Stel huisarts centraal in chronische fase na beroerte

Opinie
J.M.A. (Anne) Visser-Meily
Jan-Willem G. Meijer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7865
Abstract
Download PDF

In februari 2014 verscheen in PLoS ONE een update van een systematische review naar de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten na een beroerte.1 Elders in dit tijdschrift staat de samenvatting ervan.2 Door 7 auteurs onder leiding van Kwakkel van het VUmc werd een waar monnikenwerk verricht. Onderzoek naar de onderbouwing van fysiotherapeutische interventies is zowel kwalitatief als kwantitatief fors toegenomen. De onderzoekers vonden en beoordeelden 467 gerandomiseerde trials, 4 keer meer dan 10 jaar geleden. Er werden gunstige effecten voor verschillende interventies gevonden.

Intensiteit, herhaling en variatie van behandeling gericht op functionele doelen blijken belangrijke factoren in de effectiviteit. In de review wordt een overzichtelijk schema gegeven met de bewezen effectieve interventies voor verschillende behandelgebieden. De auteurs geven aan dat interdisciplinaire samenwerking van belang is en dat iedere discipline haar verantwoordelijkheid moet nemen om haar aandeel wetenschappelijk te onderbouwen en te implementeren. Ze beschrijven een zogenoemde routekaart ('road map') met suggesties voor verdere doorontwikkeling van de fysiotherapie. Tevens stellen ze dat de centrale rol van de fysiotherapie hiermee bevestigd is.

In dit commentaar bespreken we hoe de inzichten uit deze review kunnen bijdragen aan de zorg voor patiënten met een beroerte in Nederland.

Veranderingen in de organisatie van zorg

De afgelopen jaren is veel verbeterd in de zorg voor mensen met een beroerte, dankzij multidisciplinaire behandeling op de 'stroke unit' en gecoördineerde zorg via regionale strokeservices.3 Integrale zorg en revalidatiebehandeling, die direct start in de acute fase, is hiermee gewaarborgd in alle fasen van de aandoening. Dit heeft de kans op overlijden gereduceerd en heeft geleid tot een beter herstel. Het grootste deel van de patiënten wordt vanuit het ziekenhuis rechtstreeks naar huis ontslagen (ongeveer 60%). Een kleiner deel (ongeveer 20%) heeft eerst een klinisch revalidatietraject, in een revalidatiecentrum of verpleeghuis, nodig om weer huiswaarts te keren. Een beroerte heeft vaak forse, blijvende gevolgen en betrokkenheid van de eerste lijn in de keten is dan ook van groot belang. Waar de zorg aan zou moeten voldoen is duidelijk beschreven in de 'Zorgstandaard CVA/TIA', die in 2012 werd uitgebracht door het Kennisnetwerk CVA NL (www.kennisnetwerkcva.nl).

Chronische fase

Eenmaal thuis heeft een groot percentage van de patiënten met een beroerte resterende klachten. In 2 grote Nederlandse cohorten, samen 510 patiënten, worden patiënten ook in de chronische fase onderzocht.4,5 Uit deze studies blijkt dat de volgende problemen frequent voorkomen: mentale en fysieke vermoeidheid, geheugenklachten, traagheid in denken, emotionele labiliteit, angst en somberheid, moeite met buitenshuis verplaatsen en moeite met dagelijkse huishoudelijke taken. Deze klachten en problemen staan niet los van elkaar. Iemand die somber is omdat hij vermoeid is, gaat minder doen. Daardoor neemt de conditie af en gaat het bewegen moeilijker. Zo nemen de sociale activiteiten af, komt er een grotere druk bij de mantelzorger et cetera.

Veelal denken hulpverleners dat er in de chronische fase niets meer te doen valt dan een luisterend oor te bieden of te verwijzen naar de fysiotherapeut, terwijl vaak emotionele en cognitieve problemen op de voorgrond staan.6 Een Nederlandse onderzoeksgroep onderzocht welke patiënten met een beroerte in de chronische fase worden behandeld door de fysiotherapeut.7 Dit bleken niet de patiënten te zijn van wie we weten dat zij een groot risico lopen op achteruitgang in mobiliteit, namelijk degenen die vermoeid, somber en inactief zijn, maar wel degenen met een ernstige halfzijdige verlamming en met veel sociale steun (druk vanuit familie en de omgeving). Goede signalering en vervolgens verwijzing naar de juiste hulpverlener is dan ook van belang en kan bijdragen aan de zelfstandigheid en kwaliteit van leven van de patiënt.

Recent is een kort screeningsinstrument ontwikkeld om CVA-gerelateerde klachten in de chronische fase te signaleren, de 'Beslishulp beroerte thuis' (BBT) (www.synthezis.nl, log in als 'Gast').8 De BBT is ontwikkeld met en voor zorgverleners uit de eerste lijn en samen met patiënten. De BBT gaat in op het brede spectrum aan klachten, is gratis beschikbaar, is digitaal in te vullen en zo nodig volgt een gericht verwijsadvies.

