Specialist en assistent-geneeskundige; tuchtrechtelijke verdeling van verantwoordelijkheden

Perspectief
J.J. van der Helm
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2001;145:1416-9
Abstract
Download PDF

Samenvatting

In de dagelijkse praktijk in ziekenhuisinstellingen speelt in belangrijke mate een verantwoordelijkheidsverdeling tussen specialisten en assistent-geneeskundigen. Die verantwoordelijkheidsverdeling vindt haar weerslag in de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de supervisor en de assistent-geneeskundige. Probleem daarbij is wel dat het tuchtrecht uitgaat van individuele aansprakelijkheid. Indien een patiënt ervoor kiest uitsluitend de assistent-geneeskundige aan te spreken is het afhankelijk van de omstandigheden of de assistent-geneeskundige zich op een tekortschietende begeleiding kan beroepen. De supervisor is verplicht voor de noodzakelijke begeleiding zorg te dragen dan wel de opdracht zelf uit te (laten) voeren wanneer de assistent-geneeskundige aangeeft dat een bepaalde opdracht de eigen bekwaamheid te boven gaat. Meer en meer speelt in de jurisprudentie de waarde van protocollen een rol.

De positie van de assistent-geneeskundige (basisarts) is hybride. Enerzijds is hij of zij als arts zelfstandig bevoegd de aan een arts voorbehouden handelingen te verrichten en wordt hij geacht de daarvoor benodigde kennis te bezitten,1 2 anderzijds staat hij onder supervisie van één of meer specialisten en verbindt art. 36, lid 14 Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) nadrukkelijk de bekwaamheidseis aan het recht om voorbehouden handelingen te verrichten. Die eis lijkt in het bijzonder voor assistent-geneeskundigen van belang.3 De basisarts die als arts staat ingeschreven, is zelfstandig onderworpen aan het tuchtrecht. Gelet op de bijzondere positie die hij inneemt, lijkt het evenwel voor de hand te liggen bij de beoordeling van zijn handelen met die positie rekening te houden.

juridisch kader

De Wet BIG voorziet enerzijds in het bestaan van assistent-geneeskundigen door naast het begrip ‘arts’ het begrip ‘medisch specialist’ in de wet te verankeren, anderzijds door bij de toekenning van de bevoegdheid voorbehouden handelingen te verrichten aan die bevoegdheid de voorwaarde te verbinden dat zij die dergelijke handelingen verrichten redelijkerwijs mogen aannemen dat zij beschikken over de daarvoor benodigde bekwaamheid. Bij de parlementaire behandeling van de Wet BIG is in dat verband nadrukkelijk opgemerkt dat de kwaliteit van basisarts op zichzelf niet betekent dat men steeds over de nodige vaardigheden beschikt tot het verrichten van voorbehouden handelingen. Waarschuwend merkt de regering op dat de basisarts zich daarom bewust dient te zijn van de grenzen van zijn of haar kennen en kunnen.3

De positie van de assistent-geneeskundige is uitgewerkt in de ‘Instructie assistent-geneeskundigen’ (http://www.artsennet.nl/default.asp?Node_ID=133), die op initiatief van de Landelijke Vereniging voor Artsen in Dienstverband tot stand is gekomen in overleg met de NVZ Vereniging van Ziekenhuizen, de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (LVAG), de Orde van Medisch Specialisten, de KNMG en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Uitgangspunt van die instructie - die niet meer is dan een vorm van zelfregulering - is, in overeenstemming met het systeem van de Wet BIG, blijkens art. 4.1, dat de assistent-geneeskundige is gerechtigd alle medische handelingen te verrichten die noodzakelijk zijn in het kader van de zorgverlening, voorzover hij of zij redelijkerwijs mag aannemen over de daartoe benodigde bekwaamheid te beschikken. Hiertegenover staat dat de supervisor de assistent-geneeskundige volgens art. 2.4 slechts die opdrachten mag geven waarvan hij of zij redelijkerwijs mag aannemen dat deze beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van die opdracht, terwijl de assistent-geneeskundige volgens art. 2.5 alleen die opdrachten aanvaardt indien hij ook op zijn of haar beurt weer redelijkerwijs mag aannemen dat hij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van die opdracht. Sluitstuk van die regeling is dat de supervisor verplicht is voor de noodzakelijke begeleiding zorg te dragen dan wel de opdracht zelf uit te (laten) voeren wanneer de assistent-geneeskundige aangeeft dat een bepaalde opdracht de eigen bekwaamheid te boven gaat.

