde luesreacties (TPPA: positieve uitslag; VDRL-testuitslag: positief (1:32); Wassermann-reactie: positief (1:256); FTA-ABS: positieve uitslag) wezen op een actieve infectie. De test op antistoffen tegen HIV was negatief. Zij werd tweemaal behandeld met benzylpenicilline 2,4 × 106 IE intramusculair. Twee weken later, bij een zwangerschapsduur van ongeveer 34 weken, werd zij met gebroken vliezen en meconiumhoudend vruchtwater in partu opgenomen. Zij beviel spontaan van een meisje van 2340 g in volkomen stuitligging. De Apgar-score was 6 na 1 min, 8 na 5 min en 9 na 10 min. Het navelstrengbloed had een pH van 7,42; het basenoverschot was 1,7 mmol/l. Het kind had een slecht doorgankelijke neus en een hepatosplenomegalie. Op de röntgenfoto's van de lange pijpbeenderen waren geen voor congenitale lues karakteristieke kenmerken te zien. De uitslagen van het serologisch onderzoek op lues waren als volgt: TPPA: positieve uitslag; VDRL-testuitslag: positief (1:32); Wassermann-reactie: positief (1:256); en FTA-ABS: positieve uitslag. Congenitale lues was dus zeker mogelijk. De VDRL-test die op de liquor van het kind toegepast werd, had een negatieve uitslag. Het meisje werd tien dagen behandeld met benzylpenicilline intraveneus. De urine van de pasgeborene bevatte cocaïne. De Finnigan-score, een gedragsscore die gebruikt wordt om een indruk te krijgen van onttrekkingsverschijnselen bij aan drugs blootgestelde pasgeborenen, bleek hoog en het kind kreeg op de tweede dag post partum convulsies, nadat al was begonnen met fenobarbital. Wegens de voorgeschiedenis van de moeder werd het kind aangemeld bij de Raad voor de Kinderbescherming; het werd onder toezicht gesteld en in een pleeggezin opgenomen. Het beloop bij de moeder is niet bekend.

Volgens de definitie van de Centers for Disease Control (CDC) hadden de kinderen van onze patiënten congenitale syfilis - ook het kind van patiënt C, hoewel bij deze pasgeborene geen Treponema pallidum werd aangetoond met specifiek onderzoek.1 De laatste maal dat er in Rotterdam een geval van congenitale syfilis werd gemeld was in 1992, de voorlaatste keer in 1980. Volgens de definitie van de CDC wordt bij zowel levend- als doodgeboren kinderen die geboren zijn uit vrouwen met onbehandelde of onvoldoende behandelde syfilis, de aanwezigheid van congenitale syfilis aannemelijk geacht, onafhankelijk van de bevindingen bij het kind. Elke behandeling zonder penicilline en elke behandeling mét penicilline minder dan 30 dagen voor de geboorte wordt als onvoldoende behandeling gedefinieerd. De definitie werd in deze zin gewijzigd om de rapportage van congenitale syfilis te verbeteren. Bij onbehandelde vrouwen is er verticale transmissie van syfilis in 70-100 van de gevallen in de eerste 4 jaar na het verkrijgen van de infectie.4 Omdat congenitale syfilis kan worden voorkómen indien ofwel de prenatale zorg, ofwel het systeem van syfilisbestrijding goed functioneert, is het optreden ervan op te vatten als een teken van het falen van beide systemen. De prenatale zorg kon niet worden verleend omdat alledrie de vrouwen zich pas op de polikliniek Verloskunde meldden toen zij regelmatige contracties hadden. De syfilisbestrijding - tijdige diagnose en behandeling van geïnfecteerden, samen met bron- en contactopsporing - ligt bij de groep verslaafde prostitué(e)s voor een belangrijk deel bij de artsen van de drughulpverlening, die spreekuren houden op verschillende plaatsen in de stad, onder meer op een locatie in de tippelzone. Het falen van de syfilisbestrijding is het best te zien aan de ziektegeschiedenis van patiënt C, die na de vaststelling van de syfilis op willekeurige momenten en op verschillende locaties verschillende verslavingsartsen bezocht en niet werd behandeld. Het ontbreken van een gemeenschappelijk patiëntendossier, al dan niet geautomatiseerd, waarbij op verschillende plaatsen patiëntengegevens toegankelijk zijn, heeft hier zeker toe bijgedragen. De epidemiologische bewaking van geslachtsziekten in de regio Rotterdam was rond 1995 verslapt. In de periode van 1993 tot begin 1996 was er een stijging in de syfilisaangifte (tabel). Pas in de loop van 1996 werden speciale surveillance- en bestrijdingsprogramma's opgezet.56 Tenslotte werd door de kliniek in geen van de gevallen aangifte gedaan van de congenitale syfilis.