Gezien de breedte van het spectrum van ervaren problemen in de chronische fase vinden wij in de, overigens prachtige, resultaten van de review geen onderbouwing voor de bewering dat de fysiotherapeut een centrale rol heeft in de revalidatie na een beroerte. Naar onze mening is er in de chronische fase een centrale rol voor de huisarts. Aangezien een beroerte een vasculaire aandoening is vallen alle patiënten onder de NHG-standaard 'Cardiovasculair risicomanagement'. Regelmatige controles hiervoor bij de huisarts kunnen een geschikt moment zijn om de BBT af te nemen of af te laten nemen door de praktijkondersteuner van de huisarts. Als uit de probleemanalyse blijkt dat juist fysiotherapie geïndiceerd is, geeft de review een zinvolle leidraad om een keuze te maken voor een bijpassende interventie.

Implementatie in de zorg

Effectieve interventies worden opgenomen in richtlijnen, zorgstandaarden en protocollen. Implementatie ervan is daarmee echter geen feit. Ondanks dat vroege mobilisatie (binnen 24 h) en de realisatie van 40 min oefentijd per dag in de acute fase en revalidatiefase worden geadviseerd, bleek dat niet de gangbare praktijk te zijn in Nederland in 2011.9 Er is bewijs voor de verschillende fysiotherapeutische interventies, maar nu moet er ook naar gehandeld worden.

Het implementeren van nieuwe zorg kost niet alleen tijd en geld, maar vraagt flexibiliteit van de zorgverlener en organisatie om het op een andere manier te gaan doen. In de genoemde road-map staan naast het prioriteren van vervolgonderzoek en kosteneffectiviteitsstudies ook het ontwikkelen van therapievormen waarmee met minder directe therapietijd per patiënt toch effectieve zorg geboden kan worden. De eerste initiatieven hiertoe worden ook in Nederland genomen: inzet van telerevalidatie, therapieondersteuning door mantelzorger, en beweegprogramma's in groepen in de eerste lijn en in fitnesscentra.

Daarnaast zou de fysiotherapeut zich meer als coach kunnen gaan opstellen. Wij onderzochten in 2011 onder 327 CVA-gespecialiseerde verpleegkundigen en therapeuten hoe zij CVA-patiënten in het ziekenhuis en revalidatiecentrum motiveren om actief te zijn.10 De beperkte acties en lage toepassingsfrequenties (slechts een kwart betrok de familie of stimuleerde de patiënt om zelf te oefenen) laten zien dat de zorg nog niet gericht is op het stimuleren van de eigen regie. De therapeut van de toekomst zou dus meer opgeleid moeten worden tot coach. Dat vraagt extra aandacht in de opleidingen.

Conclusie

De gepubliceerde review laat zien dat de wetenschappelijke onderbouwing van fysiotherapeutische interventies in de revalidatie van patiënten na een beroerte zowel kwalitatief als kwantitatief fors is toegenomen. Dit bevestigt de relevantie van de fysiotherapie in de multidisciplinaire zorg. Omdat een beroerte niet alleen leidt tot motorische maar vooral ook tot cognitieve en sociale problemen, pleiten wij voor een centrale rol van de huisarts in de chronische fase, voor signalering, aanvullende behandeling en gerichte verwijzing. Voor de fysiotherapie ligt een grote uitdaging in de implementatie van de resultaten van deze review en in de organisatie dan wel reorganisatie van de geboden zorg om deze voor alle patiënten toegankelijk te houden.

Literatuur
  1. Veerbeek JM, Van Wegen E, Van Peppen, et al. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2014;9:e87987. Medline

  2. Duyff R. Bewijs voor fysiotherapie na beroerte? Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7611.

  3. Langhorne P, Bernardt J, Kwakkel G. Stroke Rehabilitation. Lancet. 2011;377:1693-702 Medline. doi:10.1016/S0140-6736(11)60325-5

  4. Fens M, van Heugten CM, Beusmans G, Metsemakers J, Kester A, Limburg M. Effect of a stroke-specific follow-up care model on the quality of life of stroke patients and caregivers: A controlled trial. J Rehabil Med. 2014;46:7-15 Medline.

  5. Van Mierlo ML, van Heugten CM, Post MW, Lindeman E, de Kort PL, Visser-Meily JM; ReStoRe4Stroke cohort. A longitudinal cohort study on quality of life in stroke patients and their partners. Int J Stroke. 2014;9:148-54 Medline. doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00882.x

  6. Visser-Meily JMA, Heugten CM, Schepers VPM, van den Bos GAM. Ook de chronische fase na een beroerte kent behandelmogelijkheden. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;50:2753-7.

