Spondylolyse en spondylolisthese
Open

Klinische les
25-02-1990
R.L. Diercks en R. Deutman

Dames en Heren,

Aan de hand van 5 patiënten willen wij de huidige inzichten omtrent spondylolyse en spondylolisthese weer eens naar voren brengen.

Patiënt A, een 17-jarige jongeman, wordt door de militaire keuringsraad verwezen naar de orthopedisch chirurg. Hij heeft nog nooit rugklachten gehad en participeert in vele sporten met succes.

Bij onderzoek wordt alleen een dubieus niveauverschil tussen de processi spinosi van L.5 en S.1 gevonden. Röntgenonderzoek van de lumbale wervelkolom laat het beeld zien van een spondylolyse van de boog van L.5 met een anteropositie van L.5 ten opzichte van S.1 (figuur 1). Uitleg geven aan patiënt over de aard van de aandoening volstaat als behandeling. De jonge man wordt wel afgekeurd voor militaire dienst.

Bij patiënt B, een 14-jarig meisje met sinds enige jaren af en toe wat pijn in de rug en soms in de benen, was een jaar tevoren een spondylolyse van de boog van L.5 vastgesteld met een afgerond corpus van S.1.

Bij herhaald röntgenonderzoek blijkt er een progressieve spondylolisthese te zijn van L.5 op S.1, zodat er besloten wordt tot het uitvoeren van een posterolaterale spondylodese van L.5 op S.1. Zij wordt nabehandeld in een gipscorset gedurende 6 weken, en is op dit moment (2 jaar na de operatie) volledig klachtenvrij. Röntgenologisch is er een fraaie consolidatie van de spondylodese zichtbaar (figuur 2).

Patiënt C, een 19-jarige sportman, is opgenomen in de selectie van een professionele voetbalclub. Wegens toenemende rugklachten kan hij het sporten op dit niveau niet volhouden.

Bij onderzoek zien wij een stevig gebouwde jonge man, waarbij opvalt dat de bewegingen van de lumbale wervelkolom alzijdig beperkt zijn; er zijn geen aanwijzingen voor een radiculair syndroom. Röntgenologisch onderzoek laat een defect in de boog van L.4 zien zonder verschuiving van de wervels. Besloten wordt de spondylolyse te herstellen met behulp van de door Buck beschreven techniek, waarbij een osteosynthese van de boog met behulp van 2 trekschroeven wordt verricht.1 Patiënt wordt nabehandeld in een afneembaar corset gedurende 6 weken. Röntgenologisch is er duidelijk een goed geslaagde consolidatie waarneembaar (figuur 3), bij onderzoek is de functie van de lumbale wervelkolom normaal en thans ruim een jaar na de ingreep is patiënt weer volop aan het trainen bij zijn voetbalclub.

Patiënt D, een 30-jarige computertechnicus, is het laatste jaar toenemend belemmerd in zijn sportactiviteiten wegens pijnklachten in het rechterbeen. Echte rugklachten heeft hij nooit gehad.

Bij onderzoek zijn er, behalve korte hamstrings beiderzijds en een wat beperkte beweeglijkheid van de lumbale wervelkolom, geen specifieke afwijkingen. Radiologisch onderzoek toont het beeld van spondylolyse van L.5 met een verschuiving van een kwart van L.5 ten opzichte van S.1. Aanvullend caudografisch onderzoek laat zien dat de dura-zak naar achter wordt opgeduwd door een weke-delenmassa, vermoedelijk de discus intervertebralis L.5-S.1. Bij deze patiënt wordt vervolgens een chemonucleolyse van de discus L.5-S.1 uitgevoerd (figuur 4). Hij wordt nabehandeld met een gipscorset. Bij de laatste controle, een jaar na de ingreep, vertelt hij dat hij vanaf 3 maanden na de chemonucleolyse alles weer is gaan doen en geen rug- of beenpijn meer heeft. Bij controleröntgenonderzoek blijkt er geen verdere verschuiving te hebben plaatsgevonden van L.5 ten opzichte van S.1.

Patiënt E, de laatste patiënt, is een 72-jarige ex-landbouwer die naar de chirurg werd verwezen wegens pijn in zijn rechterbeen sinds enige maanden, toenemend bij lopen. Aangezien hij 17 jaar tevoren een femurfractuur rechts heeft doorgemaakt en er nog steeds een mergpen in het rechter femur zit, wordt gedacht aan klachten ten gevolge van deze pen. De chirurg vindt echter geen directe aanleiding om de pen te verwijderen, aangezien deze al jaren in een onveranderde stand in het femur zit en er geen botreactie rond de pen te zien is. Op röntgenfoto's van de lumbale wervelkolom is spondylolyse van de boog van L.5 te zien met een anteropositie van L.5 op S.1. Patiënt wordt naar ons verwezen voor verder onderzoek. Bij computertomografisch onderzoek wordt een zijdelingse insnoering van de dura-zak op het niveau van de spondylolisthese gevonden, hetgeen de klachten van patiënt zou kunnen verklaren (figuur 5). Bij patiënt wordt vervolgens de losliggende boog van L.5 verwijderd met aansluitend posterolaterale spondylodese van L.5 op S.1. Hij wordt direct gemobiliseerd met een afneembaar reclinatiecorset en heeft vanaf de dag van de operatie geen beenpijn meer. Bij controle een half jaar na operatie kan hij onbeperkt lopen en blijkt er een goede consolidatie te zijn ontstaan tussen de processi transversi van L.5 en het sacrum.

BESCHOUWING

De 5 ziektegeschiedenissen illustreren het wisselende klinische beeld van spondylolyse, al of niet met spondylolisthese, en de verschillende behandelingsvormen die kunnen worden toegepast.

Bij patiënt A leidt een toevalsbevinding van een oplettende keuringsarts ertoe dat hij voor dienstplicht wordt afgekeurd als gevolg van een aandoening die bij ongeveer 6 van de volwassen bevolking van de westerse wereld voorkomt en geen klachten hoeft te geven.2 De behandeling bestaat uit voorlichten van de patiënt over de aard van de aandoening. Speciale maatregelen en adviezen zijn niet nodig. Wellicht zal het stigma ‘afgekeurd’ hem bij latere keuringen nog problemen opleveren.

Bij patient B is er sprake van het klassieke beeld van de dysplastische boog van L.5 met de afgeronde bovenrand van S.1, aanleiding gevend tot afglijding van L.5 op S.1 en klachten veroorzakend. De posterolaterale spondylodese in situ is hiervoor een door de tijd gelouterde ingreep, hoewel er ook stemmen opgaan in de richting van een repositie met spondylodese.3 Hoewel deze ingreep röntgenologisch en biomechanisch vermoedelijk een beter resultaat oplevert, moet men wel bedenken dat het hierbij gaat om grote ingrepen, vaak in 2 tempi, waarbij het risico van neurologische complicaties niet denkbeeldig is.

Het anatomische herstel is bij patiënt C het best. Vooral bij een (nog) niet gedisloqueerde spondylolyse op een hoger niveau dan L.5-S.1 geeft de operatie volgens Buck goede resultaten.

De behandeling die gekozen is voor patiënt D is weinig bekend. Chemonucleolyse als alternatief voor discectomie bij hernia nuclei pulposi is meer ingeburgerd. Bij deze patiënt bleken met name ischialgiforme klachten op de voorgrond te staan en bleek bij caudografisch onderzoek de naar achter uitpuilende discus intervertebralis de oorzaak van de klachten. De gedachte achter het uitvoeren van een chemonucleolyse is dat het de moeite loont om in plaats van spondylodese uit te voeren een bewegingssegment te handhaven. De tijd zal leren of hierdoor toch een grotere instabiliteit zal ontstaan die klachten kan veroorzaken.

Bij patiënt E zien wij de typische symptomen van neurogene claudicatio ontstaan ten gevolge van een spondylolisthese. Door verwijdering van het losse achterste element van de wervelboog en het eventueel aanwezige pseudartroseweefsel wordt voldoende decompressie bereikt.4 Of vervolgens al of niet posterolaterale spondylodese moet worden uitgevoerd staat ter discussie. Op theoretische gronden zou door de ingreep de stabiliteit van de wervelkolom verminderen, zodat spondylodese geïndiceerd zou zijn, doch bij een verouderde en spondylotische rug zou de kans hierop niet groot zijn.5

Dames en Heren, spondylolysis is een aandoening, die bij pasgeborenen uiterst zelden voorkomt, doch bij 6 van de volwassenen wordt gevonden.5 In de meeste gevallen zijn er geen klachten. De consequenties van het vinden van spondylolyse, eigenlijk een vermoeidheidsbreuk van een soms dysplastische wervelboog, zijn verzekeringstechnisch van aard.

Toch zijn er bij hardnekkige klachten indicaties tot behandeling, waarbij per individuele patiënt bekeken dient te worden welke van de behandelingsmogelijkheden het meest geschikt is. In beginsel is de behandeling niet anders dan die voor rugklachten op basis van bijvoorbeeld een discusdegeneratie, te weten een conservatief beleid, bestaande uit voorlichting, instructie en zo nodig training. Als bij een jonge atleet met korte tijd bestaande rugklachten spondylolyse wordt gevonden, kan behandeling van deze ‘stress-fractuur’ van de wervelboog door middel van immobilisatie in een corset goede resultaten geven.6 Over het algemeen is operatieve behandeling van spondylolyse zelden geïndiceerd.

Met deze klinische les hebben wij enkele van de operatieve behandelingsmogelijkheden getoond, en met name de niet zo bekende ingrepen als de operatie volgens Buck en de chemonucleolyse eens naar voor willen brengen.

Literatuur

  1. Buck JE. Direct repair of the defect in spondylolisthesis.J Bone Joint Surg (Br) 1970; 52: 432-7.

  2. Wiltse LL, Nachemson. A. Spondylolisthesis. Clin Orthop1976; 117: 40.

  3. Sijbrandij S. Reduction and stabilisation of severespondylolisthesis. J Bone Joint Surg (Br) 1983; 65: 40-2.

  4. Gill GG, Manning JG, White HL. Surgical treatment ofspondylolisthesis without spine fusion; excision of loose lamina withdecompression of nerve roots. J Bone Joint Surg (Am) 1955; 37:493-520.

  5. Osterman K, Lindholm TS, Laurent LE. Late results ofremoval of the loose posterior element (Gill's operation) in thetreatment of lytic lumbar spondylolisthesis. Clin Orthop 1976; 117:121-8.

  6. Hensinger RN. Spondylolysis and spondylolisthesis inchildren and adolescents. J Bone Joint Surg (Am) 1989; 71:1098-107.