Submucosale tumoren van de oesofagus

Dames en Heren,

Submucosale tumoren van de oesofagus zijn zeldzaam; ze betreffen naar schatting 1% van de oesofagustumoren.1 De meeste submucosale tumoren zijn asymptomatisch en worden per toeval gevonden bij oesofago-gastroscopie of bij beeldvormend onderzoek van de thorax. Door de toenemende diagnostiek worden clinici steeds vaker geconfronteerd met een dergelijke toevalsbevinding. Dan rijst de vraag of nadere diagnostiek en behandeling noodzakelijk is, mede gezien de geringe ervaring hiermee in de meeste ziekenhuizen. In dit artikel bespreken wij de klinische dilemma’s rondom de diagnostiek en behandeling van de meest voorkomende submucosale oesofagustumoren aan de hand van 2 casussen.

Patiënt A, een 51-jarige man, onderging in Duitsland een CT-screeningsonderzoek waarbij een tumor in de oesofagus werd gevonden. Patiënt had geen klachten. Bij endoscopie werd een submucosale tumor gezien van de distale oesofagus. In biopten afgenomen tijdens endoscopie werd niet-afwijkend plaveiselcelepitheel aangetroffen. Omdat differentiaaldiagnostisch gedacht werd aan een gastro-intestinale stromaceltumor (GIST) werd in het Duitse ziekenhuis een ¹⁸F-fluorodeoxyglucose(FDG)-PET-scan vervaardigd. In de distale oesofagus was een verhoogde FDG-opname zichtbaar zonder verdenking op metastasen. Patiënt werd naar ons verwezen voor chirurgische behandeling.

Wij verrichtten een oesofago-gastroscopie met endoscopische ultrasonografie, ook wel endosonografie genoemd. 39-43 cm voorbij de tandenrij zagen we een deels inhomogene, glad begrensde submucosale tumor van 6 x 3 cm, uitgaande van tunica muscularis en reikend tot net onder de gastro-oesofageale overgang (figuur 1). Op basis van de lokalisatie en het ontbreken van overige secundaire maligniteitskenmerken leek ‘leiomyoom’ echter de meest waarschijnlijke diagnose. Er werd geen biopsie verricht, maar mede op aandringen van patiënt zelf werd besloten tot een lokale excisie. Via een rechtszijdige thoracotomie vond enucleatie van de tumor plaats. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een wekedeleninfectie rond de wond, waarvoor patiënt intraveneuze antibiotica kreeg. Histologisch onderzoek van de tumor liet spoelvormige cellen zien zonder atypie of mitose, wat kan passen bij zowel een leiomyoom als GIST. Op basis van het typische beeld bij immunohistochemisch onderzoek werd de diagnose ‘leiomyoom’ gesteld. Tot 2 jaar na de operatie bezocht patiënt de polikliniek meerdere malen in verband met persisterende pijnklachten aan de thoracotomiewond.

Patiënt B is een 66-jarige man die werd onderzocht in een ander ziekenhuis wegens dysfagie. Oesofago-gastroscopie liet een submucosale tumor in de distale oesofagus zien. Histologisch onderzoek van de afgenomen biopten was niet conclusief. Op een ¹⁸F-FDG-PET-CT-scan was sprake van verhoogde FDG-opname ter plaatse van de tumor. Patiënt werd daarop naar ons ziekenhuis verwezen. Met endosonografie zagen wij een heterogene, hypo-echogene, submucosale tumor uitgaande van de tunica muscularis met een diameter van 5 cm en een regelmatige begrenzing. Onder geleide van endosonografie werd een histologisch naaldbiopt verkregen. Op basis van histologisch en immunohistochemisch onderzoek werd de diagnose ‘gastro-intestinale stromaceltumor’ gesteld. Na overleg met patiënt voerden we een transthoracale slokdarmresectie uit (figuur 2); we herstelden de continuïteit van de tractus digestivus met een buismaag. Pathologisch onderzoek toonde een radicaal verwijderde tumor met een diameter van 8 cm. Immunohistochemisch onderzoek liet een beeld passend bij GIST zien (figuur 3). Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een abdominale fasciedehiscentie, waarvoor operatieve correctie noodzakelijk was. Na ruim 1 jaar follow-up waren er geen aanwijzingen voor een lokaal recidief of metastasen op afstand.

Beschouwing

Een klein deel van de submucosale tumoren is maligne of potentieel maligne.

Leiomyoom Het leiomyoom is de meest voorkomende submucosale tumor van de oesofagus. Doorgaans wordt het beschouwd als een benigne tumor zonder maligne potentie; maligne transformatie van een leiomyoom naar een leiomyosarcoom is zeer zeldzaam.2 De diagnose ‘leiomyoom’ wordt gesteld op basis van histopathologisch onderzoek. In principe is geen behandeling nodig, tenzij er klachten als dysfagie zijn.

Gastro-intestinale stromaceltumor Een gastro-intestinale stromaceltumor is de meest voorkomende gastro-intestinale mesenchymale tumor, maar komt – in tegenstelling tot het leiomyoom – juist veel minder vaak voor in de oesofagus. Een deel van deze tumoren gedraagt zich klinisch maligne en kan uitzaaien, voornamelijk naar het omentum, het peritoneum en de lever. De mitose-index (het aantal delingsfiguren per gezichtsveld), de grootte en de anatomische locatie zijn een goede indicatie voor het maligne potentieel van een GIST.3 Bij deze tumoren is chirurgische behandeling in het algemeen wel geïndiceerd.

Diagnostiek

Oesofago-gastroscopie Bij verdenking op een oesofagustumor en bij symptomen als dysfagie, anemie en bloedverlies uit de tractus digestivus, is oesofago-gastroscopie het onderzoek van eerste keuze. Bij de meeste submucosale tumoren is sprake van een intacte mucosa en is het niet mogelijk een definitieve diagnose te stellen op basis van het endoscopische beeld en oppervlakkig genomen histologische biopten. Wel kan een indruk worden verkregen van de grootte, vorm, mobiliteit en consistentie van de tumor. Wanneer een submucosale tumor gepaard gaat met bloedverlies, kan een erosie of ulceratie van de overliggende mucosa worden gezien bij endoscopie. Differentiaaldiagnostisch moet dan ook worden gedacht aan afwijkingen die primair uitgaan van de mucosa, zoals een oesofaguscarcinoom.

Endoscopische ultrasonografie Voor verdere typering van een submucosale tumor is endoscopische ultrasonografie en afname van histologische dikkenaaldbiopten essentieel.4 Met endosonografie is het mogelijk om te differentiëren tussen een intramurale tumor en extramurale compressie van de oesofagus. Zowel het leiomyoom als de GIST zijn doorgaans ronde of ovale, hypo-echogene, homogene en goed begrensde tumoren, die meestal uitgaan van de tunica muscularis en soms van de lamina muscularis mucosae. Morfologische kenmerken die de kans op een maligne GIST of een andere zeldzame maligne submucosale tumor, zoals een leiomyosarcoom of leiomyoblastoom, kunnen vergroten zijn grootte, irregulaire begrenzing en inhomogeniteit bestaande uit hyperechogene componenten of calcificaties en cysteuze componenten.5,6 Het morfologische onderscheid tussen een GIST en een leiomyoom is endosonografisch echter niet te maken. Met endosonografie kunnen daarnaast andere oorzaken van een submucosale zwelling worden vastgesteld, zoals een lipoom, bronchogene cyste of granulaire-celtumor.

Histopathologisch onderzoek Op basis van cellen verkregen met dunnenaaldaspiratie is het vaak niet mogelijk een submucosale tumor te karakteriseren of te graderen. Histologisch onderzoek van een dikkenaaldbiopt levert in veel gevallen wel de diagnose.7 Immunohistochemisch onderzoek dient zich te richten op markers voor gladde spiercellen (desmine, ‘smooth muscle actin’) en op de markers CD117 (c-kit), CD34 en DOG-1. 95% van de GIST’s is sterk positief voor CD117, en meestal ook voor CD34 en DOG1, in tegenstelling tot andere submucosale tumoren.

Tumoren kleiner dan 2 cm Omdat bij iedere submucosale oesofagustumor groter dan 2 cm differentiaaldiagnostisch moet worden gedacht aan een GIST, is pathologisch onderzoek van de tumor in principe geïndiceerd. Bij tumoren kleiner dan 2 cm is het de vraag of dit onderzoek verricht moet worden. A priori is de kans veruit het grootst dat het een leiomyoom is. Mocht het om een GIST gaan, dan is het waarschijnlijk een GIST met een zeer laag risico op maligniteit. Daarnaast is het technisch lastig bij een dergelijke kleine afwijking een dikkenaaldbiopt via endoscopie te verkrijgen; de kans op een ‘sampling error’ is aanzienlijk. In ons ziekenhuis nemen we daarom in eerste instantie geen histologisch biopt van een oesofageale submucosale tumor kleiner dan 2 cm, maar herhalen de endosonografie na 6 maanden. Alleen als de tumor is gegroeid, doen we alsnog een biopsie. In de literatuur is hierover geen consensus.

CT-scan Met een CT-scan kan de uitgebreidheid van de submucosale tumor, de exacte locatie en de relatie met omliggende organen verder worden gespecificeerd. Ook bij verdenking op een maligne GIST is een CT-scan geïndiceerd om eventuele levermetastasen of peritoneale metastasen te detecteren. Er is geen rol voor ¹⁸F-fluorodeoxyglucose-PET in de diagnostiek van patiënten met een submucosale tumor. Weliswaar is er een verhoogde FDG-opname bij een metabool actieve tumor als een GIST, maar dit kan ook het geval zijn bij een leiomyoom, zoals beschreven bij patiënt A.

Behandeling

Leiomyoom Bij een histologisch bewezen leiomyoom zonder of met beperkte klachten is een expectatief beleid zonder verdere follow-up gerechtvaardigd, ongeacht de tumorgrootte; een leiomyoom is immers een benigne tumor. Bij een symptomatisch leiomyoom kan resectie geïndiceerd zijn, maar de te verwachten postoperatieve morbiditeit moet zorgvuldig worden afgewogen tegen de ernst van de klachten. Een krappe excisie door middel van extramucosale excisie of enucleatie volstaat. Bij patiënt A werd mede op zijn aandringen besloten tot enucleatie van de submucosale tumor zonder voorafgaande histologische diagnose. Gezien het feit dat de definitieve diagnose ‘leiomyoom’ was en de patiënt preoperatief geen klachten had, zou achteraf een expectatief beleid gerechtvaardigd zijn geweest. Dit onderstreept nogmaals dat histopathologisch onderzoek essentieel is wanneer een al dan niet chirurgische interventie met een aanzienlijke morbiditeit en niet te verwaarlozen mortaliteit wordt overwogen.

Gastro-intestinale stromaceltumor Voor een histologisch bewezen GIST is resectie met een tumorvrije resectiemarge geïndiceerd, ongeacht de tumorgrootte; dit deden wij ook bij patiënt B. Dit kan alleen worden bereikt met een radicale oesofagusresectie. Gezien de relatief hoge morbiditeit (40%) en mortaliteit (5%) van een oesofagusresectie moet bij de besluitvorming echter de kans op klinisch maligne ontaarding worden afgezet tegen het risico van de voorgenomen ingreep. Wanneer het een patiënt met een hoog operatierisico betreft, kan wellicht een minder ingrijpende operatie worden overwogen, zoals enucleatie of primaire systemische behandeling. Endoscopische resectie voor kleine tumoren is beschreven, maar het is niet bekend of deze behandeling veilig en effectief is.

Dames en Heren, door de toenemende diagnostiek wordt een submucosale tumor van de oesofagus steeds vaker bij toeval gevonden. Naast veel onrust bij de patiënt zorgt dit ook voor een diagnostisch en therapeutisch dilemma. Oesofago-gastroscopie met endosonografie is dan het onderzoek van eerste keuze. Histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek van dikkenaaldbiopten zijn essentieel voor het stellen van de juiste diagnose en het te bepalen beleid. Bij een benigne submucosale tumor, zoals een leiomyoom, is in principe geen behandeling geïndiceerd, terwijl bij een maligne of potentieel maligne tumor, zoals een gastro-intestinale stromaceltumor, radicale resectie de behandeling van eerste keuze is.

Leerpunten

• Door toenemend beeldvormend onderzoek worden submucosale tumoren van de oesofagus steeds vaker bij toeval gevonden.

• Bij een submucosale oesofagustumor is oesofago-gastroscopie met endosonografie geïndiceerd in verband met mogelijke maligniteit.

• Histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek van dikkenaaldbiopten zijn noodzakelijk om te kunnen differentiëren tussen een benigne, maligne of potentieel maligne submucosale oesofagustumor.

• Bij submucosale tumoren van de oesofagus kleiner dan 2 cm is een dikkenaaldbiopt meestal niet betrouwbaar; mede gezien de lage kans op maligniteit volstaat follow-up met endosonografie.

• Bij een histologisch bewezen leiomyoom van de oesofagus is een expectatief beleid gerechtvaardigd, terwijl bij een gastro-intestinale stromaceltumor een radicale resectie veelal is geïndiceerd.