Deze regeling laat evenwel de vraag open wanneer redelijkerwijs mag worden aangenomen dat de assistent-geneeskundige beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het uitvoeren van een bepaalde handeling. Het laat zich eenvoudig denken dat hierover - met name buiten de reguliere werktijden - ook tussen de supervisor en de assistent-geneeskundige verschil van inzicht kan bestaan. De tuchtrechtspraak biedt hierover slechts in individuele gevallen uitsluitsel. Wel verheldert deze in het algemeen de verantwoordelijkheidsverdeling tussen de supervisor en de assistent-geneeskundige.

eisen gesteld aan een opleider

Uit de tuchtrechtspraak blijkt dat vergaande eisen aan de opleider worden gesteld. Nauwe samenwerking tussen de supervisor en de assistent-geneeskundige wordt door het Centraal Tuchtcollege wenselijk geacht. Daarbij is het volgens het Centraal Tuchtcollege in een opleidingssituatie van groot belang dat de opleider vaak samen met de assistent-geneeskundige een patiënt zelf ziet en niet volstaat met telefonisch overleg, omdat bij dit laatste de door de assistent-geneeskundige gegeven informatie onvoldoende kan worden geverifieerd.4 Het Centraal Tuchtcollege heeft het verweer dat een onderzoek door de supervisor, naast dat van de assistent-geneeskundige, ongewenst en belastend is, verworpen, omdat in een opleidingssituatie zeer wel duidelijk zou zijn te maken waarom een dergelijk extra onderzoek plaatsvindt.5 Daarnaast dient de begeleiding van een assistent-geneeskundige-niet-in-opleiding dusdanig te zijn dat er sprake is van overdracht van kennis en ervaring alsook van bewaking van de kwaliteit van de geneeskundige zorg.6 Het komt mij voor dat dit bij een assistent-geneeskundige-in-opleiding niet anders is.

Het Centraal Tuchtcollege heeft voorts aangegeven dat in een opleidingssituatie op ondubbelzinnige wijze behoort te blijken dat de opleider de aanpak van de door hem op te leiden assistent-geneeskundige verantwoord acht en voor zijn rekening neemt.7 Dat brengt met zich dat over bijvoorbeeld het voorschrijven van medicatie tussen de opleider en de assistent-geneeskundige overleg hoort plaats te vinden.8 De opleider heeft voorts de plicht erop toe te zien dat de behandelingsovereenkomst door zijn assistent-geneeskundigen op de juiste wijze wordt uitgevoerd.9 10

Uit genoemde jurisprudentie blijkt dat de verantwoordelijkheid voor het handelen van de assistent-geneeskundige in vergaande mate bij de supervisor ligt en dat ook het handelen van de supervisor als opleider nadrukkelijk tuchtrechtelijk wordt getoetst. Dat laat onverlet dat de supervisor bepaalde taken aan de assistent-geneeskundige mag overlaten en dat de assistent-geneeskundige daarvoor een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid heeft. De mate waarin de supervisor taken mag overlaten, is afhankelijk van de ervaring van de assistent-geneeskundige en de ervaring die de supervisor met die assistent-geneeskundige heeft. Wanneer het gaat om een iemand met weinig ervaring die aan de supervisor te kennen heeft gegeven twijfels te hebben over de beoordeling van een patiënt, dient de supervisor zelf de verantwoordelijkheid te nemen en de taken uit te voeren.11 Wanneer er nauwelijks enige persoonlijke ervaring met een assistent-geneeskundige is, past bovendien een nauwgezette begeleiding om te zien of deze inderdaad de kennis en de kunde bezit die verwacht worden.6

Ik merk terzijde op dat zich ook een situatie kan voordoen waarin een assistent-geneeskundige te kort is geschoten in zijn individuele handelen, terwijl het eigenlijk de ‘algemene (organisatorische) situatie’ in een ziekenhuis is die het hem onmogelijk heeft gemaakt zijn taak goed te vervullen. Een beroep op een dergelijke situatie kan slagen, maar dit geldt evenzeer voor de assistent-geneeskundige als voor de specialist die geen of weinig invloed op het beleid van het ziekenhuis of de maatschap waarvoor hij werkt, kan uitoefenen.12 13 Denk bijvoorbeeld aan een lid van een maatschap dat wegens de korte periode die verstreken was sinds het begin van haar werkzaamheden een minder zwaar verwijt kan treffen,14 en een - blijkbaar - disfunctionerende maatschap gynaecologie waarbij het handelen van 4 leden afzonderlijk wordt getoetst.15

