Wat moet de arts afwegen bij de beoordeling en behandeling?

Suïcidale patiënten onder invloed van alcohol

Klinische praktijk
Joeri K. Tijdink
Yvo M. Smulders
Monique C.H.I. Biesaart
Christiaan H. Vinkers
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9159
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Op de SEH krijgen artsen vaak te maken met patiënten die onder invloed van alcohol een zelfmoordpoging of auto-intoxicatie hebben gedaan.
  • Niet zelden willen suïcidale patiënten zonder medische beoordeling de SEH verlaten.
  • Bij patiënten die onder invloed van alcohol zijn of een suïcidepoging hebben gedaan, is het belangrijk om de wilsbekwaamheid te beoordelen ten aanzien van de ontslagwens.
  • Bij het afwegen van een behandeling bij een wilsonbekwame patiënt staan de begrippen proportionaliteit, doelmatigheid en subsidiariteit centraal.
  • Om de juiste beslissingen rond de behandeling van suïcidale patiënten die onder invloed zijn van alcohol te waarborgen, is een goede afstemming tussen de poortarts, psychiater en internist noodzakelijk.

Dames en Heren,

Op de Spoedeisende Hulp krijgen artsen vaak te maken met patiënten die, al dan niet onder invloed van alcohol, een zelfmoordpoging hebben gedaan, ofwel een overdosis medicatie hebben genomen (tabel 1).1 In de praktijk komt het voor dat zo’n patiënt plotseling wil vertrekken, de behandeling weigert of niet wil praten. In die situaties moeten de somatisch arts en psychiater nauw samenwerken.

In deze klinische les bespreken we aan de hand van een fictieve casus hoe in dit soort situaties gebruikgemaakt kan worden van de wilsbekwaamheidsbeoordeling. Hiermee willen we praktische handvatten aanreiken voor de beoordeling en behandeling van suïcidale patiënten die onder invloed van alcohol op de SEH komen.

Patiënt A, een 33-jarige alleenstaande vrouw met in voorgeschiedenis meerdere auto-intoxicaties, komt om 02:00 uur ’s nachts op de SEH. Na een relatiebreuk had ze een fles met sinaasappellikeur leeggedronken en 20 tabletten paracetamol ingenomen. Daarna reed ze met haar auto naar de SEH. Ze vindt het ‘jammer dat ze nog leeft’ maar tegelijkertijd zegt ze niet meer dood te willen. Vanwege de mogelijk, levensbedreigende paracetamolintoxicatie en de invloed van alcohol op medische besluitvorming, besluit de poortarts om de paracetamol- en ethanolconcentraties te bepalen. Ondertussen is de psychiater gebeld en deze is onderweg.

Even later zegt patiënte tegen de verpleegkundige dat ze naar huis gaat. Hierop gaat de poortarts met haar in gesprek. Patiënte maakt een enigszins beschonken indruk en vertelt dat ze naar huis wil. Ze wil geen psychiater zien: ‘Ik wil toch niet meer dood?’ Op dat moment gaat het reanimatiesein, waarop de poortarts direct vertrekt. Vervolgens maakt patiënte aanstalten om naar huis te gaan.

Na de reanimatie komt de poortarts terug op de SEH. De verpleegkundige heeft patiënte tegengehouden en haar ervan overtuigd om in gesprek te gaan met de poortarts. Tijdens het gesprek met de poortarts kan patiënte niet goed beredeneren waarom ze weg wil. De poortarts besluit dat patiënte niet wilsbekwaam is wat betreft haar beslissing om tegen medisch advies naar huis te gaan. De poortarts meldt dit aan patiënte en schrijft de overwegingen op in het medisch dossier. Het is duidelijk dat patiënte niet van plan is te wachten.

