Standaard screening op depressie bij hartpatiënten nog niet zinvol

Commentaar
02-04-2009
Marij Zuidersma, Bennard Doornbos en Peter de Jonge

Depressie bij hartpatiënten gaat samen met een verminderde kwaliteit van leven, hogere zorgkosten en een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Daarom zou men op de cardiologische polikliniek standaard de aanwezigheid van depressieve symptomen moeten evalueren. Dit is de aanbeveling in verschillende richtlijnen, zoals die voor de behandeling van een myocardinfarct,1 onstabiele angina,2 en die voor de risicopreventie van hart- en vaatziekten.3 In een recent advies raadt de American Heart Association eveneens aan standaard te screenen op depressieve symptomen bij hartpatiënten.4 Echter, hoe sterk is de empirische onderbouwing van deze adviezen?

Geen bewijs

In een systematische review die in november 2008 verscheen, onderzochten wij samen met anderen voor het eerst systematisch de empirische onderbouwing voor het standaard screenen op depressieve symptomen bij hartpatiënten.5 De conclusie daarvan: op dit moment is er nog geen bewijs dat het screenen leidt tot vermindering van depressieve symptomen of tot verbetering van de cardiale prognose. De verklaring die uit deze review naar voren komt, is tweeledig. Ten eerste leidde, in de tot nu toe uitgevoerde gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s), behandeling van depressie bij hartpatiënten niet tot een lagere mortaliteit of morbiditeit. Sterker nog: deze behandeling leidde slechts tot een minimale verbetering van de depressie. Ten tweede zijn er nog geen studies naar de positieve of negatieve effecten van screening op depressie bij hartpatiënten verricht.

Het is onacceptabel om standaard screenen op depressie bij hartpatiënten te adviseren, terwijl de huidige behandeling voor depressie in deze groep patiënten hoogstens minimaal effectief is. Eerst moet men een effectievere behandeling van depressie ontwikkelen voor deze patiëntengroep, die mogelijk ook leidt tot een verminderde cardiovasculaire morbiditeit. Pas daarna kunnen de effecten van het screenen erop geëvalueerd worden.

Wij bespreken 2 voorbeelden om de mogelijkheden voor effectievere behandeling te illustreren. Het eerste voorbeeld illustreert het effect van aanpassing van de behandeling van depressie en het tweede gaat in op de mogelijke beïnvloeding van risicogedrag.

Aanpassing van de behandeling van depressie

Er is tot nu toe geen RCT verricht naar de effecten van het aanpassen van de behandeling van depressie bij hartpatiënten bij wie de eerste behandeling niet effectief was. In een groep depressieve patiënten die niet per definitie cardiologische problemen hadden, is dit wel geëvalueerd. Bij patiënten bij wie het eerste antidepressivum niet effectief was, werd de behandeling aangepast door de medicatie te vervangen of door andere medicatie toe te voegen. Dit leidde tot een aanzienlijke verbetering van de behandeluitkomsten.6,7

Dat een dergelijke aanpassing van de therapie mogelijk ook bij depressieve hartpatiënten tot betere uitkomsten leidt, blijkt uit de ‘Enhancing recovery in coronary heart disease patients’(ENRICHD)-studie, een RCT naar de effecten van gedragstherapie op depressie bij patiënten die een myocardinfarct doorgemaakt hadden. De hoofdbevinding van de studie was dat gedragstherapie slechts een kleine vermindering van de depressieve symptomen, maar geen verbetering in cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit tot gevolg had.8 Uit een secundaire analyse van deze gegevens blijkt echter dat er, in de patiëntengroep bij wie de gedragstherapie was aangevuld met sertraline en bij patiënten die buiten de studie om antidepressiva gebruikten, wel degelijk een lagere mortaliteit en morbiditeit waren.9 Deze observatie suggereert dat het aanpassen van de behandeling bij depressieve hartpatiënten bij wie dat nodig is, mogelijk kan leiden tot verbetering van de depressie en daarmee wellicht ook de mortaliteit en morbiditeit kan verminderen. Onderzoek zal moeten uitwijzen of dit daadwerkelijk zo is.

Risicogedrag

Bij de relatie tussen depressieve symptomen en morbiditeit bij hartpatiënten speelt risicogedrag mogelijk een belangrijke rol. Risicogedrag bij hartpatiënten is gedrag dat gepaard gaat met een verhoogd risico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Voorbeelden hiervan zijn roken, gebrek aan lichaamsbeweging en het zich niet houden aan medicatievoorschriften. In de groep hartpatiënten met depressieve symptomen komt dit soort risicogedrag meer voor.