Bij het voorgaande moet men nadrukkelijk in het oog houden dat de tuchtrechter slechts kan oordelen over degene tegen wie de klacht is gericht. Dat brengt mee dat in een situatie waarin de klacht zich richt tegen de assistent-geneeskundige, maar niet (ook) tegen de opleider of de verantwoordelijk supervisor, de tuchtrechter moeilijk zal kunnen oordelen dat de assistent-geneeskundige vrijuit gaat omdat de verantwoordelijkheid bij de opleider ligt. Die laatste is immers geen partij in het geding en kan zich tegen dat oordeel ook niet verzetten of verdedigen. Slechts het handelen van de aangeklaagde arts is aan de orde.

waarde van protocollen

Meer en meer speelt in de jurisprudentie de waarde van protocollen een rol. Daarbij is niet alleen de vraag aan de orde of in overeenstemming met het protocol is gehandeld (afwijking is immers toegestaan voorzover dit goed is gemotiveerd en in overeenstemming is met de eisen van goed hulpverlenerschap), maar ook de vraag of er voldoende aandacht aan protocollen is besteed en of er protocollen voorhanden zijn in situaties waarin dat wenselijk kan worden geacht.16-18 Met name deze laatste vraag is van belang voor de verdeling van tuchtrechtelijke verantwoordelijkheden tussen specialisten en assistent-geneeskundigen, nu de eerste vraag in beginsel voor alle artsen geldt. Het is evenwel in de regel niet de verantwoordelijkheid van de assistent-geneeskundige om protocollen op te stellen, terwijl deze hem of haar - zeker indien zich situaties voordoen die onzekerheid voor de assistent-geneeskundige oproepen - veelal wel een belangrijke handreiking kunnen bieden. Het ontbreken daarvan kan de verantwoordelijk specialist onder omstandigheden worden aangerekend. Een voorbeeld daarvan is te vinden in de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege van 10 april 1997,19 waarin wordt overwogen: ‘Bij de behandeling van brittle diabetes behoort, zeker in een opleidingskliniek, een protocol in het medisch dossier aanwezig te zijn. Bij een patiënte als Y. met zoveel ernstige en snelle ontregelingen was een standaard protocol niet voldoende en had een op de patiënte toegesneden beleidsplan in het dossier aanwezig moeten zijn. Hierin zou moeten zijn vastgelegd dat zij frequent door een arts gecontroleerd zou moeten worden en veelvuldig overleg met de achterwacht noodzakelijk was. Het behoort tot de verantwoordelijkheid van de behandelend specialist wiens aandachtsgebied het betreft er zorg voor te dragen dat bij de vele overdrachtsmomenten, die met name in een opleidingsziekenhuis plaatsvinden, het voor de assistenten duidelijk is wat zij moeten doen.’

In deze uitspraak wordt nadrukkelijk de koppeling met een opleidingsziekenhuis en de vele overdrachtsmomenten die daar zijn, gelegd. Ik meen dat een vergelijkbare norm kan gelden voor niet-opleidingsklinieken waar assistent-geneeskundigen werkzaam zijn en waar evenzeer veel overdrachtsmomenten kunnen zijn. Naast dergelijke op de patiënt toegesneden protocollen kunnen algemene protocollen wenselijk zijn die de bevoegdheden en verantwoordelijkheden van assistent-geneeskundigen regelen.20 Het spreekt vanzelf dat de eerder genoemde Instructie Assistent-geneeskundigen daarbij een belangrijke rol kan spelen. Illustratief is in dit verband de uitspraak van het Centraal Medisch Tuchtcollege, waarin de arts-directeur werd verweten dat er niet werd zorggedragen voor een goede gestructureerde bewaking van de werkzaamheden van de assistent-geneeskundige op de afdeling EHBO.7 14 Overigens verdient opmerking dat, wanneer een protocol wordt opgesteld dat richtlijnen geeft voor de assistent-geneeskundige over het moment waarop en de situatie waarin hij of zij de achterwacht moet waarschuwen, dit protocol als zodanig wel helder moet zijn. Een protocol dat slechts voorziet in een mondelinge aanmoediging voor de assistent-geneeskundige om bij enige twijfel zijn achterwacht te bellen ontmoette bij het tuchtcollege ‘bedenkingen’.21

conclusie

De assistent-geneeskundige is zelfstandig bevoegd om die voorbehouden handelingen te verrichten waartoe hij of zij voldoende bekwaam is. Ook kan hij als arts zelfstandig tuchtrechtelijk op zijn handelen worden aangesproken. Dat laat evenwel onverlet dat de supervisor tuchtrechtelijk in veel gevallen aansprakelijk zou kunnen zijn indien er complicaties ontstaan. De supervisor is ervoor verantwoordelijk dat hij de assistent-geneeskundige voldoende begeleidt en met hem de behandeling bespreekt en documenteert. Protocollen kunnen daarbij nuttig zijn en soms zijn die zelfs onmisbaar. Het ligt daarom voor de hand dat bij de beoordeling van het handelen van een assistent-geneeskundige die wordt aangesproken rekening wordt gehouden met de mate van begeleiding en de mate van verantwoordelijkheid die de assistent-geneeskundige heeft gekregen. Indien een patiënt ervoor kiest uitsluitend de assistent-geneeskundige aan te spreken is het afhankelijk van de omstandigheden of deze zich op een tekortschietende begeleiding kan beroepen.

Literatuur
  1. Besluit opleidingseisen arts; Besluit van 19 juli 1997.Staatsblad 379.

  2. Richtlijn ter vergemakkelijking van het vrije verkeer vanartsen en de onderlinge erkenning van hun diploma's, certificaten enandere titels. 93/16/EEG. L 165. Brussel: Raad van Ministers; 1993.

  3. Nota naar aanleiding van eindverslag. Kamerstukken II1991-1992, 19 522, nr 20. Den Haag: Sdu; 1992. p. 24.

  4. Centraal Medisch Tuchtcollege 7 september 1995.Staatscourant 1996(27).

  5. Centraal Medisch Tuchtcollege 18 april 1996. TijdschrGezondheidsrecht 1996/75.

  6. Centraal Medisch Tuchtcollege 7 mei 1992. Staatscourant1992(230).

  7. Centraal Medisch Tuchtcollege 5 maart 1998. TijdschrGezondheidsrecht 1998/52.

  8. Centraal Medisch Tuchtcollege 27 april 1999. TijdschrGezondheidsrecht 1999/53.

  9. Centraal Medisch Tuchtcollege 10 februari 1998.Staatscourant 1998 (67).

  10. Centraal Medisch Tuchtcollege 11 april 1991.Staatscourant 1992 (167).

  11. Centraal Medisch Tuchtcollege 15 juni 1995. TijdschrGezondheidsrecht 1997/24.

  12. Medisch Tuchtcollege Groningen 25 november 1987. TijdschrGezondheidsrecht 1990/13.

  13. Medisch Tuchtcollege Eindhoven 29 april 1991. TijdschrGezondheidsrecht 1992/24.

  14. Medisch Tuchtcollege Eindhoven 2 juni 1997. Staatscourant1997 (200).

  15. Medisch Tuchtcollege Amsterdam 23 oktober 1995.Staatscourant 1996(22).

  16. Wijmen FCB van. Richtlijnen voor verantwoorde zorg.Preadvies voor de Vereniging voor Gezondheidsrecht 2000. Utrecht: Verenigingvoor Gezondheidsrecht; 2000.

  17. Buijsen MAJM. Richtsnoeren voor artsen: hun toepassing inde rechtspraak. Tijdschr Gezondheidsrecht 2000/19-33.

  18. Hoge Raad 2 maart 2001. Tijdschr Gezondheidsrecht2001/16.

  19. Centraal Medisch Tuchtcollege 10 april 1997. TijdschrGezondheidsrecht 1998/1.

  20. Medisch Tuchtcollege Zwolle 3 november 1990. TijdschrGezondheidsrecht 1991/36.

  21. Medisch Tuchtcollege Den Haag 8 januari 1992. TijdschrGezondheidsrecht 1992/33.

Auteursinformatie

Pels Rijcken & Droogleever Fortuijn, Advocaten & Notarissen, sectie Gezondheidsrecht, Postbus 11.756, 2502 AT 's-Gravenhage.

Contact Mr.drs.J.J.van der Helm, advocaat (jj.vanderhelm@prdf.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties