Sterke toename van infecties met Salmonella serotype Typhimurium DT104 in Nederland

Onderzoek
D.W. Notermans
W. van Pelt
M. Kivi
A.W. van de Giessen
W.J.B. Wannet
A. Bosman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2992-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Salmonella is nog steeds een belangrijke verwekker van voedselgerelateerde uitbraken van gastro-enteritis. In Nederland worden door de streeklaboratoria gekweekte Salmonella-isolaten opgestuurd naar het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voor sero- en faagtypering. Met behulp van een surveillancesystematiek vindt controle plaats op verheffingen in de incidentie van Salmonella-infecties. Sinds half september is er een sterke toename waargenomen van isolaten van Salmonella Typhimurium DT104 (Nederlands faagtypen 506 en 401), verspreid over het gehele land en vooral afkomstig van 6-20-jarigen. Een eerste reeks telefonische interviews leverde geen duidelijke besmettingsbron op, zodat er een verder (schriftelijk) onderzoek naar de bron is gestart onder patiënten en controlepersonen.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2992-4

Inleiding

Salmonella-species vormen wereldwijd nog steeds een belangrijke oorzaak van gastro-enteritis en Salmonella wordt frequent gevonden als verwekker bij voedselgerelateerde ziekte-uitbraken.1 Naar schatting zijn er zo’n 50.000 gevallen van salmonellose per jaar in de Nederlandse bevolking, resulterend in circa 8000 consulten bij de huisarts.2 3 Het aantal met laboratoriumonderzoek bevestigde gevallen in Nederland is circa 3000 per jaar.4

Op dit moment is er een sterke toename van infecties met Salmonella serotype Typhimurium DT104 (equivalent aan de Nederlandse faagtypen 506 en 401) in ons land. Het DT104-faagtype is multiresistent, met name tegen ampicilline, chlooramfenicol, streptomycine, sulfonamiden en tetracycline, en mogelijk ook virulenter.

typering van salmonella-isolaten in nederland

Op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) vindt sero- en faagtypering plaats van alle eerste Salmonella-isolaten die worden ingezonden door de streeklaboratoria voor de volksgezondheid. Met een geautomatiseerd systeem voor vroege waarschuwing vindt een wekelijkse signalering plaats van verheffingen in de incidentie van Salmonella-infecties.5 Een groot deel (> 75) van de Salmonellae betreft Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhimurium of Enteritidis, kort weergegeven als Salmonella Enteritidis of Salmonella Typhimurium waarbinnen zonder verdere subtypering een epidemische toename van één subtype niet is te detecteren. Aanvullende faagtypering biedt beperkt inzicht, aangezien sommige faagtypen sterk domineren. Ook zogenaamde ‘pulsed field’-gelelektroforese (PFGE) heeft maar een beperkt extra differentiërend vermogen. Met andere technieken, zoals ‘multiple-locus variable-number tandem-repeats’-analysis (MLVA) kan binnen de sero- en faagtypen wel een betere differentiatie worden bereikt, maar deze techniek wordt in Nederland voor Salmonella nog niet routinematig toegepast.6

Het ontwikkelde algoritme voor vroege waarschuwing maakt gebruik van sero- en faagtypering, die verricht worden op het RIVM, en van aanvullende antibioticaresistentiebepalingen, die verricht worden op het Centraal Instituut voor DierziekteControle (CIDC) te Lelystad. Zo vond een zeer omvangrijke, diffuus verspreide Salmonella Enteritidis-uitbraak plaats tijdens en vlak na de aviaire influenza-epidemie bij pluimvee in 2003. Dankzij vergelijking van de patiëntisolaten met isolaten uit veterinaire en alimentaire reservoirs kon aangetoond worden dat de uitbraak het gevolg was van import van besmette Spaanse eieren.7 Daarnaast worden – door de toename van het internationale verkeer en de wereldhandel – steeds vaker op het eerste oog niet-gerelateerde Salmonella-clusters in verschillende Europese landen waargenomen. Bij nader onderzoek blijken deze clusters regelmatig toch aan elkaar gerelateerd te zijn en dan kan gericht gezocht worden naar een gemeenschappelijke bron om verdere verspreiding te voorkomen. Vaak komt dit inzicht te laat, maar het wordt wel duidelijk waar aanpassingen in nationale en Europese regelgeving noodzakelijk zijn.8

uitbraak

Sinds ongeveer half september van dit jaar is er een sterke toename geconstateerd van inzendingen van isolaten van Salmonella Typhimurium DT104 naar het RIVM en zijn ruim 160 isolaten meer ontvangen dan te verwachten was (figuur). De meeste isolaten zijn afkomstig uit feces en enkele uit bloed of urine. Doorgaans is ongeveer 7,5 van de Salmonella-isolaten van het faagtype DT104, nu is dat zo’n 40 en er zijn al meer isolaten ontvangen dan normaal in een heel jaar. De patiënten komen verspreid over het gehele land voor en het betreft grotendeels schijnbaar geïsoleerde ziektegevallen. Infecties doen zich nu vooral voor in de groep 6-20-jarigen; in de jaren tevoren was dit vooral de groep 1-5-jarigen en volwassenen boven de 20 jaar. De omvang van de epidemie zal veel groter zijn, omdat lang niet alle patiënten een arts bezoeken, niet alle artsen kweken laten verrichten en niet alle laboratoria isolaten doorsturen voor nadere typering. Het werkelijke aantal geïnfecteerden ligt naar schatting een factor 20 hoger, dus rond de 3500-4000.4

Zonder de structurele surveillance op het RIVM zou deze epidemie niet tijdig zijn opgemerkt. Infecties met Salmonella Typhimurium zijn in Nederland niet meldingsplichtig. Ook betreft het hier geen incident onder personen werkzaam in de levensmiddelen- of horecasector of in de gezondheidszorg of een duidelijke uitbraak met meerdere personen bij dezelfde arts die binnen 24 h hetzelfde hebben gegeten, welke uitbraken wél meldingsplichtig zijn.

Bron van de besmettingen

Om de bron van de besmettingen op te sporen is een aantal patiënten geïnterviewd via een gestructureerde vragenlijst om aanwijzingen te krijgen van mogelijk verdacht voedsel of van andere risicofactoren. Dit heeft tot dusverre nog geen concrete aanwijzingen opgeleverd voor een bepaald voedingsmiddel, fabrikant of winkel.

Infecties met Salmonella Typhimurium DT104 worden in het algemeen in verband gebracht met varkens- en rundvlees.9 In 2001 was er een uitbraak die enige maanden aanhield en tot veel extra ziekenhuisopnamen leidde. Mogelijk droeg versleping van varkensmest destijds bij aan de verspreiding en de instandhouding van DT104-infecties bij landbouwhuisdieren.10 De afgelopen maanden zijn bij verschillende uitbraken met DT104 in diverse Europese landen geïmporteerd rundvlees, respectievelijk geïmporteerde sla als bronnen gevonden (www.eurosurveillance.org/ew/2005/050922.asp; www.eurosurveillance.org/ew/2005/051110.asp;www.eurosurveillance.org/ew…).

Ofschoon van de recente humane en dierlijke isolaten nog niet alle gevoeligheidsbepalingen bekend zijn, lijkt de gevonden stam in vitro resistent tegen amoxicilline, tetracycline, chlooramfenicol, sulfamethoxazol en soms tegen trimethoprim, maar gevoelig te zijn voor ciprofloxacine en cefotaxim. In een aantal Europese landen is echter een toenemende resistentie van DT104 tegen chinolonen geconstateerd.11

vragenlijstonderzoek

Vanwege de grote omvang van deze epidemie en omdat er half november per week nog steeds een groot aantal nieuwe patiënten werd gediagnosticeerd, werd besloten een verdiepend onderzoek naar de mogelijke bron voor deze infecties te starten. Hiervoor zijn (huis)artsen schriftelijk benaderd met het verzoek een bijgesloten vragenlijst naar de patiënt door te sturen. Het doel is om een precieze bron aan te kunnen wijzen voor deze plotselinge landelijke toename, zodat men deze, indien nog actueel, kan elimineren. Inmiddels is het aantal nieuwe isolaten per week wel gedaald tot het gebruikelijke niveau.

H.Maas, A.Verbruggen, F.Bensink en M.Heck, Laboratorium voor Infectieziektediagnostiek en Screening, typeerden de isolaten; A.Hofhuis, A.Westerhof, C.de Jager en Y.T.H.P.van Duynhoven, Centrum Infectieziekten Epidemiologie, en D.J.M.A.Beaujean, Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven, hielpen bij het in kaart brengen van de beschreven epidemie en het afnemen van telefonische interviews; D.Mevius, CIDC, Lelystad, verrichtte de resistentiebepalingen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Duynhoven YT van, Jager CM de, Kortbeek LM, Vennema H, Koopmans MP, Leusden F van, et al. A one-year intensified study of outbreaks of gastroenteritis in the Netherlands. Epidemiol Infect. 2005;133:9-21.

  2. Wit MA de, Koopmans MP, Kortbeek LM, Leeuwen NJ van, Bartelds AI, Duynhoven YT van. Gastroenteritis in sentinel general practices, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2001;7:82-91.

  3. Wit MA de, Koopmans MP, Kortbeek LM, Wannet WJ, Vinje J, Leusden F van, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol. 2001;154:666-74.

  4. Pelt W van, Wit MA de, Wannet WJ, Ligtvoet EJ, Widdowson MA, Duynhoven YT van. Laboratory surveillance of bacterial gastroenteric pathogens in the Netherlands, 1991-2001. Epidemiol Infect. 2003;130:431-41.

  5. Widdowson MA, Bosman A, Straten E van, Tinga M, Chaves S, Eerden L van, et al. Automated, laboratory-based system using the Internet for disease outbreak detection, the Netherlands. Emerg Infect Dis. 2003;9:1046-52.

  6. Lindstedt BA, Vardund T, Aas L, Kapperud G. Multiple-locus variable-number tandem-repeats analysis of Salmonella enterica subsp. enterica serovar Typhimurium using PCR multiplexing and multicolor capillary electrophoresis. J Microbiol Methods. 2004;59:163-72.

  7. Pelt W van, Mevius D, Stoelhorst HG, Kovats S, Giessen AW van de, Wannet W, et al. A large increase of Salmonella infections in 2003 in the Netherlands: hot summer or side effect of the avian influenza outbreak? Euro Surveill. 2004;9:17-9.

  8. Duynhoven YT van, Widdowson MA, Jager CM de, Fernandes T, Neppelenbroek S, Brandhof W van den, et al. Salmonella enterica serotype Enteritidis phage type 4b outbreak associated with bean sprouts. Emerg Infect Dis. 2002;8:440-3.

  9. Duijkeren E van, Wannet WJ, Houwers DJ, Pelt W van. Serotype and phage type distribution of salmonella strains isolated from humans, cattle, pigs, and chickens in the Netherlands from 1984 to 2001. J Clin Microbiol. 2002;40:3980-5.

  10. Pelt W van, Min J, Veling J, Wit MA de, Wannet WJ, Giessen A van de, et al. Een explosieve toename in Nederland van multiresistente Salmonella Typhimurium DT104 in 2001. Infectieziekten Bulletin. 2001;12:356-61.

  11. Helms M, Ethelberg S, Molbak K. International Salmonella Typhimurium DT104 infections, 1992-2001. DT104 Study Group. Emerg Infect Dis. 2005;11:859-67.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum Infectieziektebestrijding, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Laboratorium voor Infectieziektediagnostiek en Screening: hr.dr.D.W.Notermans, arts-microbioloog; hr.dr.W.J.B.Wannet, microbioloog.

Centrum Infectieziekten Epidemiologie: hr.dr.W.van Pelt, hr.dr.M.Kivi (tevens: Europees Programma voor Interventie Epidemiologie Training) en hr.A.Bosman, epidemiologen.

Microbiologisch Laboratorium voor Gezondheidsbescherming: hr.dr.ir.A.W.van de Giessen, microbioloog.

Contact hr.dr.D.W.Notermans (daan.notermans@rivm.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties