Een checklist kan helpen

Stoppen van medicatie bij ouderen

Klinische praktijk
Rob J. van Marum
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3802
Abstract
Download PDF

De huidige cultuur van evidencebased geneeskunde heeft geleid tot een toenemende aandacht voor de overwegingen die verbonden zijn aan het beginnen met een geneesmiddel. Niet de leeftijd maar het absolute risico op morbiditeit bepaalt nu veelal het handelen. De oudere patiënt is daarbij erkend als serieuze kandidaat voor preventieve farmacotherapie. Inmiddels gebruikt dan ook een derde van de thuisverblijvende ouderen boven de 70 jaar langdurig meer dan 4 geneesmiddelen. De keerzijde van deze emancipatie zal duidelijk zijn. De kans op bijwerkingen neemt sterk toe met het aantal gebruikte medicamenten en de leeftijd.1 Ruim 6% van alle acute ziekenhuisopnames van ouderen kan worden toegeschreven aan bijwerkingen van een geneesmiddel. Dit emancipatoire proces, met name op het gebied van de preventieve geneeskunde, heeft geleid tot een vrijwel nieuwe vraag: ‘Wanneer stop je weer met een eerder op basis van richtlijnen voorgeschreven geneesmiddel?’

Overwegingen bij stoppen van medicatie

De balans tussen effectiviteit en veiligheid van een geneesmiddel ligt bij ouderen anders dan bij de relatief jongere en gezondere populaties die in grote studies worden onderzocht. De veranderde farmacokinetiek, de vergrote kans op interacties door polyfarmacie en de comorbiditeit maken dat de balans ongunstig kan uitslaan. Wat eens goed was, hoeft dit niet altijd te blijven. De volgende overwegingen zou een arts kunnen meenemen bij de beslissing een geneesmiddel te staken:

De eerste 2 vragen vereisen overleg met de patiënt en een zorgvuldige afweging van beschikbare bewijskracht van de huidige farmacotherapie. Nog steeds is het merendeel van de behandelrichtlijnen gebaseerd op studies waarbij ouderen met polyfarmacie en comorbiditeit al dan niet bewust zijn uitgesloten. Op dit moment is er weinig onderzoek voorhanden dat behulpzaam kan zijn bij het beoordelen van de effectiviteit van veel verschillende middelen bij deze populatie.

In de praktijk zal het stoppen van medicatie dus vaker gebeuren naar aanleiding van het optreden van bijwerkingen. In preventieve zin valt echter winst te boeken door het staken van medicatie met een hoog risico op bijwerkingen. Voor het vaststellen van de kans op bijwerkingen is echter uitgebreide farmacologische kennis vereist. Zoals de Amerikaanse chirurg Atul Gawande in zijn boek Het checklist-manifest analyseert, is het door de toegenomen complexiteit van de geneeskunde in de dagelijkse praktijk onveilig geworden om te vertrouwen op louter parate kennis bij het nemen van complexe beslissingen.2 Het gegeven dat bij ouderen 50-80% van de acute bijwerkingen als potentieel vermijdbaar kan worden geclassificeerd ondersteunt dit betoog.1 Het is daarom goed dat ook voor de identificatie van potentiële risicomedicatie inmiddels verschillende controlelijsten zijn ontwikkeld.

  1. Bestaat er nog steeds een relevante medische indicatie voor dit geneesmiddel?

  2. Is het behandeldoel nog steeds in overeenstemming met het gewenste doel van de patiënt?

  3. Heeft de patiënt bijwerkingen, of is de kans op bijwerkingen met dit geneesmiddel bij deze patiënt inmiddels onacceptabel groot geworden?

  4. Is er een veiliger alternatief voorhanden?

Herkenning van risicogeneesmiddelen

In een recent onderzoek hebben Hamilton et al. de effecten geëvalueerd van de 2 meest gebruikte lijsten om potentieel ongepaste medicatie (‘potential inappropriate medication’; PIM) bij ouderen te identificeren: de ‘Beerslijst’ en de ‘Screening tool of older person’s prescriptions’(STOPP)-criteria.3

De Beerslijst bevat geneesmiddelen waarvan een panel van experts vond dat het risico bij gebruik groter was dan het te verwachten klinische voordeel.4 Al in 2004 stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat 20% van de ouderen potentieel schadelijke medicatie krijgt voorgeschreven. Dit oordeel was gebaseerd op een analyse van het voorschrijfgedrag van 150 huisartsenpraktijken aan de hand van de Beerslijst.5 Tegen het gebruik van deze lijst zijn wel enige bezwaren aan te voeren. Zo is de onderbouwing niet helder, bevat de lijst veel middelen die niet in Nederland verkrijgbaar zijn en ontbreken andere geneesmiddelen die een hoog risico op bijwerkingen geven.6

De STOPP-criteria werden in 2008 samen met de ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’ (START)-criteria gepubliceerd en worden internationaal toenemend gebruikt.7 Ook de STOPP-criteria bevatten geneesmiddelen die bij ouderen vermeden zouden moeten worden. Deze wijken af van de Beerslijst doordat minder van individuele stoffen wordt uitgegaan maar meer van geneesmiddelgroepen, bijvoorbeeld antipsychotica of tricyclische antidepressiva. Daarbij is vrijwel altijd de contra-indicatie of relatieve contra-indicatie gekoppeld aan een bepaalde indicatie.