  7. Van de Port IGL, van Wijk I, Nijman MC, Nijman WJ, Kwakkel G. Eerstelijns fysiotherapie in de chronische fase na een beroerte: wie krijgt het? Ned Tijdschr Fysiother. 2009;119:78-84.

  8. Baars-Elsinga A, Willems M, Fens M, Renzenbrink B. Beslishulp beroerte thuis, screening en (na)zorg in de chronische fase van een CVA. Tijdschrift voor Praktijkondersteuning. [ter perse]

  9. Otterman NM, van der Wees PJ, Bernhardt J, Kwakkel G. Physical therapists' guideline adherence on early mobilization and intensity of practice at Dutch acute stroke units. A country-wide survey. Stroke. 2012;43:2395-401 Medline. doi:10.1161/STROKEAHA.112.660092

  10. Willems M, Schröder C, Post M, van der Weijden T, Visser-Meily A. Do knowledge brokers facilitate implementation of the stroke guideline in clinical practice. BMC Health Serv Res. 2013;13:434 Medline. doi:10.1186/1472-6963-13-434

Auteursinformatie

UMC Utrecht, Hersencentrum, afd. Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Utrecht en de Hoogstraat Revalidatie, Utrecht.

Prof.dr. J.M.A. Visser-Meily, revalidatiearts.

Revant Revalidatiecentrum, Breda.

Dr. J.W.G. Meijer, revalidatiearts.

Contact prof.dr. J.M.A. Visser-Meily (j.m.a.visser-meily@umcutrecht.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
J.M.A. (Anne) Visser-Meily ICMJE-formulier
Jan-Willem G. Meijer ICMJE-formulier
Bewijs voor fysiotherapie na beroerte

Gerelateerde artikelen

Reacties

Huug
van Duijn

Terecht besteden Vissser-Meily en Meyer in hun commentaar aandacht aan de update van de systematische review naar de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten na een beroerte.

In dit commentaar wijzen zij er onder andere op dat in de chronische fase na een CVA (veelal in de thuissituatie dus) klachten van psychische, sociale en cognitieve aard frequent voorkomen en dat hulpverleners veelal denken dat er in deze fase niets meer te doen valt dan een luisterend oor te bieden.

Ik ben het geheel met de auteurs eens dat goede signalering en vervolgens verwijzing naar de juiste hulpverlener juist een meerwaarde heeft voor deze patiënten en ook ben ik het met hen eens dat een fysiotherapeut hier geen centrale rol moet spelen.

Hun conclusie dat hier een centrale rol is weggelegd voor de huisarts, deel ik echter niet. Weliswaar heeft de huisarts (en vooral ook diens praktijkondersteuner) een belangrijke rol in het kader van het cardiovasculair risicomanagment (zorggerelateerde preventie), maar gezien de (toch) lage incidentie  van CVA-patiënten die na een CVA thuiskomen (1 à 2 per jaar per normpraktijk), zullen de ervaring en expertise voor de huisarts en praktijkassistente op dit gebied laag blijven, ondanks de 'Beslishulp beroerte thuis'. Daarnaast is het de vraag of de telkens optredende reflex dat de huisarts dit er wel weer bij kan hebben gezien de groeiende werkdruk steeds gerechtvaardigd is. Ten slotte moet worden opgemerkt dat de huisarts in eerste instantie medicus is en geen gezondheidscoördinator.

Mijns inziens zou het veel meer voor de hand liggen om een of meer verpleegkundigen met bijvoorbeeld een aantekening neurologie regionaal aan te stellen als centrale zorgverlener. Deze kan de patiënt figuurlijk begeleiden van intramuraal naar huis en daarbij de regiefunctie in de keten vervullen (huisarts voor medische zaken, praktijkondersteuner voor CVRM, GGZ, paramedici, mantelzorg en ziekenhuis). Deze verpleegkundige ontbeert het immers niet aan ervaring met en expertise over CVA-patiënten en aan kennis van het netwerk.

Een belangrijke randvoorwaarde hierbij is uiteraard de broodnodige onderlinge communicatie, waarbij een ICT-oplossing als een keteninfomatiesysteem op zijn plaats zou zijn.
 

Huug van Duijn, kaderhuisarts HVZ, lid werkgroep chronische fase CVA Transmuralis 

Anne
Visser-Meily

Collega Van Duijn draagt in zijn reactie, waarvoor dank, een verpleegkundige (met aantekening neurologie) naar voren om de regiefunctie voor CVA-patiënten in de chronische fase te voeren. Zijn voorstel draagt bij aan de discussie wie de CVA-patiënten op langer termijn moet gaan monitoren. Het eerste jaar is de zorg immers in NL via de CVA-ketens goed geregeld (in elk geval op papier).

Wij pleiten er voor om deze zorg te laten aansluiten bij de huisartsenzorg en deze zorg te laten doen door een praktijkondersteuner van de huisarts. Laten we de patiënt niet nog meer opdelen in stukjes zorg. De meeste patiënten spreken grote waardering uit voor de 1ste lijns zorg en hebben veel vertrouwen in gecoordineerde zorg vanuit de huisartsenpraktijk.

Indien een POH (GGZ?) zich richt op patiënten met hersenletsel (en niet exclusief op CVA) dan gaat het om veel patiënten in 1 groepspraktijk. De onzichtbare gevolgen (cognitieve, emotionele en gedragsveranderingen) zijn immers zeer vergelijkbaar bij patiënten met hersenletsel (of het nu gaat om een traumatische hersenbeschadiging, CVA, hersentumor, Parkinson etc). Psychiatrische en Neurologische problemen komen volledig samen in Hersenletsel patiënten.

Sinds 1 juli is er in Nederland 1 patiëntenvereniging voor Hersenletsel: vereniging Hersenletsel.nl. Ook zij hebben de krachten van 3 losse verenigingen voor patiënten met hersenletsel (oa de CVA vereniging) gebundeld en daarmee niet de diagnose maar het hersenletsel centraal gesteld. Zij streven naar regionale Hersenletselcentra (netwerk van zorgverleners in de 1ste en 2de lijn) waar dan naar verwezen kan worden indien er in de chronische fase weer een periode zorg nodig is. De POH (GGZ?) zou dan indien nodig naar zo'n centrum kunnen verwijzen.

Anne Visser-Meily
Jan Willem Meijer

Janne
Veerbeek

Via deze weg willen wij collega’s Visser-Meily en Meijer danken voor hun commentaar op ons artikel “What Is the Evidence for Physical Therapy Poststroke? A Systematic Review and Meta-Analysis” dat februari jl. verscheen in PLoS One.

In het commentaar wordt naar onze mening onterecht gesteld dat “de fysiotherapeut centraal moet staan wanneer het gaat rondom het organiseren van zorg in de thuissituatie.” De PLoS One publicatie gaat niet over de inrichting van zorg, gezien dit sterk van land tot land verschilt, maar louter over evidentie van fysiotherapeutische interventies.

In dit kader verwijzen wij graag naar de richtlijn “beroerte” van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), waarin staat: “Wanneer de patiënt thuis verblijft, moet een zorgcoördinator worden aangewezen. Dit kan bijvoorbeeld de huisarts zijn.” In dat opzicht verschillen wij niet van mening en het is jammer wanneer na zorgvuldige afstemming met het Nederlands Huisartsen Genootschap en 19 andere disciplines dit standpunt een eigen leven zou gaan leiden.

Wat wij nadrukkelijk aangeven, en wat mogelijk de verwarring bij beide collega’s heeft veroorzaakt, is dat de beroepsgroep fysiotherapie een belangrijke continuïteit geeft in de ketenzorg rondom een CVA-patiënt, ongeacht locatie van verblijf. Hiermee is de fysiotherapeut een van de weinige disciplines die het functioneren op gezette tijden na een beroerte kan monitoren.

Tegelijk stelt de richtlijn “beroerte” vast dat de huidige HBO-opleiding fysiotherapie de kwaliteit onvoldoende borgt wanneer het gaat om het behandelen van CVA-patiënten en dat er behoefte is aan identificatie van ‘experts’. Voor adequate zorg dienen fysiotherapeuten regelmatig CVA-patiënten te behandelen en een post-HBO opleiding “neurorevalidatie” te hebben gevolgd. In dit kader is vanuit de beroepsgroep in 2008 een eenjarige opleiding neurorevalidatie/CVA gestart bij het Nederlands Paramedisch Instituut. In de komende jaren zal er binnen de beroepsgroep op aanwezige competentie worden gescreend.

Het is goed dat door Visser-Meily en collega’s de problemen op het gebied van stemming en cognitief functioneren worden vastgelegd. Minder voorstander zijn wij van het maken van een kunstmatige schisis tussen enerzijds motoriek en anderzijds cognitieve en emotionele problemen na een beroerte. Juist nu trials en de daaruit voortkomende meta-analyses tonen dat (meer)beweegprogramma’s een gunstige werking hebben op problemen als depressie, vermoeidheid en geheugen, terwijl de meerwaarde van de meeste neuropsychologische interventies na een beroerte nog maar mondjes maat een overtuigende werking laten zien. Wij zien juist kansen om via de weg van “motorische revalidatie” problemen in stemming en cognitie te behandelen.

Prof.dr. Gert Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie

Janne Veerbeek MSc, fysiotherapeut, klinisch gezondheidswetenschapper