Men heeft kennis nodig van de betrokken groep vrouwen om zowel de zorg als de controle te kunnen verbeteren. Door een gericht straatproject, uitgevoerd in de tippelzone, kwam er zicht op de omvang en de samenstelling van de groep prostitué(e)s.6 De betreffende groep bleek te bestaan uit ongeveer 175 vrouwen, travestieten en transseksuelen, voor tweederde afkomstig uit Nederland of West-Europa, van wie volgens eigen opgave 75 drugs gebruikte, voor een groot deel cocaïne. Hun levensstijl kwam overeen met die van de populatie uit de Amerikaanse binnensteden. Uit onderzoek van deze groep blijkt dat moeders van kinderen met congenitale syfilis veelal ongetrouwd zijn, cocaïne en andere drugs gebruiken, laat of geheel niet verschijnen voor prenatale zorg en een slecht gebruik maken van gezondheidszorgvoorzieningen.7 Cocaïnegebruik door zwangeren hangt samen met het krijgen van syfilis en HIV-infectie.8 Het lijkt bij deze vrouwen alsof het druggebruik hun bezorgdheid over gezondheidsproblemen wegdrukt.9 Opvallend is het verschil in motivatie voor prenatale zorg tussen deze groep en de zwangere vrouwen die voornamelijk heroïne en methadon gebruiken; in Rotterdam zijn dit ongeveer 40 zwangeren per jaar. Deze vrouwen proberen de zwangerschap vaak te gebruiken als een nieuw begin, met een sterke drang het heroïnegebruik te stoppen en regelmatig de hoeveelheid methadon te verminderen in het belang van het ongeboren kind.10 Hoewel bij de basecokegebruikers het benutten van prenatale zorg zeer beperkt is, zijn er vaak wel andere contacten met gezondheidszorginstellingen en drugpoliklinieken, voornamelijk voor acute problemen buiten kantooruren.

Er zijn volgens ons drie manieren om op dit gedrag in te spelen en door aanpassingen van bestaande programma's vat op de situatie te krijgen. Als er een grote kans bestaat het contact met de vrouw te verliezen, kan men iedere verslaafde bij wie zwangerschap vermoed of vastgesteld wordt, na het afnemen van materiaal voor serologisch onderzoek op lues, zonder de uitslag af te wachten profylactisch behandelen met penicilline. Op deze manier behandelt men ook de heel vroege gevallen van lues waarbij de uitkomst van serologisch onderzoek nog niet positief is. Dit beleid werd in Rotterdam op het hoogtepunt van de epidemie in 1997 toegepast vanwege de extreem hoge prevalentie in de groep prostitué(e)s in de tippelzone: 16 van hen had actieve lues.6 Omdat de indruk bestond dat met dit beleid een aanzienlijk deel van de transmissie kon worden doorbroken werd na een maand overgegaan op de routineaanpak. Dit beleid is in het bijzonder tijdens de zwangerschap te verdedigen, omdat de tijd die nodig is om de foetus te beschermen tegen congenitale infectie beperkt is, de eerste behandeling wordt vervroegd en een late behandeling samenhangt met een slechte afloop van de zwangerschap.11

Een tweede mogelijkheid is het gebruik van een kwalitatieve non-treponemale test, bijvoorbeeld de ‘rapid plasma reagin’(RPR)-kaarttest. Deze goedkope test heeft bij primaire syfilis een sensitiviteit van 86 (95-betrouwbaarheidsinterval (95-BI): 77-100), toenemend tot 100 bij secundaire syfilis, bij een specificiteit van 98 (95-BI: 93-99); de sensitiviteit en de specificiteit zijn beide sterk afhankelijk van de bestudeerde populatie.12 De RPR-test is een gemakkelijk te hanteren test; nadat een bloedmonster gecentrifugeerd is, wordt het serum mechanisch gemengd met RPR-reagens, waarbij het resultaat na ongeveer 10 minuten af te lezen is. Als er een positieve uitslag wordt gevonden bij een patiënt zonder voorgeschiedenis van behandeling wordt aansluitend een behandeling ingesteld met penicilline intramusculair. Op verschillende plaatsen in de wereld zijn met deze test snelle screeningsprogramma's ontworpen voor vrouwen die zich laat of in het geheel niet melden voor prenatale controles.1314 In Orange County, Californië, werd in 1986 op de verloskundepolikliniek een dergelijk programma ingevoerd, waarmee het aantal gevallen van congenitale syfilis in 2 jaar tijd daalde van 12 naar 1 per jaar.14 De beperkingen van deze non-treponemale screeningstest voor de betrokken groep liggen, behalve in een gebrek aan sensitiviteit in de vroege primaire gevallen, vooral in de fout-positieve uitslagen. De reaginetest meet IgM- en IgG-antilichamen tegen lipoïdmateriaal uit beschadigde cellen, tegen lipoproteïnen en mogelijk tegen cardiolipine uit de treponemen. Deze antilichamen worden niet alleen geproduceerd als gevolg van syfilis of van andere, tropische treponematosen, maar ook bij acute of chronische aandoeningen waarbij weefselschade optreedt. Fout-positieve reacties kunnen worden verdeeld in acute, minder dan 6 maanden lang voorkomende reacties, mogelijk optredend bij zwangerschap, en chronische, langer dan 6 maanden aanhoudende reacties. Bij meer dan 10 van de intraveneuze-druggebruikers is de uitslag van de non-treponemale screeningstest chronisch fout-positief met hoge titers.12 Gezien de te verwachten organisatorische moeilijkheden bij invoering van een test alleen voor deze specifieke groep - het gebruik van de test vergt een zekere deskundigheid en routine, die mogelijk moeilijk te realiseren zijn op een polikliniek voor spoedeisende hulp of in een huisartsenpraktijk - en gezien het relatief grote aantal fout-positieve reacties bij drugs gebruikende zwangeren is er naar onze mening geen aanleiding de RPR-test in Nederland aan te bevelen als uitbreiding van het bestaande serologische onderzoek op lues.

Dames en Heren, wij hebben zelf voorkeur voor een andere mogelijkheid om de behandeling van een verslaafde zwangere te optimaliseren, op het moment dat zij zich presenteert. Bij deze - derde - mogelijkheid wordt gebruikgemaakt van de goed georganiseerde gezondheidszorg in Nederland, met de nadruk op een beter contact tussen de betrokken instellingen, zonder introductie van nieuwe elementen. Grotere alertheid op het bestaan van de beschreven verslaafde zwangeren, die op ongewone plaatsen en tijden met de gezondheidszorg in contact komen, is van belang. Bij het ter plaatse afnemen van materiaal voor serologisch onderzoek dient men, na het zorgvuldig informeren van de patiënt, tevens bloed voor een HIV-test af te nemen; er is immers bij een bekende HIV-positiviteit in de zwangerschap, maar zeker rond de partus, winst te behalen in het voorkómen van verticale transmissie van HIV naar het kind door een non-invasief obstetrisch beleid, of door een sectio caesarea, beide gecombineerd met antivirale profylaxe. Daarbij is het belangrijk om rekening te houden met eventuele problemen rondom illegaliteit en therapeutische mogelijkheden. Als men daarnaast alles in het werk stelt om gegevens te verzamelen die het mogelijk maken deze vrouwen vast te houden in het zorgsysteem, om vervolgens samen met veldwerkers van de lokale GGD en de beter toegeruste medewerkers van de verslavingszorg de vrouw met het oog op syfilis te behandelen en te controleren, is er geen aanleiding bestaande screenings- of behandelprocedures te veranderen en verbetert zowel de zorg als de controle.

Dr.F.K.Lotgering en prof.dr.H.C.S.Wallenburg, gynaecologen, gaven suggesties en commentaar na doorlezen van het manuscript.

Literatuur
  1. 1 Congenital syphilis - New York City, 1986-1988. MMWRMorb Mortal Wkly Rep 1989;38:825-9.

  2. Ricci JM, Fojaco RM, O’Sullivan MJ. Congenitalsyphilis: the University of Miami/Jackson Memorial Medical Center experience,1986-1988. Obstet Gynecol 1989;74:687-93.

  3. Dorfman DH, Glaser JH. Congenital syphilis presenting ininfants after the newborn period. N Engl J Med 1990;323:1299-302.

  4. Zenker PN, Berman SM. Congenital syphilis: trends andrecommendations for evaluation and management. Pediatr Infect Dis J1991;10:516-22.

  5. Bosman A, Zwart O de, Schoots B. Syfilis in Rotterdam.Infektieziektenbulletin 1997;4:76-8.

  6. Bosman A, Zwart O de, Schop WA, Schoots B, Meijden WI vander, Chin-A-Lien RAM. Toename van vroege syfilis in een tippelzone inRotterdam (1995-1997) en profylactische behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:2324-8.

  7. McFarlin BL, Bottoms SF, Dock BS, Isada NB. Epidemicsyphilis: maternal factors associated with congenital infection. Am J ObstetGynecol 1994;170:535-40.

  8. Minkoff HL, McCalla S, Delke I, Stevens R, Salwen M,Feldman J. The relationship of cocaine use to syphilis and humanimmunodeficiency virus infections among inner city parturient women. Am JObstet Gynecol 1990;163:521-6.

  9. Gunn RA, Montes JM, Toomey KE, Rolfs RT, Greenspan JR,Spitters CE, et al. Syphilis in San Diego County 1983-1992: crack cocaine,prostitution and the limitations of partner notification. Sex Transm Dis1995;22:60-6.

  10. Pop-Purceleanu M. Drug dependence in pregnancyproefschrift. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam;1995.

  11. Donders GG, Desmyter J, Hooft P, Dewet GH. Apparentfailure of one injection of benzathine penicillin G for syphilis duringpregnancy in human immunodeficiency virus-seronegative African women. SexTransm Dis 1997;2:94-101.

  12. Larsen SA, Steiner BM, Rudolph AH. Laboratory diagnosisand interpretation of tests for syphilis. Clin Microbiol Rev1995;8:1-21.

  13. Lawrence AM, Morrison C. The prevention of congenitalsyphilis in Orange County, California abstract. In: Proceedingsof the 1988 STD national conference. Atlanta: US Department of Health andHuman sevices, Public Health Service; 1988. p. 46.

  14. Wilkinson D, Sach M, Connolly C. Epidemiology of syphilisin pregnancy in rural South Africa: opportunities for control. Trop Med IntHealth 1997;2:57-62.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Verloskunde en Vrouwenziekten, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam.

A.J.Schneider, gynaecoloog.

Gemeentelijke Gezondheidsdienst voor Rotterdam en Omstreken, Rotterdam.

A.Bosman, sociaal-geneeskundige/epidemioloog.

Contact A.J.Schneider

Gerelateerde artikelen

Reacties