De STOPP-criteria geven net zo min als de Beerslijst alternatieven voor een ongewenst geneesmiddel. Een nadeel van deze criteria is verder dat volledige groepen in de ban worden gedaan, zoals tricyclische antidepressiva. Daardoor kunnen potentieel minder schadelijke middelen binnen een groep – bijvoorbeeld nortriptyline – niet meer worden gekozen als alternatief voor een potentieel schadelijker middel als amitryptiline.

De genoemde evaluatie van deze 2 lijsten bevestigt de bevindingen uit eerder onderzoek dat met de STOPP-criteria meer PIM’s worden geïdentificeerd en dat de gevonden PIM’s vaker geassocieerd zijn met de kans op bijwerkingen dan wanneer de Beerslijst wordt gebruikt.3

Wat betekent dit voor de praktijk?

Vanuit het oogpunt van medicatieveiligheid moet bij de behandeling van ouderen gebruik gemaakt worden van controlelijsten. Lijsten als de Beers-lijst en de STOPP-criteria, maar ook de Nederlandse ‘Prescription optimization method’ hebben het voordeel dat voor de hand liggende ingrepen in de medicatie snel duidelijk worden.8 Het onderzoek van Hamilton et al. bevestigt dat de STOPP-criteria hierbij goed bruikbaar zijn en de voorkeur verdienen boven de Beers-lijst. Voor gebruik in Nederland dienen deze criteria wel nog aan de Nederlandse situatie te worden aangepast.

De STOPP-criteria moeten verder niet gelden als verboden maar eerder als waarschuwingssignalen. Er kan soms wel degelijk een reden zijn een medicament van deze lijst toch voor te schrijven. Elke arts dient zich dan ook steeds bewust te zijn van de risico’s bij het opstellen van een plan voor bewaking van effecten en bijwerkingen. Het blind stoppen van PIM’s op basis van controlelijsten is immers even laakbaar als het onnadenkend voorschrijven of continueren ervan.

Literatuur
  1. Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM; HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med. 2008;168:1890-6.

  2. Gawande A. Het checklist-manifest: over de juiste manier van werken. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds; 2010. ISBN 9789057123238

  3. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O’Mahony D. Potentially Inappropriate Medications Defined by STOPP Criteria and the Risk of Adverse Drug Events in Older Hospitalized Patients. Arch Intern Med. 2011;171:1013-9.Medline doi:10.1001/archinternmed.2011.215

  4. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US consensus panel of experts. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24.

  5. Inspectie voor de gezondheidszorg. Staat van de Gezondheidszorg 2004: Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis. Den Haag: IGZ; december 2004.

  6. Vingerhoets R, van Marum RJ, Jansen PAF. De Beerslijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelenbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2099-103. NTvG

  7. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83.

  8. Drenth-van Maanen AC, van Marum RJ, Knol W, van der Linden CMJ, Jansen PAF. Prescribing optimization method: Effect in cases of elderly patients by general practitioners. Drugs Aging. 2009;26:687-701. Medline

Auteursinformatie

Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Geriatrie, ’s-Hertogenbosch.

Contact Dr. R.J. van Marum, klinisch geriater-klinisch farmacoloog (r.v.marum@jbz.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 29 juni 2011

STOPP-criteria voorspellen medicatiebijwerkingen bij ouderen

Gerelateerde artikelen

Reacties

Wim
van der Pol

In dit commentaar wordt gepleit voor het hanteren van een STOPP-checklist. Het opstellen van criteria, richtlijnen, lijstjes en checklisten als hulpmiddelen of gedragslijnen voor patientveiligheid, ik geloof er niet zo in. Het leidt eerder af van waar het werkelijk om gaat: de risicovolle situatie, waarin de patient verkeert of kan komt te verkeren. Het risico bij ouderen is juist dat die situatie in korte tijd kan veranderen. Die verandering wordt meestal niet tijdig opgemerkt en wordt niet veroorzaakt door risicogeneesmiddelen, een begrip dat weinig zinvol blijkt te zijn -in het commentaar wordt nortriptyline als potentieel minder schadelijk geduid !? - maar door de geringere reserves van de oudere patient, het onregelmatig innemen van medicatie (zowel het verkeerde tijdstip, als het niet innemen) en de dysbalans tussen medicatie en voeding.

De vraag wat het voor de praktijk betekent, dient dus anders te worden beantwoord. Een betere begeleiding en feeling met de risicosituatie op basis van vroege signalen uit de onmiddellijke omgeving van de oudere patient. Wanneer dit antwoord eerst evidence based bewezen zou moeten worden (populair gezegd: aantonen wat men op de klompen aanvoelt), dan is dat heel eenvoudig te onderzoeken. Het volgen van een groep ouderen met en zonder begeleiding. Ten behoeve van diegenen die hechten aan acronymen: hanteer KLOMP: Kom Langs Om te Meten Patientrisico.

 

Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker