Screen contactkinderen bij een vermoeden van kindermishandeling

In deze reactie wordt gereageerd op het commentaar van Gerard Pals op het artikel 'Screen contactkinderen bij een vermoeden van kindermishandeling'. Hoewel het belang van zorgvuldigheid bij een verdenking terecht wordt onderschreven, signaleren wij onjuiste aannames en interpretaties, mede gebaseerd op studies die niet voldoen aan gangbare wetenschappelijke standaarden. 

Pals verwijst hierbij naar de publicatie van Van Gemert 1. Op dit artikel is echter inhoudelijk onderbouwde kritiek geleverd vanwege fundamentele methodologische en statistische tekortkomingen 2 . Hieronder weerleggen wij de stellingen van Pals op basis van wetenschappelijke publicaties en algemeen geaccepteerde pathofysiologische kennis. 

Wij erkennen dat cirkelredeneringen een bekende methodologische valkuil vormen binnen onderzoek naar kindermishandeling. Echter de stelling dat een vermoeden van kindermishandeling bij (asymptomatische) ribfracturen en metafysaire hoekfracturen enkel het resultaat zou zijn van cirkelredeneringen kan niet worden gesteld. Ribfracturen en metafysaire hoekfracturen vereisen specifieke en substantiële krachtsinwerkingen en ontstaan niet bij normale verzorgingshandelingen of door eigen toedoen van jonge, premobiele kinderen 3. Een groot aantal studies, waaronder onderzoeken met vooraf gedefinieerde controlegroepen en analyses van zaken met bekennende plegers, toont consistent aan dat ribfracturen en metafysaire hoekfracturen significant vaker voorkomen bij mishandelde dan bij niet-mishandelde kinderen 4 5 6 7. Deze bevinding is niet gebaseerd op cirkelredeneringen, maar op herhaalde onderzoeksresultaten. 

De bewering van Pals dat kindermishandeling geen medische diagnose is vanwege de ICD-classificatie, merken wij aan als een categorieverwarring: ICD-codes weerspiegelen classificatiesystematiek, maar bepalen de medische relevantie van een klinisch syndroom niet. In de pediatrische praktijk van de casus hebben we een klinisch-forensische werkdiagnose vastgesteld, gebaseerd op integratie van anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullende diagnostiek. 

De aanname dat fracturen zonder overliggende hematomen sterk bewijs vormen voor onderliggende botfragiliteit wordt niet ondersteund door de literatuur. Hematomen zijn bij fracturen frequent afwezig, met name bij rib- en extremiteitsfracturen, zoals gerapporteerd door Peters 8. Bij jonge kinderen met onverklaarde fracturen dient differentiaal diagnostisch rekening te worden gehouden met zeldzame aandoeningen met verhoogde botfragiliteit, zoals osteogenesis imperfecta (OI), rachitis of metabole botziekte van prematuriteit. Ernstige OI-genotypen presenteren zich doorgaans intra-uterien of perinataal met duidelijke klinische kenmerken. Bij mildere varianten is voor het ontstaan van een fractuur eveneens een relevante krachtsinwerking vereist. Ribfracturen en klassieke metafysaire laesies zijn geen typische presentatie bij milde OI-varianten. Onderliggende botaandoeningen zijn in de meeste gevallen te identificeren via gerichte (familie)anamnese, lichamelijk onderzoek, laboratoriumonderzoek en radiologische evaluatie 9 10 11. Bij de tweeling uit de beschreven casus ontbreken intra-uteriene laesies en klinische kenmerken waarmee er geen aanwijzingen zijn voor ernstige OI-genotypen. Behalve de breuken, die niet passen bij milde OI-varianten, zijn bij hen ook geen afwijkingen bij (familie)anamnese, laboratoriumonderzoek of radiologische evaluatie. Er ontbreekt een relevante krachtsinwerking in de anamnese. 

Mineralisatieproblemen (metabolic bone disease of prematurity, MBDP) worden bij 16-40% van de prematuur geboren kinderen met een te laag geboortegewicht beschreven. Het betreft veel te vroeg geboren kinderen (<28 weken) en/of kinderen met een zeer laag geboortegewicht (<1500 g)12, hetgeen niet van toepassing op deze tweeling. Verstoorde botmineralisatie door vitamine D deficiëntie (rachitis) kent karakteristieke radiologische afwijkingen die duidelijk te onderscheiden zijn van traumatische fracturen. In de beschreven tweelingcasus zijn deze radiologische afwijkingen afwezig. De door het LECK gehanteerde benadering en conclusie resulteert in een uitspraak over de waarschijnlijkheid van de medische bevindingen onder het beschouwde hypothesepaar. Bij de beschreven premobiele zuigelingen, met multipele letsels van verschillende ouderdom en zonder aanwijzingen voor onderliggende botfragiliteit na zorgvuldige diagnostiek, is de combinatie van bevindingen waarschijnlijker 13 onder de hypothese toegebrachte krachtsinwerking dan onder de hypothese accidentele krachtsinwerking. Dit is een fundamenteel ander statistisch concept dan beschreven door Pals. Hierbij willen we benadrukken dat de door Pals getrokken conclusie over de posterior kans op broze botten bij een baby met onverklaarde botbreuken niet volgt uit het juist gebruiken van gegevens uit breed gedragen wetenschappelijke literatuur.