Zo stoppen depressieve hartpatiënten minder met roken dan niet-depressieve hartpatiënten.10 Een systematische review heeft aangetoond dat stoppen met roken bij hartpatiënten kan leiden tot een reductie van de mortaliteit met 36%.11 Met intensieve counseling is het percentage patiënten dat na een myocardinfarct stopt met roken 60% hoger, zo blijkt uit een meta-analyse.12

Een ander voorbeeld is een gebrek aan lichaamsbeweging. In een groep van 1017 patiënten met stabiele hart- en vaatziekten hadden patiënten met depressieve symptomen een 1,5 keer verhoogd risico op nieuwe complicaties of mortaliteit. Een gebrek aan lichaamsbeweging verklaarde bijna 32% van dit verband.13 Dit is een aanzienlijke proportie, zeker wanneer we deze afzetten tegen de gangbare psychofysiologische verklaringen van het verband, zoals inflammatie of veranderingen in het autonome zenuwstelsel. Uit een meta-analyse blijkt dat hartrevalidatie gebaseerd op lichaamsbeweging leidt tot een verminderde mortaliteit bij infarctpatiënten.14

Depressieve symptomen gaan dus gepaard met risicogedrag; het wijzigen van risicogedrag leidt tot een verlaging van de morbiditeit en mortaliteit, en risicogedrag is te beïnvloeden door intensieve counseling en revalidatie. Onderzoek zal moeten uitwijzen of behandeling van depressie, aangevuld met intensieve counseling voor risicogedrag, leidt tot een lagere cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan behandeling van de depressie alleen.

Conclusie

Tot op heden is er nog geen studie geweest waarin men de effecten van het standaard screenen op depressie bij hartpatiënten heeft geëvalueerd. Pas wanneer er een effectievere behandeling van depressie bij hartpatiënten is gevonden én uit onderzoek blijkt dat het screenen voor depressie bij hartpatiënten ook in de praktijk leidt tot betere uitkomsten, is het gerechtvaardigd om te overwegen een standaardscreening te implementeren. Voorlopig is daarvan nog geen sprake.

Literatuur

  1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44:E1-211.

  2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr., et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-157.

  3. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(Suppl 2):S1-113.

  4. Lichtman JH, Bigger JT Jr, Blumenthal JA, Frasure-Smith N, Kaufmann PG, Lesperance F, et al. Depression and coronary heart disease: recommendations for screening, referral, and treatment: a science advisory from the American Heart Association Prevention Committee of the Council on Cardiovascular Nursing, Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: endorsed by the American Psychiatric Association. Circulation. 2008;118:1768-75.

  5. Thombs BD, de Jonge P, Coyne JC, Whooley MA, Frasure-Smith N, Mitchell AJ, et al. Depression screening and patient outcomes in cardiovascular care: a systematic review. JAMA. 2008;300:2161-71.

  6. Trivedi MH, Fava M, Wisniewski SR, Thase ME, Quitkin F, Warden D, et al. Medication augmentation after the failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006;354:1243-52.

  7. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Stewart JW, Nierenberg AA, Thase ME, et al. Bupropion-SR, sertraline, or venlafaxine-XR after failure of SSRIs for depression. N Engl J Med. 2006;354:1231-42.

  8. Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, Carney RM, Catellier D, Cowan MJ, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) Randomized Trial. JAMA. 2003;289:3106-16.

  9. Taylor CB, Youngblood ME, Catellier D, Veith RC, Carney RM, Burg MM, et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:792-8.

  10. Thorndike AN, Regan S, McKool K, Pasternak RC, Swartz S, Torres-Finnerty N, et al. Depressive symptoms and smoking cessation after hospitalization for cardiovascular disease. Arch Intern Med. 2008;168:186-91.

  11. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290:86-97.

  12. Barth J, Critchley J, Bengel J. Psychosocial interventions for smoking cessation in patients with coronary heart disease [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD006886.

  13. Whooley MA, de Jonge P, Vittinghoff E, Otte C, Moos R, Carney RM, et al. Depressive symptoms, health behaviors, and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease. JAMA. 2008;300:2379-88.

  14. Taylor RS, Brown A, Ebrahim S, Jolliffe J, Noorani H, Rees K, et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004;116:682-92.