Beschouwing

Wilsbekwaamheidsbeoordeling

In de casus is de paracetamolconcentratie van patiënt A nog niet bekend als zij aanstalten maakt om naar huis te gaan. Daardoor is het niet duidelijk is of zij een somatische behandeling nodig heeft. Daarnaast is haar suïcidaliteit nog niet door een psychiater beoordeeld. Kan of moet het personeel van de SEH patiënte tegenhouden nu zij onder invloed is van alcohol?

Bij elke handeling tegen de wens van een patiënt – zo ook het tegenhouden om naar huis te gaan – staat de ‘wilsbekwaamheid ter zake’ centraal. De essentiële vraag hierbij is of iemand een logische, weloverwogen en consistente afweging kan maken over een concrete medische beslissing.3 Iemand die niet wilsbekwaam is, wordt ‘niet in staat (…) geacht tot een redelijke behartiging van zijn belangen ter zake’ (artikel 7:465 lid 2 Burgerlijk Wetboek (BW), Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst). Alleen wanneer een patiënt wilsonbekwaam is in haar beslissing om niet op de SEH te blijven, mag zij onder bepaalde voorwaarden worden tegenhouden.

De wilsbekwaamheid van een patiënt wordt beoordeeld door de behandelend arts, in onze casus de poortarts. De criteria van Appelbaum en Grisso vormen hiervoor een eenvoudige leidraad (tabel 2).4 Een patiënt moet (a) een keuze kunnen maken, (b) alle relevante informatie kunnen opnemen en begrijpen, en (c) deze informatie kunnen afwegen in het licht van zijn of haar ziekte.

In een acute situatie heeft de behandelend arts minder tijd om een oordeel te vellen over de wilsbekwaamheid van een patiënt. Deze inschatting kan in dat geval ook gemaakt worden door het verplegend personeel, dat vaak als eerste te maken krijgt met een patiënt die wil vertrekken. De verpleegkundige kan vaststellen dat de patiënt nog niet is beoordeeld op wilsbekwaamheid.

Een patiënt die onder invloed is van alcohol of die een suïcidepoging heeft gedaan, is niet automatisch wilsonbekwaam. Per casus moet bekeken worden of iemand wilsbekwaam is inzake een concrete medische beslissing.5 Wettelijk gezien moet een behandelaar bij het handelen jegens een wilsonbekwame patiënt vervangende toestemming krijgen van een wettelijke vertegenwoordiger (artikel 7:465 lid 3 BW), behalve als deze toestemming niet kan worden afgewacht (artikel 7:466 BW).

Tegenhouden van een wilsonbekwame patiënt

Om te beoordelen of een wilsonbekwame patiënte daadwerkelijk tegengehouden mag worden, spelen 3 begrippen een rol, namelijk proportionaliteit (staat het middel in verhouding tot het doel?), subsidiariteit (is tegenhouden de minst ingrijpende maatregel?) en doelmatigheid (wordt het beoogde doel bereikt?). We zullen een toelichting geven op de rol van deze begrippen in onze casus.

Proportionaliteit De paracetamolintoxicatie van patiënte is potentieel levensbedreigend. Daarnaast is een volledige suïcidaliteitsbeoordeling door de psychiater gewenst, ook al wordt deze beoordeling bemoeilijkt door de alcoholintoxicatie. Tot slot zou patiënte mogelijk onder invloed gaan autorijden. Het lijkt hiermee proportioneel om haar tegen te houden.

Subsidiariteit Het is de vraag of gedwongen, fysiek vasthouden, zoals fixatie of beveiliging, de enige mogelijkheid is om te verhinderen dat patiënte naar huis gaat. Het kan helpen om met patiënte in gesprek te gaan, bijvoorbeeld door te vragen wat zij nodig heeft om op de SEH te blijven. Als de arts en patiënte overeenstemming bereiken over een vervolg zonder fysieke dwang, dan verdient dat de voorkeur. Mocht het echt niet anders kunnen, dan moet patiënte fysiek worden tegengehouden.

Doelmatigheid Door patiënte op de SEH te houden, zal een suïcide worden voorkómen. De paracetamolconcentratie wordt op korte termijn bekend en de psychiater is onderweg om de suïcidaliteit van patiënte te beoordelen.

Om bovenstaande 3 begrippen te verduidelijken, laten we de casus op 2 manieren verlopen, waarbij we ook een toelichting op de principes van wilsbekwaamheid en dwang, en de consequenties van alcoholgebruik. De 2 verschillende scenario’s benadrukken dat iedere casus een eigen benadering vereist.

Vervolgscenario 1: naar huis

Omdat patiënte een lage paracetamolconcentratie heeft, hoeft zij geen somatische behandeling te krijgen. Haar zus wordt telefonisch ingelicht en komt naar de SEH.

Ondertussen spreekt de psychiater met patiënte. Zij vertelt suïcidale gedachten te hebben, maar is daar niet zeker van. Patiënte begint te schreeuwen als de psychiater voorstelt om haar op te nemen op de afdeling Psychiatrie. Op dat moment arriveert de zus en zij slaagt erin patiënte enigszins te kalmeren. Ook zij heeft twijfels bij een opname en stelt voor om patiënte mee te nemen naar huis. De psychiater schat in dat hiermee de veiligheid voor de nacht gewaarborgd is. Ze spreken af dat patiënte de volgende dag een crisisafspraak maakt met haar eigen behandelaar.

Beschouwing scenario 1

Er is niets veranderd aan de eerdere inschatting van de poortarts dat patiënte niet wilsbekwaam is om de SEH te verlaten. Toch wordt ze niet opgenomen, omdat het doel, namelijk het voorkómen van suïcide, ook op een andere, minder ingrijpende manier kan worden bereikt (subsidiariteit).

Het is belangrijk dat een psychiater bij het beoordelen van suïcidaliteit er rekening mee houdt dat iemand onder invloed van alcohol kan zijn. Alcohol heeft directe gevolgen voor de impulsbeheersing, maar ook voor de betrouwbaarheid waarmee een patiënt afspraken kan maken en zich later de gemaakte afspraak kan herinneren.

Vervolgscenario 2: een klinische opname

Omdat patiënte een matig ernstige paracetamolintoxicatie heeft, moet zij worden behandeld met acetylcysteïne. Als de psychiater arriveert, concludeert hij dat er geen actieve suïcidaliteit lijkt te zijn, maar dat deze door de invloed van alcohol niet betrouwbaar is vast te stellen. Hij adviseert om patiënte op te nemen op een somatische afdeling en geeft aan dat patiënte moet worden tegengehouden als zij het ziekenhuis wil verlaten.

Patiënte wordt woedend als ze het behandelvoorstel hoort. Ze pakt de autosleutels uit haar tas en besluit weg te gaan. Als even later de beveiliging arriveert, wordt patiënte teruggebracht naar de SEH.

Vanwege de ernst van de intoxicatie en de constatering dat patiënte wilsonbekwaam is, wordt zij uiteindelijk gefixeerd opgenomen. Haar zus, die tevens contactpersoon is, wordt gebeld en geeft toestemming voor de fixatie. Met patiënte wordt besproken wat er gedaan kan worden om het verblijf tijdens de opname zo goed mogelijk te laten verlopen. De psychiater zal de volgende dag in consult komen om dan, als patiënte nuchter is, de suïcidaliteit opnieuw te beoordelen.

De volgende dag herinnert patiënte zich weinig van wat er de nacht ervoor is gebeurd. Ze is niet meer suïcidaal en stemt in met de somatische behandeling, waardoor verdere fixatie niet meer nodig is. Patiënte krijgt een vervolgafspraak met haar psychiater.

Beschouwing scenario 2

In het tweede scenario vormt de paracetamolintoxicatie een somatisch risico voor patiënte. Daarnaast bestaat er geen duidelijkheid over haar suïcidaliteit, omdat zij onder invloed is van alcohol. De inschatting dat patiënte niet wilsbekwaam is over haar ontslagwens lijkt niet te zijn veranderd.

In deze noodsituatie besluit de poortarts hoe er vanuit goed hulpverlenerschap moet worden gehandeld. Als het niet lukt om patiënte te overtuigen in het ziekenhuis te blijven, is het proportioneel om patiënte onder dwang op te nemen op een somatische afdeling, bij afwezigheid van een medisch-psychiatrische unit. Dit kan door patiënte tegen te houden of desnoods te fixeren. Daarbij blijft de poortarts op rustige wijze proberen om patiënte ervan te overtuigen vrijwillig in het ziekenhuis te blijven (tabel 3). Het kan zo zijn dat als fixatie dreigt, patiënte alsnog kiest om te blijven.

Dames en Heren, regelmatig komen op de SEH patiënten die onder invloed van alcohol of drugs een suïcidepoging hebben gedaan en niet willen meewerken aan de behandeling. Een suïcidale patiënt kan overigens ook zonder gebruik van alcohol of drugs dergelijk gedrag vertonen. Voor het geven van de juiste behandeling is het essentieel dat de behandelend arts de wilsbekwaamheid van de patiënt goed beoordeelt.

Ongeacht de wilsbekwaamheid van de patiënt moet een behandeling altijd worden getoetst aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. In de praktijk is het dus zoeken naar het minst ingrijpende middel waarmee het behandeldoel kan worden bereikt en waarbij het middel proportioneel is. Dat kost tijd en moeite. Heldere en motiverende communicatie met de patiënt is dan belangrijk. Dit geldt vooral voor geïntoxiceerde patiënten; een goede suïcidaliteitsbeoordeling is bij hen vaak niet mogelijk.

Na een auto-intoxicatie kan de logistieke vraag ontstaan op welke afdeling iemand opgenomen moet worden. Bij patiënten op de SEH bij wie sprake is van een overdosering met medicatie én alcoholgebruik, zijn goede communicatie en vaste afspraken tussen de behandelaars – vaak de poortarts, internist en psychiater – essentieel om het behandelproces te bewaken.

Literatuur
  1. Cornelius JR, Salloum IM, Day NL, Thase ME, Mann JJ. Patterns of suicidality and alcohol use in alcoholics with major depression. Alcohol Clin Exp Res. 1996;20:1451-5. doi:10.1111/j.1530-0277.1996.tb01148.xMedline

  2. Ten Have M, Van Dorsselaer S, Tuithof M, De Graaf R. Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking. Resultaten van de ‘Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2’ (NEMESIS-2). Utrecht: Trimbos-instituut; 2011.

  3. Vinkers CH, van de Kraats GB, Biesaart M, Tijdink JK. Is mijn patiënt wilsbekwaam? Volg de leidraad. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7229. Medline

  4. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients’ capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988;319:1635-8. doi:10.1056/NEJM198812223192504Medline

  5. Malone D, Friedman T. Drunken patients in the general hospital: their care and management. Postgrad Med J. 2005;81:161-6. doi:10.1136/pgmj.2004.024703Medline

Auteursinformatie

Tergooi, afd. Psychiatrie, Hilversum.

Drs. J.K. Tijdink, psychiater (tevens: onderzoeker, VUmc, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam).

VUmc, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam.

Prof.dr. Y.M. Smulders, internist.

UMC Utrecht, Utrecht.

Afd. Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde: mr. M.C.H.I. Biesaart, gezondheidsjurist.

Afd. Psychiatrie: dr.mr. C.H. Vinkers, psychiater.

Contact drs. J.K. Tijdink (j.tijdink@vumc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Joeri K. Tijdink ICMJE-formulier
Yvo M. Smulders ICMJE-formulier
Monique C.H.I. Biesaart ICMJE-formulier
Christiaan H. Vinkers ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties